許 哲，趙 楠，胥 微，趙靜濤

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科，北京，100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科，北京，100091）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）作為當(dāng)前臨床化療輸液的主要方式，其安全管理已成為各醫(yī)院護理管理者普遍關(guān)注的問題［1］。隨著中醫(yī)醫(yī)院近年來的飛速發(fā)展，收住患者群體以老年慢性疾病為主，因具有治療周期長、輸注藥物復(fù)雜等特點，置入中心靜脈導(dǎo)管的患者也在逐年增多［2］?；颊叱鲈汉驪ICC導(dǎo)管若缺乏專業(yè)性維護，護理質(zhì)量得不到有效管理，將會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如感染、嚴重皮疹、靜脈炎、堵管、脫管等［3］。為順應(yīng)延續(xù)護理及舒適護理的理念，本院于2016年3月開設(shè)PICC護理門診，經(jīng)過5年多時間的運行，中心靜脈導(dǎo)管維護的人次及質(zhì)量均逐年提高，解決了門診PICC患者導(dǎo)管維護的需求，提高了患者滿意度，現(xiàn)將本院PICC護理門診的建設(shè)方案和創(chuàng)新運行模式檢驗報告如下。

1 PICC護理門診的建立與運行

1.1 PICC護理門診背景

醫(yī)院于2010年8月成立PICC技術(shù)管理小組，開始靜脈輸液治療專業(yè)化管理的初步探索。于2014年11月，正式成立由護理部垂直管理的多學(xué)科靜脈輸液團隊，并建章立制開展了全院靜脈輸液治療護理質(zhì)量控制工作，以規(guī)范臨床護士行為作，達到同質(zhì)化靜療護理水平。為了滿足PICC患者出院后每周定期維護的需求，以及PICC置管后的相關(guān)并發(fā)癥的及時處理，在護理部的支持下，于2016年3月開設(shè)了PICC護理門診，同時開通靜脈輸液團隊公眾號“西苑靜療護理在線”，通過信息化手段從多渠到滿足患者的靜脈導(dǎo)管護理需求及提供專業(yè)性護理指導(dǎo)。

1.2 PICC護理門診設(shè)置與布局

PICC門診設(shè)有獨立導(dǎo)管維護診室和候診區(qū)，布局合理，符合感染控制要求。導(dǎo)管維護診室設(shè)有專用診床、操作升降臺、無菌物品存放柜、空氣凈化消毒機、洗手設(shè)施、臺式電腦、彩超機等，診室設(shè)施與布局滿足PICC維護需求。診室外配備PICC維護宣傳欄，公示了換藥流程、收費標(biāo)準、健康宣教內(nèi)容等。

1.3 PICC護理門診組織架構(gòu)和人員配備

在護理部的垂直領(lǐng)導(dǎo)下，PICC護理門診由專職靜脈治療組長1人和靜脈治療專職護士20人共同完成工作。靜脈治療組長為靜療專科護士，副高級職稱，負責(zé)PICC護理門診出診安排、日常運行及質(zhì)量管理工作；為保證導(dǎo)管維護質(zhì)量及應(yīng)急處置能力，PICC護理門診安排有靜療?？瀑Y質(zhì)的護士長擔(dān)任二線門診，以便及時處理疑難問題；PICC護理門診靜脈治療專職護士為輪崗出診，均為具有5年以上工作經(jīng)驗，護師職稱以上職稱，并經(jīng)醫(yī)院護理質(zhì)控組統(tǒng)一理論與實際操作培訓(xùn)考核合格取得“西苑醫(yī)院靜療教練資格證書”方可獨立出診。

1.4 制定PICC護理門診制度與職責(zé)

為保障護理門診的良好運行，我院制定了PICC護理門診出診護士準入標(biāo)準、PICC護理門診護士工作職責(zé)、PICC護理門診管理制度、PICC護理門診感染管理制度、PICC護理門診不良事件上報管理制度、PICC護理門診崗位職責(zé)、PICC導(dǎo)管斷裂應(yīng)急預(yù)案、PICC導(dǎo)管脫出應(yīng)急預(yù)案，使出診護士遇到問題后根據(jù)制度和預(yù)案及時處理，避免嚴重不良事件的發(fā)生。

