吳中義，王宜庭，鄒圣強(qiáng)，畢岑，時(shí)佳琪，高君艷

（1.江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；3.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

手術(shù)間巡回護(hù)士與麻醉恢復(fù)室(Post Anesthesia Care Unit，PACU)護(hù)士之間的術(shù)后交接就是一種護(hù)理過(guò)渡[1]。 而在既往研究中，PACU 的護(hù)理交接效果不佳[2]，原因可能是其作為手術(shù)室各手術(shù)間、手術(shù)室與普通病房的流動(dòng)中心[3]，具有工作量大、患者周轉(zhuǎn)快、技術(shù)操作密集的特點(diǎn)； 且隨著全球手術(shù)臺(tái)次的持續(xù)增長(zhǎng)，進(jìn)一步增加了圍手術(shù)期患者管理的難度。 研究表明[4]，警示牌的使用能減少交接時(shí)間浪費(fèi)、降低患者管理難度。 但隨著PACU 的規(guī)模擴(kuò)大，患者病情復(fù)雜程度的增加，常規(guī)警示牌內(nèi)容單一、警示效果不強(qiáng)的弊端愈發(fā)明顯。因此，為了確?；颊甙踩?，加速PACU 周轉(zhuǎn)效率[3]，本研究基于循證、專家函詢的方法設(shè)計(jì)了PACU 多功能床頭警示牌，并將其應(yīng)用于我院PACU，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 PACU 多功能床頭警示牌的設(shè)計(jì)

1.1 成立設(shè)計(jì)小組 本研究由9 名專家組成多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，其中護(hù)理部副主任1 名，負(fù)責(zé)本次項(xiàng)目的協(xié)調(diào)及統(tǒng)籌規(guī)劃；麻醉科主任1 名，麻醉科副主任1 名，麻醉科及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)2 名， 負(fù)責(zé)本次項(xiàng)目的項(xiàng)目開(kāi)展、質(zhì)量把控、科室協(xié)調(diào)、證據(jù)解讀及函詢問(wèn)卷審核；循證護(hù)理學(xué)專家1 名， 負(fù)責(zé)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)質(zhì)量把控及循證方法學(xué)指導(dǎo)；循證骨干1 名，護(hù)理在讀研究生2 名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩查、證據(jù)提取、審查指標(biāo)、數(shù)據(jù)收集及分析等。

1.2 警示牌設(shè)計(jì)

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 由2 名護(hù)理在讀研究生基于“6S”金字塔模型， 自上而下檢索Up To Date、BMJ Best Practice、JBI （The Joanna Briggs Institute）、Cochrane Library、 英國(guó)國(guó)家健康與臨床卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、醫(yī)脈通、CINAHL、美國(guó)圍麻醉期護(hù)士協(xié)會(huì) （American Society of Perianesthesia Nurses，ASPAN）、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)網(wǎng)站（American Society of Anesthesiologists，ASA）、Pub Med、EMBASE 數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方醫(yī)學(xué)。 中文檢索詞包括:“PACU/麻醉后監(jiān)測(cè)治療室/麻醉后恢復(fù)室/術(shù)后/術(shù)后護(hù)理”“交接班/交接/護(hù)理交接”。 英文檢索詞包括:“postoperative period/postoperative care/postoperative procedure/anesthesia recovery period/post -surgical Nursing/recovery room nursing/postoperative”“patient hand off/patient hand over/patient sing out/patient sign over/nursing hand off/nursing hand over/clinical hand off/clinical hand over”。 檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021 年7月20 日。 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為全麻術(shù)后患者；涉及術(shù)后交接的研究；研究類型為臨床決策、臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)信息不完整；評(píng)價(jià)后質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

