王華新，劉桂英，唐 玲，鄂海燕，高 波，孫明麗，周 潔，王 瀟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦外科，北京，100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦一科，北京，100078；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科，北京，100078；5.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科，北京，100078；6.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科，北京，100078）

為規(guī)范醫(yī)療護(hù)理員管理，形成一支由執(zhí)業(yè)護(hù)士和輔助性護(hù)理人員組成的護(hù)理從業(yè)人員隊(duì)伍，2019年12月30日，北京市衛(wèi)生健康委、人社局、財(cái)政局等五部門發(fā)布《北京市加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作實(shí)施方案》（以下簡稱《實(shí)施方案》），提出力爭到2021年底，完成3萬人次醫(yī)療護(hù)理員技能培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象為擬在或正在北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療護(hù)理員工作的人員（含醫(yī)院聘用醫(yī)療護(hù)理員和患者自聘護(hù)工），鼓勵(lì)符合條件的北京市登記失業(yè)人員、農(nóng)村轉(zhuǎn)移就業(yè)勞動(dòng)力和外省市來京務(wù)工人員等從事醫(yī)療護(hù)理員工作。基于此政策，為更好地開展在崗醫(yī)療護(hù)理員規(guī)范化技能培訓(xùn)，本研究對(duì)近幾年國內(nèi)醫(yī)療護(hù)理員的從業(yè)現(xiàn)況和管理培訓(xùn)現(xiàn)況進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 醫(yī)療護(hù)理員的概述

1.1 醫(yī)療護(hù)理員定義

醫(yī)療護(hù)理員定義為輔助醫(yī)療護(hù)理的人員，屬于健康服務(wù)人員類屬，是以促進(jìn)、維持、恢復(fù)健康為主要目標(biāo)，職業(yè)地點(diǎn)更多強(qiáng)調(diào)醫(yī)療臨床機(jī)構(gòu)，主要輔助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行服務(wù)工作［1］。

1.2 醫(yī)療護(hù)理員的職責(zé)范圍

國家《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)與規(guī)范管理工作的通知》［1］中明確醫(yī)療護(hù)理員的職責(zé)范圍為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，醫(yī)療護(hù)理員應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，對(duì)服務(wù)對(duì)象提供生活照護(hù)、輔助活動(dòng)等服務(wù)，在社會(huì)和家庭中可以提供生活照護(hù)等服務(wù)。為保障護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)院護(hù)理管理者對(duì)于接受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理員嚴(yán)格限定了崗位職責(zé)，《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》具體提到護(hù)理員不得從事重癥監(jiān)護(hù)患者和新生兒生活護(hù)理，不得從事護(hù)理技術(shù)工作［2］。

1.3 醫(yī)療護(hù)理員的從業(yè)現(xiàn)況

護(hù)理員隊(duì)伍依然以農(nóng)民、下崗工人為主，存在人數(shù)不足、從業(yè)年齡偏大、專業(yè)層次低、持證上崗率低［3］、社會(huì)地位低、綜合待遇低等問題［4］。李樂之等［5］于2016年對(duì)國內(nèi)5個(gè)省市的25所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行了護(hù)理員配置及職業(yè)知識(shí)技能現(xiàn)狀調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示國內(nèi)護(hù)理員以女性、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員為主，存在年齡較大（≥40歲者占86.31%）、文化程度低（小學(xué)及以下文化水平者占65%）、整體性別比例失調(diào)、年齡比例失調(diào)、男性護(hù)理員缺乏、文化程度低、準(zhǔn)入門檻低、醫(yī)學(xué)常識(shí)差等問題［6］。曹勍等［7］對(duì)四川省 279 所二級(jí)及以上公立醫(yī)院中隨機(jī)抽取45所醫(yī)院的1 675名護(hù)理員進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果顯示目前護(hù)理員主要分布在住院部病情危重、生活護(hù)理需求量大的科室，如重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腫瘤科、骨科、心臟外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、老年科、血液科、腎病內(nèi)科、感染科、康復(fù)科、產(chǎn)科、心身科、血液透析和急診科等。