1.5 完善靜療護理專家二線備班制

PICC護理門診設(shè)二線靜療專家4名，分為為醫(yī)院腫瘤科、血液科、重癥醫(yī)學(xué)科、周圍血管科護士長，均為中華護理學(xué)會或北京護理學(xué)會靜脈輸液治療?？谱o士。主要負責(zé)PICC護理門診業(yè)務(wù)技術(shù)的指導(dǎo)、疑難病例的會診、護士培訓(xùn)考核工作的組織和實施、參與靜療護理質(zhì)量管理和督導(dǎo)等工作。每周PICC護理門診出診日由4名二線專家每人輪流出診1日，落實每日責(zé)任制。

1.6 建立靜療多學(xué)科團隊合作制

針對PICC護理門診出現(xiàn)的置管相關(guān)并發(fā)癥，與放射科合作完成患者的胸部X線攝片，以確認導(dǎo)管頭端位置是否位于上腔靜脈內(nèi)，糾正異位導(dǎo)管；與超聲科合作，觀察患者靜脈血流狀態(tài)、靜脈瓣活動情況或?qū)Ч鼙诨芈暿欠褚?guī)整成線條狀，以判斷是否有血栓形成及血栓形成的部位、大小、形態(tài)、血流通過情況等［4］；與周圍血管科合作，及時處理導(dǎo)管斷裂和確定血栓高危病人抗凝治療方案等［5］。

1.7 開展PICC護理門診專項質(zhì)量控制

在護理部的領(lǐng)導(dǎo)下，靜療團隊成立質(zhì)量控制小組，由靜脈治療組長負責(zé)，靜療團隊成員輪流參與PICC護理門診質(zhì)控工作，每月負責(zé)對出診護士操作規(guī)范、院感防控落實、患者維護狀況、健康教育效果、滿意度等進行檢查和追蹤，并對問題進行根本原因分析，提出整改措施，以確保門診患者的PICC護理質(zhì)量。

1.8 應(yīng)用中醫(yī)特色技術(shù)防治導(dǎo)管并發(fā)癥

近年來，關(guān)于中醫(yī)特色技術(shù)在PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用引起廣泛關(guān)注［6-8］。醫(yī)院PICC門診護士應(yīng)用中醫(yī)特色技術(shù)解決了PICC患者居家期間常見導(dǎo)管相關(guān)問題，例如應(yīng)用院內(nèi)自制劑“十味金黃膏”、“濕毒膏”治療PICC穿刺后機械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)皮膚濕疹等，以及應(yīng)用“六味通絡(luò)中藥熱奄包”緩解PICC穿刺手臂腫脹、疼痛等不適癥狀，均取得較好護理效果［9］。

1.9 實施網(wǎng)絡(luò)化PICC患者護理指導(dǎo)

為更好地向患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，靜療團隊開設(shè)微信公眾號“西苑靜療護理在線”，每月更新公眾號內(nèi)容，為患者提供靜療健康教育，如“留置針患者教育”、“1例輸液港體內(nèi)斷裂的警示”、“預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染我們一直在路上”、“PICC置管后我們該如何做”等。并在公眾號上及時發(fā)布出診及停診通知，以便患者隨時了解PICC護理門診開診動態(tài)，確?；颊甙磿r就診［10］。

2 實施效果評價

醫(yī)院開設(shè)PICC護理門診至今，維護人次逐年遞增，2016年-2021年共完成PICC維護6071人次，輸液港維護570人次。醫(yī)院開通靜脈輸液團隊公眾號“西苑靜療護理在線”，不僅方便患者了解就診時間，并且可以科普患者居家維護導(dǎo)管的相關(guān)專業(yè)知識，自開通以來點擊率已達4000余人次，獲得患者一致好評。