本研究初步檢索得到174 篇文獻(xiàn)， 用軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)27 篇，閱讀標(biāo)題摘要排除96 篇，閱讀全文排除45 篇，依據(jù)與主題的密切程度和文獻(xiàn)的等級(jí)最終納入6 篇文獻(xiàn)[2，5-9]。本研究所納入的文獻(xiàn)依據(jù)循證的方法分別采取相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、 專家共識(shí)分別采用澳大利亞JBl 循證中心推薦的最新的AGREEⅡ[10]、AMSTARⅡ[11]、JBI 專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)。 所納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

1.2.2 形成警示牌初稿 所有組員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)，借鑒本研究團(tuán)隊(duì)前期研究的不足[13]，開(kāi)展小組討論后，確定警示牌的初稿。 內(nèi)容包括牙齒松動(dòng)、困難氣道、打鼾等15 個(gè)警示項(xiàng)目，根據(jù)警示內(nèi)容劃分為注意事項(xiàng)、特殊疾病、基礎(chǔ)疾病三個(gè)維度。

1.2.3 專家函詢 邀請(qǐng)來(lái)自南京、蘇州、南通、泰州、鎮(zhèn)江等地三級(jí)甲等醫(yī)院共9 名專家， 采用郵件的形式對(duì)警示牌初稿進(jìn)行2 輪函詢。 9 名專家中，博士1名、碩士4 名、本科4 名；高級(jí)職稱5 名，中級(jí)職稱4名；麻醉醫(yī)學(xué)專家2 名，麻醉護(hù)理學(xué)專家7 名；工作年限＞30 年2 名、10～30 年7 名。 第1 輪發(fā)放12 份調(diào)查表，回收9 份；第2 輪發(fā)放9 份調(diào)查表，回收9份。 2 輪各有8 名（88.9%）和2 名（22.2%）專家提出意見(jiàn)，專家判斷系數(shù)為0.97，專家熟悉系數(shù)為0.81，專家權(quán)威系數(shù)為0.89。2 輪函詢后，專家意見(jiàn)匯總?cè)缦?（1）建議將蘇醒室常見(jiàn)醫(yī)囑加入警示牌；（2）建議提高警示牌的辨識(shí)度；（3）建議改進(jìn)警示牌的應(yīng)用方式；（4）警示牌臨床應(yīng)用前建議開(kāi)展預(yù)試驗(yàn)。 結(jié)合專家意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)小組討論后，對(duì)警示牌的內(nèi)容改進(jìn)，增加醫(yī)囑提示維度，包含測(cè)血?dú)?、輸血、病理、擬送ICU 4 個(gè)警示項(xiàng)目；并對(duì)警示牌的使用方式、辨識(shí)度進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.4 警示牌排版設(shè)計(jì) 借鑒ICU、 普通住院病房患者信息展示床頭牌的設(shè)計(jì)思想， 通過(guò)對(duì)警示內(nèi)容編排，改進(jìn)警示牌使用方式。PACU 多功能床頭警示牌的主體為長(zhǎng)29.7 cm、寬21 cm 的基體板，依據(jù)警示內(nèi)容從上到下劃分為責(zé)任護(hù)士區(qū)、注意事項(xiàng)區(qū)、特殊疾病區(qū)、基礎(chǔ)疾病區(qū)和醫(yī)囑提示區(qū)，共19 個(gè)警示項(xiàng)目。 例如，注意事項(xiàng)區(qū)，包含7 個(gè)被等分的長(zhǎng)方形凹槽和凹槽內(nèi)可滑動(dòng)的蓋板， 可警示患者存在牙齒松動(dòng)、困難氣道、打鼾、肌力差、過(guò)敏、青光眼、傳染性疾病陽(yáng)性等PACU 常見(jiàn)注意事項(xiàng)。

1.2.5 警示牌顏色設(shè)計(jì) 根據(jù)既往警示牌因顏色設(shè)計(jì)不合理導(dǎo)致護(hù)士出現(xiàn)警示疲勞問(wèn)題， 對(duì)PACU 多功能床頭警示牌的顏色進(jìn)行改進(jìn)。 研究團(tuán)隊(duì)為提高警示效果和降低警示疲勞， 以綠色為基體板的主色調(diào)，凹槽內(nèi)為白底紅字和白底藍(lán)字，對(duì)比度強(qiáng)，信息辨識(shí)度高。