1.4 醫(yī)療護(hù)理員的職業(yè)知識(shí)技術(shù)水平現(xiàn)況

目前，國內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理員工作水平參差不齊，有從未從事該行業(yè)的人員，也有從事該行業(yè)多年的經(jīng)驗(yàn)豐富者，而經(jīng)驗(yàn)豐富者也往往缺乏系統(tǒng)的專業(yè)理論學(xué)習(xí)。

江湖等［8］對(duì)黔北地區(qū)49家醫(yī)院的201名護(hù)理員劑型調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理員職業(yè)知識(shí)技能水平較低，職業(yè)知識(shí)技能總得分優(yōu)秀率為14.93%，不及格率為46.27%，總體得分水平較低。護(hù)理員對(duì)日常生活照料技術(shù)的了解程度得分最高，對(duì)防護(hù)隔離衣使用相關(guān)知識(shí)的了解程度得分最低。隨著社會(huì)的進(jìn)步與行業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理員的工作職責(zé)發(fā)生了一定的轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的對(duì)患者進(jìn)行生活護(hù)理，如清潔、喂食、清理排泄物等，轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)責(zé)各病區(qū)的清潔衛(wèi)生與物品的清潔消毒等工作，甚至還協(xié)助護(hù)士進(jìn)行疾病的相關(guān)護(hù)理。目前護(hù)理員常見的協(xié)助護(hù)理包括手術(shù)后床上運(yùn)動(dòng)；臥床患者翻身拍背、排痰；幫助患者下床活動(dòng)，以防止下肢深靜脈血栓形成；更換與清洗患者造瘺口糞袋；清除氣管切開處周圍的痰液；預(yù)防壓瘡；幫助患者簡單按摩等。患者的飲食護(hù)理、大小便護(hù)理、疾病護(hù)理等是護(hù)理員需掌握的基本技能［9］。

1.5 對(duì)醫(yī)療護(hù)理員的管理現(xiàn)況

國內(nèi)現(xiàn)行護(hù)理員管理體制分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和公司管理，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)院護(hù)理員的管理存在著醫(yī)院單獨(dú)管理、公司聯(lián)合醫(yī)院管理、公司管理等多種模式。由于培訓(xùn)、考核的影響，管理質(zhì)量也隨之變化。有調(diào)查研究［10-11］指出，公司聯(lián)合醫(yī)院管理管理模式更佳。

1.5.1 公司管理：護(hù)理員由公司管理機(jī)構(gòu)管理時(shí)，主要以家政公司、物業(yè)公司、安保公司、專業(yè)護(hù)理（護(hù)工）公司等形式存在，由社會(huì)化機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、管理，醫(yī)院定期或不定期對(duì)護(hù)理員工作質(zhì)量進(jìn)行督查，并及時(shí)向公司反饋整改。運(yùn)營公司、患者三方對(duì)陪護(hù)行為進(jìn)行約束，市場化運(yùn)作護(hù)理服務(wù)。該模式下，護(hù)理員要承擔(dān)公司的利潤和管理成本，導(dǎo)致收入降低，間接影響工作主動(dòng)性，工作質(zhì)量的下降也導(dǎo)致患者及家屬對(duì)護(hù)理員的工作能力產(chǎn)生顧慮。公司以營利為目的，護(hù)理員以個(gè)人利益為中心，患者和家屬的陪護(hù)需求與意見難以得到公司和護(hù)理員的重視。

1.5.2 醫(yī)院與公司共同管理：醫(yī)院安排專人負(fù)責(zé)監(jiān)管陪護(hù)公司和護(hù)理員提供的各項(xiàng)服務(wù)及服務(wù)質(zhì)量，并給予指導(dǎo)和監(jiān)督。由護(hù)理部提供專業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理員理論知識(shí)學(xué)習(xí)，為患者康復(fù)提供專業(yè)護(hù)理。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集中化培訓(xùn)，使護(hù)理員管理規(guī)范化、職業(yè)化、專業(yè)化。該模式下，管理公司在加強(qiáng)護(hù)理員在職管理的同時(shí)，協(xié)助醫(yī)院做好相應(yīng)的調(diào)整與管理完善，雙方職責(zé)明確，促進(jìn)服務(wù)優(yōu)質(zhì)落實(shí)，能有效保證護(hù)理員的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)。

