劉姍姍，唐 玲，陳 宏

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院外二乳腺科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院護理部，北京，100078）

乳腺增生癥是臨床上最常見的良性乳腺疾病，其發(fā)病率居乳腺疾病的首位［1］。由于生活壓力增加、激素類藥物濫用，發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］。急性化膿性乳腺炎是哺乳期婦女易罹患的疾病之一［3］，世界衛(wèi)生組織報告顯示［4］，急性乳腺炎發(fā)病與哺乳相關(guān)，其發(fā)病率于經(jīng)產(chǎn)婦中占20.8%，初產(chǎn)婦則高達50%。兩種疾病常給患者自身和家庭帶來巨大困擾，導(dǎo)致目前各三甲醫(yī)院的乳腺?？崎T診量均處于較高水平［5］。而在護理工作職責與功能超出傳統(tǒng)領(lǐng)域，服務(wù)范圍擴大的當下，各類專科護理門診應(yīng)運而生［6］，其中就包括乳腺?？谱o理門診，可適度緩解上述原因造成的患者看病難及就診體驗差等問題。

在中醫(yī)領(lǐng)域，乳腺增生癥被認為屬“乳癖”范疇，急性乳腺炎屬“乳癰范疇，兩者均是中醫(yī)治療乳腺疾病的優(yōu)勢病種［7］，在中醫(yī)藥治療下可顯現(xiàn)明確的療效。因此，對于門診同樣長期大量接診乳腺科常見病的我院，中醫(yī)乳腺?？谱o理門診具備建設(shè)的基本條件與豐富經(jīng)驗。作為北京市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院于2017年10月獲北京市中醫(yī)管理局正式授權(quán)建設(shè)“中醫(yī)綠色護理門診”后，結(jié)合乳腺科特點積極推進“中醫(yī)綠色乳腺專科護理門診”項目，由護士主導(dǎo)提供乳癖純綠色治療與“未病先防，既病防變”乳癰綠色治療，發(fā)揮學科特色及優(yōu)勢，現(xiàn)將“中醫(yī)綠色乳腺?？谱o理門診”的建設(shè)與管理實踐報告如下。

1 門診建設(shè)

1.1 方法

采用護士獨立的護理門診形式展開工作［8］。

1.2 理念與定位

醫(yī)院中醫(yī)綠色護理門診作為一種中醫(yī)藥服務(wù)模式，以“綠色治療”為理念構(gòu)建“四?！敝嗅t(yī)護理門診體系。其中，“綠色治療”理念由胡凱文教授提出［9］，內(nèi)涵為突出中藥“簡、便、驗、廉”特性與中醫(yī)特色外治技術(shù)低損傷、可持續(xù)、療效確切的優(yōu)勢。“四?！睘椤皩２　薄皩ｍ棥薄皩０Y”“專科”四項，其中乳腺護理門診屬“?？啤倍ㄎ?，指以?？铺攸c為中心設(shè)立。

1.3 組織管理與質(zhì)量控制

門診依托護理部進行充分論證，得到醫(yī)院的批準和支持。由中醫(yī)護理門診管理組負責籌備、協(xié)調(diào)、監(jiān)督等工作，并接受工作制度和質(zhì)量監(jiān)督小組的定期督導(dǎo)檢查與考核患者滿意度測評值、護理工作量、專科護理技術(shù)等。門診護士接受護理部定期的出診護理病歷抽查，嚴格把控各環(huán)節(jié)的正確安全。

1.4 診療環(huán)境構(gòu)建

門診包括外治室、排奶室兩個獨立療區(qū)，面積共35 m2。外治室設(shè)6張診床，并配備12臺特定電磁波治療器。排奶室的建設(shè)以溫度適宜，保證患者隱私性為主，設(shè)1張診床，配備2臺半導(dǎo)體激光治療機。除專業(yè)設(shè)備外，門診還配備打印機、計算機、投影儀、電腦診桌定制操作臺等通用設(shè)備，以及中醫(yī)綠色技術(shù)操作項目耗材。

