王美玉，牛少輝，智 慧

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周圍血管科，北京，100078）

隨著現(xiàn)代生活模式的改變，動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO）發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡逐漸年輕化。根據(jù)研究［1］報(bào)道顯示，ASO的發(fā)病人群主要集中在75歲以上的老年人，其發(fā)病率可高達(dá)15%～20%，且每年的死亡率為4%～6%。目前ASO的治療主要有西醫(yī)藥物治療、手術(shù)和血管內(nèi)治療，對(duì)于嚴(yán)重狹窄腔內(nèi)開通失敗的患者，人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)是截肢前的最后手段［2］。圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)治療的ASO患者具有重要意義，全方面的圍手術(shù)期護(hù)理能減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，有助于患者的康復(fù)。中西結(jié)合護(hù)理是將中醫(yī)護(hù)理、西醫(yī)護(hù)理有機(jī)結(jié)合起來(lái)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更全面、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本文總結(jié)1例股-腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)合并抑郁癥患者圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，68歲，主訴：“左下肢涼麻2年，加重伴疼痛20天”，入院癥見：左下肢膝蓋以遠(yuǎn)發(fā)涼，麻木，疼痛。左足前半掌顏色紫紺，第1、2、3趾發(fā)黑，流質(zhì)飲食，食后惡心嘔吐，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)頭暈頭痛，二便可。既往抑郁癥病史，口服奧氮平治療。專科查體：左下肢皮溫明顯降低，變溫平面約在大腿根部，大腿至小腿部皮色白，小腿中段以下可見散在紫紺及花斑，左足顏色發(fā)紫，各足趾底部發(fā)黑，左下肢屈曲無(wú)法伸直，重度靜息痛，左下肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背及頸后動(dòng)脈未觸及，右下肢足背及頸后動(dòng)脈未觸及，右下肢股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈可觸及?；颊哂?021年9月26日于全麻下行“右股淺-左腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)+右股淺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)+左腘動(dòng)脈修復(fù)術(shù)+左股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)+左股動(dòng)脈切開探查術(shù)”，術(shù)后雙腹股溝及左腘窩留置引流管通暢固定在位，切口處敷料覆蓋清潔干燥無(wú)滲血，引出血性液體，量約10 mL，雙下肢膚溫正常，左下肢股、脛后動(dòng)脈未觸及，腘、足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理：①患者在入院時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及環(huán)境較為陌生，將患者安置在安靜、整潔的病室內(nèi)，利于穩(wěn)定患者的情緒，取得患者的信任。②術(shù)前向患者詳細(xì)介紹手術(shù)成功的案例及手術(shù)過(guò)程，告知患者通過(guò)手術(shù)治療和及時(shí)的功能鍛煉，可以恢復(fù)正常的生活，讓患者從心理上消除顧慮，幫助患者樹立信心，使其配合治療。此外，抑郁癥患者記憶力差，思維遲緩，術(shù)前的健康教育及鍛煉應(yīng)早于一般患者，為使其有充分的時(shí)間準(zhǔn)備手術(shù)應(yīng)反復(fù)多次地進(jìn)行教育。③患者住院期間加強(qiáng)巡視，尤其是夜間巡視，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)危險(xiǎn)的抑郁癥狀時(shí)，及時(shí)糾正患者對(duì)疾病或自我不正確的認(rèn)識(shí)，避免患者自殺傾向。

2.1.2 心理護(hù)理：抑郁癥是一種以缺乏活力、情緒低落、失眠、悲傷為特點(diǎn)的心理障礙類疾病。抑郁癥會(huì)影響患者的社會(huì)功能、生活質(zhì)量［3］，且疾病本身也會(huì)加重家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，患者極易產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性情緒。因此，心理護(hù)理至關(guān)重要。由于抑郁癥患者的情緒不穩(wěn)定，較非抑郁癥患者術(shù)前焦慮更為明顯，容易導(dǎo)致術(shù)前焦慮，出現(xiàn)失眠及血壓異常波動(dòng)等情況，增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，所以在確保治療效果的同時(shí)，關(guān)鍵在于穩(wěn)定患者的情緒，讓患者始終保持良好的心理狀態(tài)。護(hù)理人員需要針對(duì)患者的情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)［4］，指導(dǎo)患者逐漸打開內(nèi)心，改善不良情緒，降低不良情緒對(duì)自身思維的影響，讓樂(lè)觀、積極的思維處于主導(dǎo)地位，確?；颊弑３址€(wěn)定的狀態(tài)，減少疾病所帶來(lái)的影響［5］。