3 討論

3.1 中醫(yī)醫(yī)院設(shè)立PICC護理門診的重要性

對于置留PICC導(dǎo)管的患者，如果出現(xiàn)導(dǎo)管維護不當(dāng)會導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、感染、移位、脫出、皮疹等并發(fā)癥［11］，有效的定期維護可以相對延長置管的時間、降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。出院后的導(dǎo)管維護問題一直是困擾臨床醫(yī)護人員和患者的重要問題，對于化療后免疫力下降患者而言，留置導(dǎo)管是主要感染途徑之一，如果導(dǎo)管維護不當(dāng)，會增加患者的感染風(fēng)險。PICC護理門診的建立是中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的必要之舉，可使具有靜療?？萍寄茏o理人員的積極性得到充分提高，使其潛力得到最大限度發(fā)揮，也為護士職業(yè)發(fā)展開拓了新的道路［12］。

3.2 中醫(yī)醫(yī)院建立PICC門診加快護理門診建設(shè)步伐

PICC護理門診的建立，使得中醫(yī)醫(yī)院護理服務(wù)范圍外延，護理專業(yè)功能擴展，服務(wù)范圍也從住院延伸到門診及社區(qū)、居家等更廣闊的服務(wù)空間，護理人員更加專業(yè)化，護理技術(shù)也更加科學(xué)化和先進化。選派專業(yè)性強的護士維護導(dǎo)管，可以提高患者的舒適度，降低護理費用的發(fā)生，提升護理質(zhì)量，增強患者對護理工作的認可度，更好地滿足患者的需求，實現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)宗旨，改善醫(yī)患關(guān)系。同時，基于PICC護理門診的成功經(jīng)驗，為醫(yī)院開設(shè)其他專科護理門診起到了良好的促進和帶動作用，加快了我院護理門診建設(shè)的步伐［13］。

3.3 中醫(yī)醫(yī)院PICC護理門診運行及管理的思考

中醫(yī)醫(yī)院PICC護理門診的規(guī)模低于北京地區(qū)綜合醫(yī)院的平均水平，主要與中醫(yī)醫(yī)院的就診患者特點有關(guān)，中醫(yī)醫(yī)院就診的患者多為老年人群，多采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，故需要長期多種靜脈通路輸液治療的患者較綜合類醫(yī)院比例低［2］。再加上本院地理位置，周邊無大型居民社區(qū)，有PICC維護需求的患者數(shù)量尚不是很多，因此醫(yī)院PICC護理門診選擇彈性出診時間，并且專職護士采取輪班制度，這樣不僅有利于提高每位專職護士專業(yè)技能，還可以方便患者預(yù)約就診。其次，本院PICC護理門診服務(wù)范圍還只局限于導(dǎo)管維護工作，未涉及全醫(yī)院PICC的置管工作以及協(xié)助解決置管后各種并發(fā)癥的會診工作。可將靜療相關(guān)臨床工作、?？婆嘤?xùn)及質(zhì)量監(jiān)控等進行整合，開展多功能一體化的PICC護理門診，有待進一步探索與研究［14］。

目前，醫(yī)院PICC護理門診的建立還處于探索階段，可通過采用彈性服務(wù)時間、延伸服務(wù)范圍、擴展服務(wù)對象、規(guī)范工作模式、運用科學(xué)管理方法等手段，為中醫(yī)醫(yī)院?？谱o理門診發(fā)展提供有力保障。

開放評審

專欄主編點評：該論文探討了中醫(yī)醫(yī)院PICC護理門診建設(shè)的特點和優(yōu)勢，從合理布局、人員配備、質(zhì)量管理，到護理專家備班制、多學(xué)科團隊合作制的運行模式以及應(yīng)用中醫(yī)特色技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)化進行護理指導(dǎo)等方面開展門診工作，使PICC導(dǎo)管維護人次及質(zhì)量逐年遞增，獲得患者高滿意度?；赑ICC護理門診管理經(jīng)驗，為中醫(yī)醫(yī)院開設(shè)其他專科護理門診起到了良好的促進和帶動作用，加快了中醫(yī)醫(yī)院護理門診建設(shè)的步伐，值得借鑒推廣。