1.5 人員配置

門診共有專職護士5人。

1.5.1 出診護士資質(zhì)審核：本科及以上學歷，中級以上職稱，本科學歷在?？谱o理領(lǐng)域工作年限≥5年，碩士研究生學歷≥3年。取得國家級或省市級?？谱o士證書、全國中醫(yī)護理骨干人才或中醫(yī)?？谱o士證書。熱愛中醫(yī)護理事業(yè)，具備良好人際溝通能力、中醫(yī)急救能力及突發(fā)事件處理能力。提前1個月時間適應(yīng)崗位，經(jīng)考核合格后上崗，并接受動態(tài)、系統(tǒng)、全面的考評，形成護士知識和技能的持續(xù)更新［10-11］。

1.5.2 出診護士提升路徑：定期組織基礎(chǔ)知識與操作技能考試，以“老帶新”培養(yǎng)模式促進高低年資護士間教、學相長，按時參加門診月會、周會、研討會等。要求護士間時常交流乳房病證或乳癖、乳癰病種最新文獻資料及循證指南類內(nèi)容，形成良好學術(shù)風氣。辦好培訓(xùn)交流會，肩負培訓(xùn)師職責，接待國內(nèi)外前來參觀、學習、進修的同行護士。

1.6 服務(wù)對象

以乳腺科常見病種乳癖、乳癰患者為主。

2 門診項目的實施與管理

2.1 掛號收費及建檔

患者于乳腺科門診掛號，于醫(yī)療專家處就診后經(jīng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)介，完成門診繳費后至乳腺護理門診。由出診護士詢問、完善患者信息，并為其建立個性化的中醫(yī)健康管理檔案（通過望、聞、問、切，收集與病因、病位、病性有關(guān)的資料），為患者在既病、已病、未病中提供科學、系統(tǒng)指導(dǎo)，與醫(yī)生診療形成有效互補。

2.2 中醫(yī)綠色適宜技術(shù)的施行

2.2.1 乳癖純綠色治療：治療手段包括手指點穴、中藥膏摩及特定電磁波治療器照射。步驟：取中藥檀香30 g、香附15 g、紫蘇葉15 g、吳茱萸30 g、白芷20 g、丹參20 g、陳皮30 g、丁香20 g（據(jù)辯證情況可進行調(diào)整）研成粉末，過細篩后備用。用45～48℃溫水調(diào)成中藥藥膜點涂于膻中、乳中、乳根、期門穴上，覆蓋紗布用中指及食指以按揉的手法進行按摩，手法輕重適度，按摩約2 min后以局部微紅為宜。將軟硬適中藥膜均勻敷于胸部，厚度約2 mm，（可以以面值為一元的硬幣為參照標準），再以具有保溫、收斂藥性、定型等作用的石膏覆蓋包裹住藥膜。最后使用特定電磁波治療器照射約 20 min，射頻頻率約 440 kHz［12］，持續(xù)加熱膏摩，在保證患者舒適度同時，促進中藥吸收。經(jīng)醫(yī)生開具處方，患者同意后可為其同時進行隔物灸治療，經(jīng)辨證后選穴，通常留置時間為10 min。

2.2.2 “未病先防，既病防變”乳癰綠色治療：治療遵循中醫(yī)“未病先防，既病防變”原則，對外吹乳癰早中期（膿腫未成）療效最為顯著，經(jīng)中醫(yī)辨證后行外敷中藥方，如乳通散方等，同時聯(lián)合手法治療（手法排乳），步驟：按壓乳中、乳根、膻中、期門等穴位，以力度適中為宜，使患者感覺微微酸脹為度，每個穴位按壓約10次。之后用提捏手法反復(fù)刺激乳頭、乳暈，引起排乳反射，讓患者自身乳汁潤滑整個乳房，手法排乳位置首先應(yīng)從乳腺無病變位置開始，將乳汁推到乳暈處稍加壓力，至乳汁排出。其次再排乳腺有腫塊的部位，雙手輪換由乳根部向乳頭方向推進數(shù)次，手法由輕至重，時間約為15～20 min，直至淤積的乳汁排出，觀察患者腫塊縮小或消失，乳腺腺體達到均勻、松軟的狀態(tài)即可。經(jīng)醫(yī)生開具處方，患者同意后可為其同時進行基本手法推拿并耳穴貼壓治療，經(jīng)辨證后選取穴位，對有發(fā)熱體征的患者可增加耳尖放血治療。