五音療法是根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)的陰陽(yáng)五行理論，用角、徵、宮、商、羽5種不同的音調(diào)的音樂(lè)來(lái)治療疾病的一種音樂(lè)療法，具有悠久的歷史［6］。研究［7］表明，五行音樂(lè)療法可改善抑郁癥患者的抑郁和睡眠狀態(tài)。根據(jù)醫(yī)生的辨證，術(shù)前3天開始給予患者播放《燭影搖紅》、《平沙落雁》等音樂(lè)，以使患者舒心凝神，減輕術(shù)前緊張焦慮的情緒?；颊咝g(shù)前血壓監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，夜寐安寧。耳穴壓豆是將王不留行籽等物貼壓及刺激耳廓上的穴位或反應(yīng)點(diǎn)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)達(dá)到滋陰養(yǎng)腎、寧心安神、疏肝理氣、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血的一種治療方法，具有標(biāo)本兼治之效。研究［8］發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆聯(lián)合心理護(hù)理可降低抑郁癥患者抑郁評(píng)分，可有效緩解其抑郁情緒。術(shù)前給予患者選取神門、交感、皮質(zhì)下、心、枕等穴位進(jìn)行耳穴壓豆，緩解患者術(shù)前緊張情緒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察：①密切觀察生命體征，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察雙側(cè)膝關(guān)節(jié)引流管的顏色、性質(zhì)、量，主要是觀察引流口處以及皮膚黏膜是否有出血現(xiàn)象。若發(fā)生出血現(xiàn)象，要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)做出相應(yīng)的處置，并同時(shí)向患者講解臥床休息的必要性。②皮膚色澤觀察：利用指壓皮膚方法來(lái)觀測(cè)術(shù)后肢體的血液流動(dòng)情況。③皮溫觀察：人體表皮溫度與血流密切相關(guān)，在詢問(wèn)患者自我感知體溫的同時(shí)，還要利用皮溫測(cè)試的方法進(jìn)一步觀測(cè)［9］。④下肢動(dòng)脈搏觀察：按壓脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈，觀察搏動(dòng)情況，了解術(shù)后患者恢復(fù)情況。

2.2.2 預(yù)防并發(fā)癥：①下肢缺血。股-腘動(dòng)脈人工自體血管轉(zhuǎn)流術(shù)后血管痙攣、吻合口狹窄、血腫壓迫、血栓形成等均可導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致肢體壞死，同時(shí)由于腘動(dòng)脈位于關(guān)節(jié)處，膝關(guān)節(jié)的過(guò)度活動(dòng)可導(dǎo)致血管受到擠壓而扭曲，影響血管的通暢［10］。因此術(shù)后需密切觀察患者左下肢皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、左下肢腫脹情況，并與健側(cè)肢體比較，若患者出現(xiàn)劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮溫降低等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②出血傾向。動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成一定的損傷，人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)較大，在人工血管，吻合口及遠(yuǎn)端動(dòng)脈較易形成血栓。為防止血栓形成，一般術(shù)后會(huì)行抗凝藥物治療，可能存下出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)密切注意有無(wú)出血傾向：觀察傷口出血滲血情況、引流液情況、腘窩處有無(wú)腫脹；觀察消化道有無(wú)出血，如大小便顏色的改變；觀察全身皮膚黏膜，如鼻腔或牙齦有無(wú)出血；觀察注射部位有無(wú)青紫或血腫；觀察測(cè)血壓后袖帶綁扎處有無(wú)出血點(diǎn)；觀察腦部有無(wú)出血，如患者有無(wú)突發(fā)頭痛、惡心嘔吐及肢體活動(dòng)障礙等癥狀。③缺血再灌注性損傷。患者術(shù)后缺血肢體血供快速恢復(fù)，過(guò)度灌注可能造成細(xì)胞水腫壞死。缺血再灌注損傷不僅會(huì)影響缺血組織的功能，而且會(huì)累及遠(yuǎn)隔臟器，嚴(yán)重者導(dǎo)致多器官功能衰竭而致死亡［11］。因此術(shù)后應(yīng)注意觀察患肢肢體有無(wú)腫脹、膚溫膚色是否正常等情況。④人工血管感染的預(yù)防。人工血管為血管植入物，一旦引起感染可能發(fā)生膿毒血癥［12］。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察患者體溫的變化，觀察引流液的顏色和性質(zhì)，傷口敷料應(yīng)保持清潔干燥無(wú)滲出，防止感染。傷口周圍一旦有膿性分泌物產(chǎn)生時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.3 康復(fù)指導(dǎo)

