劉書紅，趙亞楠，嚴 康

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腫瘤科，北京，100078）

惡性腫瘤嚴重危害人類生命健康，不僅面臨疾病復發(fā)，而且面臨需要長期反復治療和包括多種并發(fā)癥在內(nèi)的各種問題［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升及優(yōu)質(zhì)護理的深入開展，傳統(tǒng)照護模式已無法滿足患者的護理需求［2］，因此為惡性腫瘤患者提供個體化、全面連續(xù)，可延伸至居家調(diào)養(yǎng)的護理模式尤為迫切。而腫瘤中醫(yī)綠色護理門診的延續(xù)性護理，可以更好地為出院患者提供全程優(yōu)質(zhì)護理服務，滿足腫瘤患者多樣化需求，也對進一步完善整體護理具有重要意義［3-4］。腫瘤中醫(yī)綠色護理門診［5-7］重點服務項目包括CosTaRs腫瘤遠程癥狀管理、中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理、治未病。本文通過總結(jié)梳理腫瘤科中醫(yī)綠色護理門診的建立、運營、治療思路及方法，進一步探討中醫(yī)護理門診的工作模式、管理方法、治療思路，為中醫(yī)護理門診可持續(xù)性發(fā)展及標準化運行方案提供思路和借鑒。

1 腫瘤中醫(yī)綠色護理門診的建立

1.1 門診人員的組成及管理培訓

腫瘤中醫(yī)綠色護理門診是由護理部管理小組進行監(jiān)督管理，科室護士長統(tǒng)籌安排，中醫(yī)基礎知識扎實、操作技術(shù)熟練且工作十年以上的中、高職稱的護士出診。每周三、五，護士長進行疑難病例會診，為患者提供專業(yè)的建議及治療，有效的緩解患者長期困擾的癥狀，同時也提高患者對綠色門診治療的可信度及依從性。

腫瘤中醫(yī)綠色護理門診建立獨特的管理與培訓制度，每日記錄，每日報備，每日學習，每日探討。護士長對門診患者的質(zhì)和量進行統(tǒng)籌監(jiān)督管理，并對滿意度進行調(diào)查與抽查，共同探討疑難病例，商討解決辦法。門診所有成員均參加科室統(tǒng)一培訓與考核，且必須參加護理查房，進行辨證思維學習。

1.2 腫瘤中醫(yī)綠色護理門診的環(huán)境設置

腫瘤中醫(yī)綠色護理診室位于門診三樓腫瘤門診區(qū)。診室分為2個大區(qū)和3個小區(qū)。2大區(qū)包括：①診療區(qū)：配備音樂播放器、腫瘤科宣傳手冊、中藥貼敷制作流程手冊、電腦、打印機等；②治療區(qū)：配備診療床、窗簾、可移動式油煙機抽吸裝置、物品柜、中醫(yī)護理操作物品柜等。3個小區(qū)包括：①熱藥區(qū)：配備電磁爐、蒸鍋、湯勺等；②儲藥區(qū)：分為配方顆粒區(qū)和患者個體（一人一方一罐）儲藥區(qū)等；③儲物區(qū)：配備手套，紗布，紅糖等。另外為防止交叉感染，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求，嚴格將診室劃分為清潔區(qū)和污染區(qū)。

腫瘤中醫(yī)綠色護理門診針對腫瘤患者的特殊性，在環(huán)境上開展視覺及心理意向引導，例如墻體刷為淺綠色，窗簾配置淺藍色，擺放開花的綠植，播放角、徵、宮、商、羽五行音樂，讓患者由內(nèi)到外舒適感增加，同時也做到了宣傳祖國的中醫(yī)傳統(tǒng)文化的作用。

1.3 腫瘤中醫(yī)綠色門診病人管理建設

1.3.1 預約模式的改進

為患者搭建網(wǎng)絡化平臺，包含現(xiàn)場預約、電話預約、網(wǎng)絡預約、微信預約、自動預約與取消手機APP系統(tǒng)，實現(xiàn)信息化的建設與改進，方便患者和家屬；建立電子病歷系統(tǒng)，與醫(yī)護人員的手機綁定，能及時掌握患者的健康狀態(tài)。