2.3 療程管理

提示乳癖患者自月經(jīng)干凈2 d后開始用藥治療，每2 d治療1次，直至下次月經(jīng)來潮時，治療期間避開月經(jīng)期。以1個月經(jīng)周期為1療程，需連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。3個療程后管理患者行彩超檢查，以驗證療效。告知乳癰患者連續(xù)于門診行治療3 d后，可自感療效。

2.4 療效入檔

經(jīng)醫(yī)院護理部、中醫(yī)護理門診管理組統(tǒng)一要求下將患者治療前、中、后情況依據(jù)官方發(fā)布的療效評價標準（指南）詳細記錄于每位患者的中醫(yī)健康管理檔案中，以保證門診針對對癥患者在治療下顯示的確切療效及治愈率。

2.5 情志指導(dǎo)

中醫(yī)歷來注重情志調(diào)攝環(huán)節(jié)。古代文獻有關(guān)于乳癖病種的記載：“婦人之病，多起于郁。”因此情志內(nèi)傷是該病主要病因，門診護士面對患者時應(yīng)擔當傾聽者，與每位患者充分共情進行面對面的情感支持時間約6 min［12］，必要時應(yīng)用心理痛苦溫度計（DT）進行篩查［13］。而在面對疼痛、腫脹、發(fā)熱、乳內(nèi)腫塊等，如得不到及時診治，嚴重時需將患乳切開引流的乳癰患者時，應(yīng)擔當教育者，多向其普及乳房知識、哺乳技巧、自我護理方法等，以轉(zhuǎn)移、緩解其焦慮、急躁、恐懼等負面情緒［14］。

2.6 健康教育

門診對患者采取口頭的個體教育方式，即根據(jù)不同個體不同的心理狀態(tài)及健康問題通過語言的表達交流進行隨機性教育［15］。對乳癖患者，應(yīng)向其解釋疼痛發(fā)生的原因，養(yǎng)成低脂飲食習慣，進行乳房自查，防止乳房外傷，避免壓力過大，告知患者如何服用藥物，用乳罩托起乳房。對乳癰患者，告知其如何養(yǎng)成良好的哺乳習慣，避免乳汁淤積，糾正乳頭內(nèi)陷，預(yù)防和處理乳頭破損，合理膳食，注意休息，用寬松胸罩托起患乳。

2.7 隨訪工作

于患者初就診時建立的中醫(yī)健康管理檔案基礎(chǔ)上補充就診記錄、護理措施、效果評價、再次就診時間等，以便進行隨訪工作。此外，由門診護士建立并管理患者微信群，設(shè)置在線答疑時間。定期于群內(nèi)推送乳腺保健知識信息，幫助患者了解最新的疾病知識。治療期間保持每月1次電話隨訪。

2.8 效果評價

門診建設(shè)發(fā)展以來，工作量與年效益逐年提升。以2021年度為總結(jié)，累計施行中藥膏摩技術(shù)7 358例次；隔物灸375例次；手法治療2 704例次；半導(dǎo)體激光照射2 704例次；手指點穴5 342例次；耳穴壓貼587例次。

3 討論

3.1 門診滿足疾病需求，向患者提供專業(yè)路徑

乳腺門診醫(yī)生工作繁忙，回答患者疑問時間縮短，可能會導(dǎo)致患者對治療措施落實不到位，影響治療效果。而護理門診護士重視患者整體結(jié)局，提供系統(tǒng)的全程管理與優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，發(fā)揮護理門診在預(yù)防、保健、康復(fù)中的優(yōu)勢，因此在保證臨床療效的同時增加了患者的就診滿意度。另一方面，乳癖、乳癰患者增多，但國內(nèi)尚缺乏應(yīng)用中醫(yī)治則治法從事規(guī)范乳癖治療或針對乳癰癥狀的專業(yè)通乳師［16］。因此組建乳腺?？谱o理門診，特別是具有中醫(yī)特色的門診并科學評估其臨床應(yīng)用價值是具備價值的，也從一定程度上為該類患者提供了更多的解決難題的專業(yè)路徑。

4.2 注重專職護士培養(yǎng)，促進乳腺護理?？平ㄔO(shè)