1.2.6 警示牌制作 由專業(yè)廣告牌公司制作PACU多功能床頭警示牌。 選用透光率高、展色效果好、質(zhì)地堅(jiān)硬的亞克力硬質(zhì)塑料作為基體板， 規(guī)格為21 cm×29.7 cm×0.2 cm。 警示牌的具體內(nèi)容見(jiàn)圖1。

圖1 PACU 多功能床頭警示牌

2 PACU 多功能床頭警示牌的應(yīng)用

2.1 一般資料 選取在鎮(zhèn)江市某三級(jí)甲等醫(yī)院接受全麻手術(shù)患者為研究對(duì)象。 按照入院順序選取2021 年9—10 月入院治療的1 565 例患者為對(duì)照組， 選取2021 年11—12 月入院治療的1 762 例患者為觀察組。 納入標(biāo)準(zhǔn):全身麻醉未拔出氣管導(dǎo)管入PACU 的患者；ASA 分級(jí)為Ⅰ—Ⅲ級(jí)； 年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：需二次手術(shù)或死亡的患者。 2 組患者在性別、年齡、手術(shù)相關(guān)資料及疾病個(gè)人史無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。

表2 2 組患者的一般資料（n=3 327 例）

2.2 方法

2.2.1 預(yù)調(diào)查 由4 名接受過(guò)警示牌相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士作為統(tǒng)一調(diào)查員，采用便利抽樣法，對(duì)45 名符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者開(kāi)展預(yù)調(diào)查后， 針對(duì)警示牌在實(shí)際應(yīng)用期間出現(xiàn)的問(wèn)題，開(kāi)展小組討論解決。將警示牌正式投入于臨床應(yīng)用。

2.2.2 對(duì)照組 患者轉(zhuǎn)入PACU 后， 責(zé)任護(hù)士按照床旁交接制度，連接呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀并與麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士交接患者相關(guān)情況。根據(jù)交接信息，取用常規(guī)警示牌懸掛于床頭輸液架。患者特殊情況解除后，取下警示牌掛回原處。

2.2.3 觀察組 將制作好的PACU 多功能床頭警示牌安置于PACU 各個(gè)床單元的床頭。 患者轉(zhuǎn)入PACU后，責(zé)任護(hù)士按對(duì)照組方法交接患者相關(guān)情況，根據(jù)交接信息撥動(dòng)警示牌各分區(qū)蓋板顯示患者具體警示事項(xiàng)，特殊情況解除后及時(shí)將蓋板撥回初始位置?；颊咿D(zhuǎn)出PACU 后，將各分區(qū)蓋板撥回初始位置備用。

2.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）交接效果:采用中文版護(hù)理交接班評(píng)價(jià)量表（Handover Evaluation Scale，HES）[14]對(duì)護(hù)理的交接班效果進(jìn)行評(píng)價(jià)， 該量表包括信息質(zhì)量（6 個(gè)條目）、互動(dòng)和支持（4 個(gè)條目）、效率（3 個(gè)條目）3 個(gè)維度， 共13 個(gè)條目， 采用李克特7 級(jí)評(píng)分法，“非常不同意” 記1 分，“非常同意” 計(jì)7 分。 在PACU 多功能床頭警示牌的應(yīng)用前后， 分別邀請(qǐng)12名麻醉護(hù)士填寫(xiě)中文版HES，共發(fā)放24 份量表，回收24 份，回收率100%。 （2）PACU 多功能床頭警示牌相關(guān)事件發(fā)生情況： 護(hù)士在患者照護(hù)的過(guò)程中未依從PACU 床頭警示牌的19 個(gè)警示事項(xiàng)，出現(xiàn)相應(yīng)問(wèn)題。 由2 名護(hù)理研究生根據(jù)麻醉護(hù)理記錄觀察單進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)、收集。