2 醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)現(xiàn)況

當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)還存在著諸多問題。有研究［12］發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)護(hù)理員隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)滯后；培訓(xùn)體系不完善；培訓(xùn)方式較為傳統(tǒng)和單一；培訓(xùn)層次沒有明確界定；缺乏規(guī)范化、專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)等。甚至有研究［13］調(diào)查顯示部分醫(yī)療護(hù)理員存在著無培訓(xùn)的現(xiàn)象［9］，部分培訓(xùn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證低、綜合素質(zhì)水平有待提高。

國內(nèi)護(hù)理員由于準(zhǔn)入門檻低，文化水平低以及年齡大等問題，使得護(hù)理員在學(xué)習(xí)過程中，容易出現(xiàn)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)速度慢、遺忘快等特點(diǎn)［14］，甚至在培訓(xùn)中容易出現(xiàn)不配合培訓(xùn)的現(xiàn)象。因此，無論是課程設(shè)置方面還是管理方式方面都要結(jié)合實(shí)際，綜合考慮面對(duì)的人群特征。呂麗芳等［15］在對(duì)初級(jí)醫(yī)療護(hù)理員的培訓(xùn)課程設(shè)置方面發(fā)現(xiàn)，鑒于護(hù)理員來源及受教育程度，填鴨式的灌輸可能使結(jié)果適得其反，適當(dāng)調(diào)整課程的設(shè)置并建議應(yīng)適當(dāng)延長培訓(xùn)時(shí)間，將照護(hù)技能與簡單理論知識(shí)相結(jié)合，循序漸進(jìn)地灌輸知識(shí)。

3 社會(huì)對(duì)醫(yī)療護(hù)理員的培訓(xùn)需求

隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化加?。?6］，疾病譜變化，慢性病發(fā)病率增加，社會(huì)對(duì)護(hù)理的需求迅速增長。由于護(hù)士人力資源配置不足［17-18］，臨床護(hù)士忙于專業(yè)護(hù)理，很難承擔(dān)起全部護(hù)理任務(wù)，且人力成本較高，護(hù)理員可以協(xié)助完成部分生活護(hù)理工作，保障患者安全、提高醫(yī)療服務(wù)水平［19-20］。醫(yī)療護(hù)理員在促進(jìn)患者健康，減少醫(yī)療支出，提高醫(yī)療質(zhì)量等方面起到了積極作用。醫(yī)療護(hù)理員屬于健康服務(wù)人員類屬，是以促進(jìn)、維持、恢復(fù)健康為主要目標(biāo)，應(yīng)該具有學(xué)習(xí)與人健康相關(guān)的專業(yè)知識(shí)的能力以及健康知識(shí)的背景［18］。

當(dāng)前獨(dú)生子女多、社會(huì)競爭大、工作節(jié)奏快等諸多社會(huì)因素，傳統(tǒng)照顧體系中患者家屬擔(dān)任長期照料任務(wù)變得越來越不現(xiàn)實(shí)，護(hù)理員成為護(hù)理工作中不可缺少的勞務(wù)補(bǔ)充［21-22］。由于近年來大眾對(duì)健康觀念及維權(quán)意識(shí)的提高，患者對(duì)護(hù)理員的要求偏向“質(zhì)”傾斜。目前。臨床護(hù)理員已與以前的護(hù)工有所區(qū)別，患者的飲食護(hù)理、大小便護(hù)理、疾病護(hù)理是作為醫(yī)療護(hù)理員需要掌握的基本技能，同時(shí)還必須提高自身職業(yè)素養(yǎng)以適應(yīng)社會(huì)需求。

