陳 靜，謝雯俊，劉 彥，嚴(yán)加安，王 莉

（1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 揚(yáng)州，225001；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 揚(yáng)州，225001）

1型糖尿?。═1DM）是一種胰島素絕對(duì)不足、需要規(guī)范使用胰島素治療的內(nèi)分泌代謝性疾病。自我監(jiān)測(cè)血糖是T1DM患者胰島素綜合治療的重要組成部分，自我血糖監(jiān)測(cè)依從性直接關(guān)系到血糖控制效果［1-2］?？焖賿呙枋狡咸烟潜O(jiān)測(cè)系統(tǒng)是一種全新的自我血糖監(jiān)測(cè)與持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，使用傳感器監(jiān)測(cè)組織間液葡萄糖氧化還原反應(yīng)產(chǎn)生的電信號(hào)，通過基礎(chǔ)數(shù)據(jù)后期處理轉(zhuǎn)化為傳感器代碼，最大特點(diǎn)在于使用工廠校準(zhǔn)原理，能規(guī)避指血校正受人為與環(huán)境因素的干預(yù)，保證監(jiān)測(cè)效果的準(zhǔn)確性與安全性［3-4］。本文從T1DM及胰島素規(guī)范治療、自我血糖監(jiān)測(cè)依從性及影響因素、掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在T1DM患者中的應(yīng)用等方面開展綜述如下。

1 T1DM及胰島素規(guī)范治療

1.1 T1DM

T1DM也稱胰島素依賴型糖尿病，是指體內(nèi)胰島β破壞、胰島素分泌絕對(duì)不足導(dǎo)致的一種終身性內(nèi)分泌代謝性疾病。過去20年來，國(guó)內(nèi)T1DM整體發(fā)病率較低，但仍呈逐年上升的趨勢(shì)（增加了近4倍），每年新增T1DM患者超過13 000例，發(fā)病率約為1.01/10萬（0.18-1.84）［5］。T1DM起病較急，臨床主要表現(xiàn)為“多飲、多食、多尿、體質(zhì)量下降”的“三多一少”癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脫水、心力衰竭、休克等［6］。

1.2 胰島素規(guī)范治療

使用外源性胰島素是T1DM治療的基本原則，強(qiáng)化胰島素治療方案是各國(guó)指南的共識(shí)［7-8］。胰島素治療包括餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素治療的“3+1”方案，即三餐前注射短效胰島素或速效胰島素類似物、睡前注射中長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物，或者是皮下持續(xù)輸注胰島素治療，即胰島素泵等。治療的目的在于平穩(wěn)控制血糖水平、預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展并且改善患者生活質(zhì)量。研究［9］表明，每日皮下多次注射胰島素、持續(xù)皮下胰島素輸注等強(qiáng)化治療措施均能有效控制T1DM患者血糖水平，減少胰島素用量，預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生。Szypowska等［10］一項(xiàng)包括16 570例T1DM患兒的研究認(rèn)為，持續(xù)胰島素泵輸注治療血糖控制度可達(dá)44.4%。但就目前醫(yī)療水平而言，更多的文獻(xiàn)研究認(rèn)為，使用胰島素治療盡管能夠改善患者血糖水平，但很難達(dá)到國(guó)際糖尿病聯(lián)盟規(guī)定的良好血糖控制標(biāo)準(zhǔn)［11-12］。同時(shí)T1DM患者尚不能完全治愈或無法自愈，且不論使用胰島素治療副作用如何（只能及時(shí)防范與應(yīng)對(duì)），必須終身規(guī)范使用胰島素治療，這對(duì)T1DM患者自我管理能力是一個(gè)極大的考驗(yàn)［13］。

2 自我血糖監(jiān)測(cè)依從性及影響因素

2.1 自我血糖監(jiān)測(cè)

糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因血紅蛋白的壽命為120 d左右，故HbA1c可以有效地反映采血前2～3個(gè)月的平均血糖水平，已被作為評(píng)估血糖控制情況和預(yù)測(cè)糖尿病慢性并發(fā)癥的重要指標(biāo)。成人HbA1c＜7.0%、年齡＜18歲的兒童和青少年HbA1c＜7.5%、其他特殊類型（如老年合并輕中度并發(fā)癥者HbA1c＜8.0%、老年合并嚴(yán)重并發(fā)癥者HbA1c＜8.5%）是目前各國(guó)指南規(guī)定的T1DM患者血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)［8，14］。在糖尿病確診后若能快速達(dá)到這個(gè)目標(biāo)范圍可以減少遠(yuǎn)期大血管并發(fā)癥的發(fā)生，如何保證不同個(gè)體特征患者HbA1c達(dá)標(biāo)率是T1DM患者治療的核心［15-16］。如何結(jié)合國(guó)內(nèi)T1DM患者的特點(diǎn)，分析影響自我血糖監(jiān)測(cè)的因素，實(shí)施針對(duì)性的健康教育、項(xiàng)目管理、設(shè)備更新等多種途徑管理方案，以加強(qiáng)T1DM患者自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）頻率，達(dá)到控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥的目的，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)［17-18］。

2.2 自我血糖監(jiān)測(cè)影響因素

相關(guān)研究［19］表明，國(guó)內(nèi)T1DM患者血糖控制整體水平較差，10～12歲、13～15歲、16～18歲年齡 段 HbA1c 分 別 為（7.99±1.79）% 、（8.54±2.04）%、（9.07±2.01）%，與患者性別、年齡、病程、自我管理行為等因素明顯相關(guān)。2016年《中國(guó)T1DM胰島素治療指南》［15］推薦患者自我血糖監(jiān)測(cè)頻率：血糖達(dá)標(biāo)者每天監(jiān)測(cè)血糖4次，治療階段或血糖控制不達(dá)標(biāo)者每天血糖監(jiān)測(cè)7次及以上（包括早中晚餐前、睡前、運(yùn)動(dòng)前后等）。但一項(xiàng)以年齡＞18歲、糖尿病病程＞1年的896例T1DM患者橫斷面的研究報(bào)道顯示，沒有自我監(jiān)測(cè)血糖（0次/d）的患者達(dá)到21.5%（193/896），每天自我監(jiān)測(cè)血糖頻次在4.0～5.9次的患者僅為4.1%（37/896），且自我血糖監(jiān)測(cè)頻率與性別、患者及父母文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)水平明顯相關(guān)［20］。糖尿病已成為全人類的健康殺手，自我血糖監(jiān)測(cè)是T1DM綜合治療中不可或缺的組成部分，與患者血糖控制水平獨(dú)立相關(guān)［21］。相關(guān)研究［22］表明，自我血糖監(jiān)測(cè)頻率是T1DM青少年兒童（59例）血糖控制達(dá)標(biāo)（HbA1c＜7.5%）的保護(hù)因素（OR=1.238，95%CI：1.088-1.409，P=0.001）。Mind?er等［23］研究報(bào)道，每日增加一次血糖監(jiān)測(cè)頻率，可使HbAlc降低0.32%。

有關(guān)T1DM患者自我血糖監(jiān)測(cè)影響因素的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但未形成統(tǒng)一的界定。如年齡因素，有學(xué)者認(rèn)為年齡越小，家長(zhǎng)關(guān)注程度越強(qiáng)，自我血糖監(jiān)測(cè)頻率會(huì)更高；年齡增加，病程越長(zhǎng)，學(xué)習(xí)及工作壓力越大，重視程度會(huì)越低。表現(xiàn)為自我血糖監(jiān)測(cè)頻率與年齡的負(fù)相關(guān)性［24］。也有研究［25］認(rèn)為，年齡越小，心智越不成熟，罹患T1DM疾病的困擾與希望得到社會(huì)承認(rèn)的矛盾加劇，自我管理能力較差，不能進(jìn)行有效的自我血糖監(jiān)測(cè)。但在患者文化程度及父母文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況上，均認(rèn)為，文化程度越高，家庭經(jīng)濟(jì)狀況越好，自我血糖監(jiān)測(cè)頻率越高。另外也有從心理狀況、是否接受過健康教育［26］、有無社會(huì)及同伴支持［27-28］等不同層面探討對(duì)T1DM自我血糖監(jiān)測(cè)的影響，說明T1DM患者自我血糖監(jiān)測(cè)依從性是一個(gè)受多因素影響的結(jié)果。糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析表明，從血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)等方面分析糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)依從性的影響因素，仍處于一個(gè)相對(duì)薄弱的位置，而分析T1DM患者應(yīng)用掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)依從性文獻(xiàn)報(bào)道則更少［29-30］。