1.3.2 健康檔案的設置及綠色診療流程

1.3.2.1 健康檔案的設置：“望、聞、問、切”是中醫(yī)診斷疾病的重要手段。綠色護理門診通過中醫(yī)四診法，收集與病因、病性、病位等相關(guān)的資料，在解讀《全國護理事業(yè)規(guī)劃》的前提下，通過胡凱文教授“腫瘤綠色治療”思想的指導［8］，將從加拿大引進的CosTaRs 15個癥狀本土化，形成了門診特有的患者健康檔案形式。

1.3.2.2 患者就診流程：①患者初診癥狀篩查。②建立患者檔案信息。③根據(jù)遠程癥狀管理表格，利用陽性體征評估量表及管理方案，為患者采用適宜中醫(yī)操作技術(shù)進行干預，健康宣教、情志護理等。④建立中醫(yī)操作治療及療效評價觀察表；也可教會患者以日記形式記錄每日癥狀變化。⑤回訪：建立追蹤表，評價患者診療效果，回顧此次健康教育重點，完善自我照護策略，提醒下次回訪時間，完善回訪記錄。

1.3.3 質(zhì)量控制

1.3.3.1 督查與督導：為加強門診規(guī)范化管理，健全各項門診規(guī)章制度、崗位職責和各種技術(shù)操作標準和流程，成立質(zhì)量監(jiān)督小組，護理部及護士長定期對?？谱o理門診工作進行督導檢查，從門診患者滿意度測評、護理工作量、專科護理技術(shù)等方面進行考核。對缺乏診療特色、工作量少、存在安全缺陷等問題的門診，重新審核其出診資質(zhì)。

1.3.3.2 “三嚴”運營模式：①嚴格遵守醫(yī)院門診的各項規(guī)章制度及崗位職責。②嚴格參照《腫瘤綠色調(diào)護技術(shù)》執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。③嚴格按照《突發(fā)事件預案》處理突發(fā)事件的發(fā)生。

2 腫瘤中醫(yī)綠色護理門診的服務內(nèi)容

2.1 腫瘤癥狀的調(diào)護

腫瘤中醫(yī)綠色護理門診在中醫(yī)基礎理論的指導下，以“八綱辨證”、“四診法”對患者進行體質(zhì)辨識，并結(jié)合CosTaRs進行癥狀的相關(guān)管理，以癥狀為首選，參照《中醫(yī)綠色調(diào)護技術(shù)》為患者實施相應的治療及護理措施。通過對CosTaRs的本土化研究，①將病房的12個優(yōu)勢癥狀應用到門診，得出5個優(yōu)勢癥狀：疼痛、麻木、疲乏、便秘、失眠；②將病房36項優(yōu)勢技術(shù)應用到門診，優(yōu)化出9項特色中醫(yī)護理技術(shù)，中藥貼敷療法、中藥膏摩療法、艾條灸療法、刮痧療法、刮灸療法、耳穴貼壓療法、拔罐療法、放血療法、五行能量罐療法；③將癥狀與技術(shù)相結(jié)合，通過數(shù)據(jù)得出5個癥狀的優(yōu)勢技術(shù)。例如：腫瘤相關(guān)疼痛治療方法可采用火罐療法聯(lián)合刮灸療法等；癌因性疲乏可采用中藥膏摩療法聯(lián)合艾灸療法等。該項目具有綠色安全、直達病所、痛苦小、療效顯著等特點。

2.2 腫瘤體質(zhì)的調(diào)護

腫瘤中醫(yī)綠色護理門診以綠色指導思想為指導，同時順應時節(jié)及氣候特點，參照《腫瘤綠色調(diào)護技術(shù)》，采用順時調(diào)護，開展了集中治療（三伏扶陽治療、秋季祛濕治療、三九宣肺治療）和分散治療（春季疏肝、夏季扶陽等）。此項目的特點是最大限度激發(fā)相應臟腑經(jīng)絡，并將“體質(zhì)調(diào)理”和“治未病”效果最大化。腫瘤綠色護理門診通過辨證施藥、辨證施術(shù)、辨證施情、辨證施膳、辨證施教、辨證施養(yǎng)，從而提高患者生存質(zhì)量，延長生存期，做到既病防變，未病先防，從而使患者走向大健康。