乳腺門診專職護士是滿足患者需求具有有高水平專業(yè)能力的護士，包括對患者進行中醫(yī)治療、教育和管理等?？煽紤]充分發(fā)揮高學歷、高職稱護理人員的特長，引導(dǎo)其根據(jù)國內(nèi)外研究成果，在循證基礎(chǔ)上構(gòu)建門診適用的病癥中醫(yī)護理方案或相關(guān)工作指南，并提供適宜平臺對護士成果進行傳播；充分展示工作的外延，為職業(yè)生涯提供更廣闊的發(fā)展前景，促進乳腺護理?？频陌l(fā)展。

4.3 門診面臨的困惑

第一，門診護士沒有處方權(quán)，需要借助醫(yī)療專科號才能完成項目收費，當患者需要儀器檢查和使用中藥時，仍需轉(zhuǎn)回?？漆t(yī)療門診。且個別護理操作無法獨立收費，或國內(nèi)對于中醫(yī)護理操作項目暫無統(tǒng)一收費標準。同時，項目管理、健康教育等護理服務(wù)是免費的，對于缺乏建設(shè)經(jīng)驗的醫(yī)院可能造成護理門診工作量無法與績效掛鉤，制約護理門診的發(fā)展。第二，護理門診中的中醫(yī)操作方法大多為醫(yī)院內(nèi)部自行教學，且開展技術(shù)較局限、單一。第三，在?？谱o理門診開設(shè)過程中部分患者體現(xiàn)依從性問題，如患者拒絕醫(yī)生將其轉(zhuǎn)診至中醫(yī)護理門診，甚至不相信中醫(yī)技術(shù)及護理診療方案。

4.4 門診對于困惑的解決構(gòu)想與未來展望

第一，由護理部和中醫(yī)護理門診管理組結(jié)合?？崎T診特點制定適宜的收入與績效獎金分配標準，在合理范圍內(nèi)增加專職護士薪資水平，提高護士執(zhí)業(yè)幸福感，減輕職業(yè)倦怠。構(gòu)建和諧的門診醫(yī)護間氛圍對緩解護士不具備處方權(quán)的局面同樣具有正向作用，增強醫(yī)護一體化模式，共同以患者為中心，做好門診工作。第二，可參考李佩瑤等［17］的質(zhì)性研究思路，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)護理方案實施中存在的問題，并進行改進與完善，構(gòu)建門診適用的中醫(yī)護理方案。逐步增加技術(shù)開展項目，如針對乳腺癌患者術(shù)后的淋巴水腫。第三，加大門診宣傳力度，可通過與一、二級或社區(qū)醫(yī)院建立護聯(lián)體等合作，使優(yōu)質(zhì)中醫(yī)護理資源下沉輻射指導(dǎo)基層施行服務(wù)［18］。定期舉行不同規(guī)模的義診，使患者真正受益，增加門診知名度。

未來醫(yī)院將持續(xù)完善門診建設(shè)管理細節(jié)，以期為專科門診規(guī)范化建設(shè)管理方案的出臺和中西醫(yī)護理門診標準化建設(shè)提供參考依據(jù)。向患者提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)特色護理服務(wù)，發(fā)揮?？苾?yōu)勢，推動中醫(yī)護理事業(yè)發(fā)展。

開放評審

專欄主編點評：本文作者作為中醫(yī)院的一名護士，在此論文中展現(xiàn)出對于“護理門診”的認知與感悟。標題具體，確切；行文格式規(guī)范，具有一定邏輯，思路較清晰；內(nèi)容真實，立足于實際，可見作者對于東方醫(yī)院護理門診的前期調(diào)查工作落實基本到位；有總結(jié)分析性部分，用詞準確，呈現(xiàn)內(nèi)容較有見地，具可操性價值。中醫(yī)藥事業(yè)步入快速發(fā)展軌道，在此專欄的帶動下應(yīng)出現(xiàn)更多深度論文。本篇存在大量周密調(diào)研后的客觀文字，如再次投稿，希望作者在此基礎(chǔ)上呈現(xiàn)更微觀的內(nèi)容，更創(chuàng)新的思路，更提煉的總結(jié)，以實現(xiàn)同作者在本論文中期待“為?？崎T診規(guī)范化建設(shè)管理方案出臺，中西醫(yī)護理門診標準化建設(shè)提供參考依據(jù)”統(tǒng)一的效果。