3 掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在T1DM患者中的應(yīng)用

3.1 掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

自我血糖監(jiān)測(cè)是T1DM綜合治療中重要的一環(huán)，維持足夠的自我監(jiān)測(cè)頻率（6～12次/d）是保證血糖控制效果的關(guān)鍵［16］。傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)采血疼痛、測(cè)量不便、夜間測(cè)量受限等諸多因素，均可能導(dǎo)致患者發(fā)生心理及生理上的變化，成為影響糖尿病自我血糖監(jiān)測(cè)依從性低下的誘因［31-32］?？焖賿呙枋狡咸烟潜O(jiān)測(cè)系統(tǒng)（FGM）由持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGM）演變而來，是一種全新的自我血糖監(jiān)測(cè)與持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，包括植入皮下的傳感器、觸屏閱讀器兩部分，通過傳感器監(jiān)測(cè)組織間液葡萄糖氧化還原反應(yīng)產(chǎn)生的電信號(hào)，通過基礎(chǔ)數(shù)據(jù)后期處理轉(zhuǎn)化為葡萄糖濃度（傳感器代碼），進(jìn)而反映血糖水平［33］。其最大特點(diǎn)在于使用工廠校準(zhǔn)原理，能規(guī)避指血校正受人為與環(huán)境因素的干擾，在獲取即時(shí)葡萄糖數(shù)據(jù)的同時(shí)，也能獲取既往8～24 h動(dòng)態(tài)葡萄糖曲線［34］。而且佩戴時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)14 d，能存儲(chǔ)90 d動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜數(shù)據(jù)［35］。

3.2 T1DM患者應(yīng)用掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的依從性

掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性與安全性已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者證實(shí)［36］。Edge等［37］研究發(fā)現(xiàn)，快速掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用于T1DM患者中，平均相對(duì)誤差值為13.9%，83.8%落在A區(qū)。胡可嫣等［38］研究報(bào)道，與傳統(tǒng)自我血糖監(jiān)測(cè)相比，快速掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)平均相對(duì)誤差值為14.23%，落在A區(qū)（83.29%）、B區(qū)（16.20%）合計(jì)99.49%。在滿分5分的患者滿意度調(diào)查中，平均4.43分（得分率88.60%）。Dover等［39］一項(xiàng)為期16周的研究表明，F(xiàn)GM能夠降低T1DM患者HbA1c（8.0%降至7.5%）。更多文獻(xiàn)研究認(rèn)為，F(xiàn)GM有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖等不良事件，且患者及家屬接受程度及滿意度較高［40-41］。

FGM適應(yīng)人群廣，幾乎適合所有T1DM患者［42］。但糖尿病患者個(gè)體特征差異大，也可能會(huì)出現(xiàn)共識(shí)誤差柵格分析（EGA）配對(duì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度不相同的情況［43］。Kenneth 等［44］研究報(bào)道，體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞28 kg/m2配對(duì)數(shù)據(jù)落在A區(qū)明顯高于BMI≤28 kg/m2患者。也有研究［45］發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GMSS準(zhǔn)確性存在佩戴時(shí)間負(fù)相關(guān)性（佩戴1 h數(shù)據(jù)準(zhǔn)確較低），可能與首次植入傳感器所致機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。另外佩戴快速掃描葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)丙烯酸酯誘發(fā)皮膚疼痛、瘙癢、紅斑等過敏反應(yīng)［46］。也有因汗液分泌旺盛、活動(dòng)量過大等導(dǎo)致傳感器脫落的風(fēng)險(xiǎn)［47］。另外也有使用費(fèi)用較高、患者無法利用分析報(bào)告等弊端，這些均可能成為T1DM患者使用FGM依從性下降的原因［48］。

4 小結(jié)

綜上所述，T1DM患者自我血糖監(jiān)測(cè)依從性整體水平不高，影響因素眾多。FGM使用便捷，準(zhǔn)確性和安全性值得肯定，可為T1DM自我血糖監(jiān)測(cè)提供幫助。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)T1DM患者個(gè)體特征評(píng)估，強(qiáng)化自我血糖監(jiān)測(cè)教育，充分利用包括信息支持（隨訪平臺(tái)、微信等）、同伴支持、家屬支持等多元化社會(huì)支持系統(tǒng)，以進(jìn)一步增強(qiáng)T1DM患者使用FGM的依從行為，服務(wù)于其自我血糖監(jiān)測(cè)管理，以保證血糖控制水平、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者生活質(zhì)量。