3 效果評價

腫瘤中醫(yī)綠色護理門診建立后，共進行腫瘤患者癥狀、體質(zhì)調(diào)理2152例次，“512護士節(jié)”義診1次。開展義診活動后，患者對中醫(yī)綠色護理門診的知曉度和認同感提高。通過定時發(fā)放問卷調(diào)查表、電話訪問和微信咨詢，對就診患者進行護理門診服務質(zhì)量滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示患者對門診服務質(zhì)量的滿意。

4 討論

4.1 腫瘤中醫(yī)綠色護理門診構(gòu)建特點

中醫(yī)綠色護理門診的長遠健康發(fā)展，不僅需要構(gòu)建合理的中醫(yī)護理門診體系且需要探索符合專科特色的優(yōu)質(zhì)中醫(yī)護理策略，中醫(yī)綠色護理門診的建立和實踐不僅豐富和擴大了中醫(yī)護理服務和優(yōu)質(zhì)護理服務內(nèi)涵，還為?？谱o士提供了發(fā)展的平臺，提升了中醫(yī)院護士專業(yè)價值，推動中醫(yī)護理科研的發(fā)展，提高中醫(yī)護理的認可度［9］。

腫瘤中醫(yī)綠色護理門診特點是繼承發(fā)揚胡凱文教授“腫瘤綠色治療”理念［8］，以中醫(yī)理論基礎及腫瘤綠色治療理論為指導，以腫瘤綠色調(diào)護技術(shù)為技術(shù)手段，對腫瘤患者采取適宜調(diào)護策略，包括急性進展期選擇“殺伐有力”技術(shù)，加強對腫瘤局部病灶控制；病情慢性期調(diào)護以攻補兼施為主，改善癥狀；病情穩(wěn)定期改善患者的癌體質(zhì)，改變內(nèi)環(huán)境，是機體回復陰陽平和狀態(tài)，以延長“有質(zhì)量、有尊嚴”的“有效生存期”為目標。

腫瘤中醫(yī)綠色護理門診的腫瘤癥狀調(diào)護中應用本土化CosTaRs遠程腫瘤癥狀評估量表，為患者提供整體、動態(tài)、全面的評估，也為進一步腫瘤綠色調(diào)護提供指導；應用腫瘤綠色調(diào)護技術(shù)綠色安全、直達病所、痛苦小、療效顯著的優(yōu)勢為腫瘤患者提供高效、優(yōu)質(zhì)護理服務。實現(xiàn)腫瘤綠色治療模式與門診患者癥狀管理相結(jié)合，促進中醫(yī)外治在門診患者癥狀管理的推廣；進一步推進中醫(yī)外治在腫瘤遠程癥狀管理中發(fā)揮的優(yōu)勢，提升遠程癥狀管理的質(zhì)量，提高患者依從性，從而達到對患者癥狀管理的可持續(xù)性。腫瘤患者體質(zhì)調(diào)理采用“順時調(diào)護”（春季調(diào)理、三伏調(diào)理、長夏調(diào)理、秋燥調(diào)理、三九調(diào)理），注重順應時節(jié)及氣候特點，最大限度激發(fā)相應臟腑經(jīng)絡之氣，將“體質(zhì)調(diào)理”、“治未病”之效最大化。特別在門診體質(zhì)調(diào)理過程中也發(fā)現(xiàn)腫瘤患者以陽虛者多見，在實踐中總結(jié)探索出溫陽調(diào)護策略，如補虛法（固元膏摩）、散結(jié)法（清源刮推），實現(xiàn)診療服務向“治未病”預防模式轉(zhuǎn)換。

4.2 加強中醫(yī)護理人才的培養(yǎng)

中醫(yī)綠色護理門診的護士需要具備良好的中醫(yī)辨證能力，以及熟練的中醫(yī)特色技術(shù)。然而目前，我國中醫(yī)護理人員層次不均衡，中醫(yī)基本理論、基本知識和基本技能普遍較為薄弱，高層次中醫(yī)護理人員嚴重匱乏，難以滿足新形勢下中醫(yī)護理發(fā)展的需要［10-11］，中醫(yī)護理人才培養(yǎng)應借鑒中醫(yī)護理傳承人才培養(yǎng)方案［12］，規(guī)范中醫(yī)護理門診崗位準入標準、考核方案及標準。