2.3.1 術(shù)肢活動(dòng)指導(dǎo)：股-腘動(dòng)脈人工自體血管轉(zhuǎn)流術(shù)后，肢體活動(dòng)的指導(dǎo)對(duì)于預(yù)防吻合口出血、促進(jìn)患者康復(fù)非常重要。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制肢體活動(dòng)，可在腘窩處墊一軟枕，避免患肢過(guò)度屈曲及受壓。術(shù)后第1～3天須嚴(yán)格絕對(duì)臥床，指導(dǎo)患者床上足背伸屈運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈的回流，防止深靜脈血栓形成的發(fā)生。變換體位時(shí)應(yīng)軸線翻身，防止膝關(guān)節(jié)屈曲導(dǎo)致傷口出血。術(shù)后第3～7天患者可在床上進(jìn)行下肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，但膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍不宜過(guò)大，屈曲不超過(guò)60°，排便仍需要完全在床上進(jìn)行。術(shù)后7天可協(xié)助患者適當(dāng)下床活動(dòng)，可下床排便，但入廁時(shí)避免深蹲，以防止移植血管扭曲撕裂［12］。

2.3.2 飲食指導(dǎo)：抑郁癥屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，病機(jī)為氣機(jī)郁滯，肝氣郁結(jié)。閉塞性動(dòng)脈硬化的病機(jī)是血瘀阻滯。閉塞性動(dòng)脈硬化合并抑郁癥依據(jù)病因病機(jī)、辨證分型，患者飲食應(yīng)以疏肝郁結(jié)，活血化瘀為主，可多食青蒿、刀豆、蘿卜、芥菜，宜飲陳皮樸花茶及菊花決明子茶，通過(guò)食療緩解抑郁情緒［13］。多食行氣活血方面的果蔬和豆類，如黑木耳、洋蔥等，盡量少吃有高膽固醇的肥肉、蛋黃等食物，以降低閉塞性動(dòng)脈硬化的復(fù)發(fā)率。護(hù)理人員需要向患者明確合理調(diào)節(jié)飲食的重要性，提高飲食依從性。

2.3.3 術(shù)后禁止吸煙：煙中的煙堿及尼古丁可使末梢血管收縮，加重缺血，可能會(huì)再次誘發(fā)疾病，嚴(yán)重影響康復(fù)［14］?；颊咝g(shù)后禁止吸煙，以防病情反復(fù)。

2.3.4 疼痛護(hù)理：閉塞性動(dòng)脈硬化的病機(jī)是血瘀阻滯，脈絡(luò)失養(yǎng)，而手術(shù)損傷經(jīng)脈，術(shù)后易出現(xiàn)腫痛、淤斑。艾灸是通過(guò)溫?zé)嶙饔?，增?qiáng)局部血液循環(huán)，有理氣通絡(luò)止痛之功［15］。術(shù)后給予患者血海穴艾灸，功效：調(diào)血，祛風(fēng)；艾灸足三里穴，功效：健脾益氣、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛。

3 討論

股-腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)合并抑郁癥患者圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理涉及心理、飲食、并發(fā)癥等多組護(hù)理措施，首先是要緩解患者的心理壓力，通過(guò)中醫(yī)的五音療法及耳穴壓豆來(lái)調(diào)節(jié)其負(fù)性情緒，提高其治療依從性；其次術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防非常重要，在觀察患者生命體征表現(xiàn)的同時(shí)需要注意患者術(shù)后患肢的皮溫皮色及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止出現(xiàn)下肢缺血、再灌注損傷、人工血管感染等并發(fā)癥；術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)于預(yù)防吻合口出血、促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義，因此指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的術(shù)肢康復(fù)活動(dòng)是必要的；飲食方面則是根據(jù)患者病因病機(jī)，辨證分型給予飲食指導(dǎo)；疼痛是患者術(shù)后常見癥狀，艾灸能夠有效緩解患者患肢疼痛，提高其舒適度。綜上所述，股-腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)合并抑郁癥患者在圍手術(shù)期采取中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，可以有效穩(wěn)定患者的情緒，提高患者治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康起到了積極輔助的作用，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。