2.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL 錄入與核查數(shù)據(jù)，SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述分析、獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組麻醉護(hù)士交接效果比較 觀察組麻醉護(hù)士中文版HBS 量表的信息質(zhì)量維度得分、效率維度得分和總得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 2 組麻醉護(hù)士交接效果比較（±s，分）

表3 2 組麻醉護(hù)士交接效果比較（±s，分）

項(xiàng)目我能收到最新的信息我能充分獲得有關(guān)患者的信息我能將所獲得的信息整理清楚同事提供給我的信息很容易交接重要信息我總是可以收到我能將注意力集中在所獲得的信息上交班時(shí)當(dāng)我有困難我可以與其他同事商量在交班過(guò)程中我有機(jī)會(huì)討論有關(guān)工作量的問(wèn)題我有機(jī)會(huì)討論我交班時(shí)遇到的困難的臨床問(wèn)題我有機(jī)會(huì)請(qǐng)教我不理解的問(wèn)題我發(fā)現(xiàn)交班不會(huì)花費(fèi)太多時(shí)間我在交班時(shí)收到的都是與患者相關(guān)的護(hù)理信息我能夠及時(shí)獲得患者的信息信息質(zhì)量維度互動(dòng)與支持維度效率維度總分觀察組（n=12）6.17±0.58 6.25±0.62 6.25±0.45 6.08±0.67 6.33±0.49 6.17±0.58 5.92±0.79 5.67±0.49 5.92±0.51 6.33±0.89 5.75±0.62 6.42±0.67 6.25±0.45 37.25±0.87 23.83±1.34 18.42±1.08 79.50±2.02對(duì)照組（n=12）5.92±0.67 6.17±0.72 5.67±0.78 5.33±0.78 6.17±0.58 5.42±0.67 6.08±0.79 5.58±0.51 5.75±0.75 6.08±0.90 5.25±0.75 6.33±0.49 5.67±0.49 34.67±2.02 23.50±1.78 17.25±0.62 75.42±2.61 t 0.980 0.304 2.244 2.532 0.761 2.941 0.515 0.405 0.632 0.685 1.773 0.348 3.023 4.080 0.518 3.235 4.284 P 0.338 0.764 0.035 0.019 0.455 0.008 0.612 0.689 0.534 0.501 0.090 0.731 0.006 0.001 0.610 0.005＜0.001

3.2 2 組患者PACU 多功能床頭警示牌的相關(guān)事件發(fā)生情況 19 個(gè)警示項(xiàng)目中有5 個(gè)項(xiàng)目出現(xiàn)警示牌相關(guān)事件。 觀察組測(cè)血?dú)忭?xiàng)目的相關(guān)事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），其余4 項(xiàng)相關(guān)事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 2 組患者PACU 多功能床頭警示牌相關(guān)事件發(fā)生情況