國外部分發(fā)達(dá)國家經(jīng)過長期對(duì)養(yǎng)老護(hù)理領(lǐng)域的探索，早已形成較為完善的醫(yī)療與養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)體系［23］。英國、美國、日本、德國、澳大利亞等西方發(fā)達(dá)國家均采用護(hù)理員分級(jí)培訓(xùn)的方式，并且有嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度和明確的培訓(xùn)資格標(biāo)準(zhǔn)。國外類似于國內(nèi)醫(yī)療護(hù)理員的角色被稱為助理護(hù)士。以英國為例，護(hù)理人員根據(jù)其職業(yè)框架標(biāo)準(zhǔn)共分為9級(jí)，其中1～4級(jí)護(hù)理人員稱為健康助理（HCA），1～3級(jí)HCA又稱為護(hù)士助理，4級(jí)HCA稱為開業(yè)護(hù)士助理，5級(jí)及以上護(hù)理人員稱為注冊(cè)護(hù)士［24］。新加坡的助理護(hù)士又稱入圍護(hù)士，大多需接受2年專業(yè)的護(hù)理教育，主要配合注冊(cè)護(hù)士完成患者的生活護(hù)理［25］。與國內(nèi)醫(yī)療護(hù)理員作為獨(dú)立的職業(yè)鑒定相比，國外大多數(shù)助理護(hù)士是作為專業(yè)的護(hù)理人員職業(yè)層級(jí)中的最低層次，且可以在護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)階獲得更大職業(yè)發(fā)展空間，更能體現(xiàn)護(hù)理學(xué)的專業(yè)性、職業(yè)性。

國際上醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)及分層管理領(lǐng)先的國家，其護(hù)理員的人員結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出與工作相匹配較高的文化水平、高素養(yǎng)、較強(qiáng)的人文關(guān)懷能力等狀態(tài)。相比之下，國內(nèi)護(hù)理員在掌握必備的照護(hù)技能之外，還需提高職業(yè)素養(yǎng)以及職業(yè)認(rèn)同感。鑒于國內(nèi)醫(yī)療護(hù)理員工作內(nèi)容與國外助理護(hù)士工作內(nèi)容具有高度相似性，健康服務(wù)的輔助護(hù)理人員可考慮重新劃分職業(yè)層級(jí)，形成由護(hù)士和輔助型護(hù)理人員組成的護(hù)理從業(yè)人員隊(duì)伍，全面、系統(tǒng)、多方位地對(duì)護(hù)理員崗位職責(zé)和任職要求進(jìn)行界定：嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理員，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療護(hù)理員的準(zhǔn)入資格和繼續(xù)教育要求；嚴(yán)格進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)證；制定規(guī)范化、專業(yè)化的培訓(xùn)內(nèi)容和教材［26］。

4 政策措施

護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展是當(dāng)前老齡化社會(huì)進(jìn)程中必要、可行且有意義的舉措?；诖?，2019年7月，國家衛(wèi)生健康委、人社部等五部門發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》，要求類屬于醫(yī)療臨床輔助服務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)地點(diǎn)按照《醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)大綱（試行）》采用理論和實(shí)踐相結(jié)合的方式，學(xué)時(shí)數(shù)比例約為1∶2對(duì)醫(yī)療護(hù)理員積極開展培訓(xùn)，提高從業(yè)人員提供輔助護(hù)理服務(wù)的職業(yè)技能，強(qiáng)化職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，將職業(yè)道德、法律安全意識(shí)以及保護(hù)服務(wù)對(duì)象隱私等納入培訓(xùn)全過程。

5 小結(jié)

醫(yī)療護(hù)理員應(yīng)該具有學(xué)習(xí)健康相關(guān)專業(yè)知識(shí)的能力，通過學(xué)習(xí)必修的課程來掌握一些簡單的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)；嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理員，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療護(hù)理員的準(zhǔn)入資格和繼續(xù)教育要求。加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和管理是加快發(fā)展護(hù)理服務(wù)業(yè)、增加護(hù)理服務(wù)供給的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過規(guī)范化培訓(xùn)，能夠激發(fā)個(gè)人潛能，使醫(yī)療護(hù)理員更好的投入工作，讓患者和社會(huì)認(rèn)同與重視護(hù)理員行業(yè)。