4 討論

4.1 PACU 多功能床頭警示牌的設(shè)計(jì)具有科學(xué)性和實(shí)用性 隨著我國(guó)各級(jí)醫(yī)院全麻手術(shù)量的攀升，PACU 已成為手術(shù)室最忙碌的場(chǎng)所之一， 轉(zhuǎn)運(yùn)交接緊湊，手術(shù)種類繁多；加上高血壓、血脂異常、糖尿病和心血管疾病等基礎(chǔ)疾病比重日益增大， 增加患者圍術(shù)期相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生率， 給PACU 護(hù)理工作者帶來(lái)了挑戰(zhàn)[15]。 本研究通過(guò)循證的角度，分析全麻患者在入PACU 交接及蘇醒過(guò)程中的注意事項(xiàng)， 使得護(hù)士能夠在較為繁忙的工作中快速精準(zhǔn)定位， 及時(shí)干預(yù)。如當(dāng)患者存在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或肢體偏癱，應(yīng)避免患肢的血壓測(cè)量、靜脈治療，注意肢體保護(hù)；對(duì)于患者需術(shù)中快速病理診斷， 在病理報(bào)告未出前避免拔出患者氣管導(dǎo)管，以防2 次插管；針對(duì)乙肝、艾滋病、梅毒等傳染性疾病陽(yáng)性的患者進(jìn)行提示， 利于做好隔離護(hù)理，避免職業(yè)暴露；這些警示內(nèi)容均有效避免不良事件的發(fā)生，這與王麗梅等[16]設(shè)計(jì)理念基本相同，具有一定的科學(xué)性。 此外本研究針對(duì)既往警示牌使用中出現(xiàn)的取用不便、警示不強(qiáng)的弊端，對(duì)警示牌的使用方式改進(jìn)， 護(hù)士通過(guò)調(diào)整各分區(qū)蓋板的位置顯示警示項(xiàng)目，方便性好、直觀形象，可反復(fù)使用、實(shí)用性強(qiáng)。 警示牌顏色設(shè)計(jì)是本研究的重點(diǎn)，研究[17]表明冷色與暖色或白色與暖色的組合對(duì)人的視覺(jué)舒適度和情緒有更有利的影響。紅色作為頻率最低、波長(zhǎng)最長(zhǎng)的暖色，更能影響人的注意力和對(duì)內(nèi)容的回憶，可作為警告信號(hào)使用[18]；綠色、藍(lán)色屬于冷色系，可通過(guò)降低自身亮度增加對(duì)周圍環(huán)境的吸引力[17]；白色在色彩學(xué)上屬于中性色，適用于任何色系，凸顯其他色彩。研究小組成員從心理學(xué)和色彩學(xué)領(lǐng)域出發(fā)，依據(jù)不同色系相互搭配的原則， 降低醫(yī)務(wù)人員警示疲勞，凸顯信息辨識(shí)度。

4.2 PACU 多功能床頭警示牌的應(yīng)用有利于提高交接質(zhì)量 有效交班是世界衛(wèi)生組織及其他國(guó)家級(jí)衛(wèi)生組織(澳大利亞衛(wèi)生安全和質(zhì)量委員會(huì)、美國(guó)健康護(hù)理評(píng)鑒委員會(huì))降低病人不良事件的首要措施[19]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組在信息質(zhì)量維度和效率維度方面較對(duì)照組數(shù)據(jù)之間具有顯著性差異（P＜0.05）。撥動(dòng)蓋板顯示警示信息， 表明PACU 多功能床頭警示牌從護(hù)士的工作實(shí)踐出發(fā)，責(zé)任護(hù)士無(wú)需領(lǐng)取、懸掛、放回警示牌，提高護(hù)理交接效率的同時(shí)加速術(shù)間周轉(zhuǎn)?！瓣P(guān)鍵交接信息”直達(dá)床邊，確保轉(zhuǎn)運(yùn)交接過(guò)程的信息質(zhì)量及后續(xù)責(zé)任護(hù)士持續(xù)獲得并更新病人警示信息的準(zhǔn)確性與方便性。

4.3 PACU 多功能床頭警示牌的應(yīng)用有利于減少PACU 相關(guān)事件的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，觀察組測(cè)血?dú)獾南嚓P(guān)事件發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），有效降低重復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，提高了醫(yī)囑執(zhí)行正確率， 這與PACU 多功能警示牌警示效果明顯密切相關(guān)。而研究結(jié)果在肌力差、腦梗死、高血壓、心臟病等方面的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但發(fā)生數(shù)量均有一定程度的減少，這可能與床頭警示牌使用時(shí)間短，納入樣本量不足有關(guān)。就該警示牌應(yīng)用而言，其尚處于起步階段，目前只在一家三級(jí)甲等醫(yī)院使用，建議將來(lái)可以開(kāi)展多中心研究，進(jìn)一步完善使用流程。其次，本研究?jī)H對(duì)警示牌相關(guān)事件展開(kāi)調(diào)查， 后期可針對(duì)警示牌相關(guān)事件構(gòu)建干預(yù)方案， 為麻醉科護(hù)士處理警示牌相關(guān)事件提供參考依據(jù)。