張獻(xiàn)娜，蔣朱明，劉志強(qiáng)，吳河水

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科，湖北 武漢 430022；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730

腹部外科大手術(shù)主要包括兩大類：非消化道重建術(shù)和消化道重建手術(shù)[1]。對(duì)于消化道重建的病人，營(yíng)養(yǎng)的吸收和攝入均存在障礙，是逐漸緩慢恢復(fù)的過(guò)程，而術(shù)前病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生將嚴(yán)重影響病人預(yù)后。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差將影響手術(shù)時(shí)機(jī)的抉擇、增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后延遲營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率增加[2-3]。同時(shí)膽道系統(tǒng)疾病，尤其是膽道梗阻，會(huì)直接影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和代謝，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。因此入院48 h采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)和全球(營(yíng)養(yǎng))領(lǐng)導(dǎo)層倡議的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)(Global Leadership Initiative on Malnutrition diagnosis criteria consensus， GLIM)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，診斷營(yíng)養(yǎng)不良并對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效改善病人臨床結(jié)局[4]。同時(shí)將其詳細(xì)記錄于病案首頁(yè)中，以便大數(shù)據(jù)系統(tǒng)看到代碼，讓需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人可以通過(guò)疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related groups，DRG)和按病種分值付費(fèi)(diagnosis-intervention packet，DIP)對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一、當(dāng)疾病主診斷伴有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，建議中國(guó)DRG的支付適度提高

(一)DRG

DRG是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具。DRG實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將病人分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系[5]。

(二)DIP

DIP是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付[6]。

(三)DRG、DIP是一種利用大數(shù)據(jù)來(lái)拓展病種分組分析的方法

這種方法利用全量數(shù)據(jù)還原臨床病種變化的現(xiàn)實(shí)，對(duì)數(shù)據(jù)中疾病診斷與治療方式進(jìn)行客觀分組，建立疾病與治療量化標(biāo)準(zhǔn)，確定基于隨機(jī)均值的定價(jià)機(jī)制、醫(yī)保支付方式與基金監(jiān)管模式[5]。無(wú)論是DRG還是DIP，其核心理念都是以一個(gè)診療完整的病例或是一個(gè)病組來(lái)實(shí)施打包支付，將醫(yī)保支付從過(guò)去以項(xiàng)目數(shù)量為主的付費(fèi)方式，調(diào)整為以價(jià)值導(dǎo)向?yàn)橹鞯牟》N或者病組的打包付費(fèi)。目前DRG和DIP已經(jīng)成為許多國(guó)家進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革的主流選擇。隨著我國(guó)推行疾病診斷相關(guān)分組、按病種分值付費(fèi)支付實(shí)施[5-6]，有必要對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥和伴隨疾病進(jìn)行科學(xué)界定。

(四)臨床醫(yī)師、病房護(hù)師(士)對(duì)入院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是基礎(chǔ)

當(dāng)需要判斷營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度時(shí)，第一步使用NRS 2002工具進(jìn)行篩查，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性病人，按GLIM第二步診斷有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，第三步為診斷是否屬于重度(嚴(yán)重)營(yíng)養(yǎng)不良[7]。2016年《疾病分類與代碼》GB/T(中國(guó)ICD-10 擴(kuò)充版)及2019年《關(guān)于全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核通知》以及國(guó)家醫(yī)保局信息業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)等均收錄了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良作為疾病名稱，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)疾病代碼為R63.801，營(yíng)養(yǎng)不良疾病代碼為E46.x00x003，中度營(yíng)養(yǎng)不良疾病代碼為E44.000x001，重度(嚴(yán)重)營(yíng)養(yǎng)不良疾病代碼為E43.x00x001[8-11]。

二、GLIM的由來(lái)

2016年2月在美國(guó)奧斯丁舉行的美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)臨床營(yíng)養(yǎng)周期間，召開了各國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)專家峰會(huì)，旨在逐步解決營(yíng)養(yǎng)不良診斷的一致性問(wèn)題，首次由各大洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)，聯(lián)合制定的統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。GLIM擴(kuò)展工作組第一次全體會(huì)議于2016年9月19日在歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)即歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)大會(huì)上舉行[13]。突出的目標(biāo)包括共識(shí)制定，適合不同臨床病區(qū)的循證標(biāo)準(zhǔn)。隨后在2017年2月ASPEN、2017年9月ESPEN以及2018年1月ASPEN等多次會(huì)議之后，營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)逐步達(dá)成共識(shí)，同時(shí)肌肉減少癥、惡病質(zhì)和消耗性疾病協(xié)會(huì)主要專家也參與了相關(guān)討論。最終GLIM分別于2018年8月在美國(guó)JournalofParenteralandEnteralNutrition、歐洲ClinicalNutrition線上預(yù)發(fā)表，2019年1月ASPEN和ESPEN同步在官方網(wǎng)站發(fā)布[14-16]。全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)《腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)名詞》也將GLIM名詞采納[17]。已經(jīng)發(fā)布的中國(guó)GLIM營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱GLIM標(biāo)準(zhǔn))[11]反映客觀指標(biāo)、簡(jiǎn)單易用。經(jīng)過(guò)適度的培訓(xùn)，易于臨床醫(yī)師、護(hù)師(士)掌握和應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

三、DRG時(shí)代營(yíng)養(yǎng)診療三步驟：GLIM(篩查、診斷營(yíng)養(yǎng)不良)-營(yíng)養(yǎng)干預(yù)(腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或其他)-效果評(píng)價(jià)(結(jié)局)

(一)DRG時(shí)代營(yíng)養(yǎng)診療第一步：GLIM(篩查、診斷營(yíng)養(yǎng)不良)

1.營(yíng)養(yǎng)篩查 在中國(guó)推薦用NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，NRS 2002臨床有效性已經(jīng)得到驗(yàn)證[18-23]。NRS 2002篩查出的陽(yáng)性病人進(jìn)入GLIM標(biāo)準(zhǔn)的第二步、第三步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良診斷或營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度分級(jí)。

2.表現(xiàn)型指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) (1)非自主體重下降：過(guò)去6個(gè)月內(nèi)體重下降>5%或6個(gè)月以上體重下降>10%；(2)低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：BMI<18.5 kg/m2(伴一般情況差)。

3.病因型指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) (1)食物攝入減少或營(yíng)養(yǎng)素吸收利用障礙：攝入量≤能量需要量的50%超過(guò)1周或攝入量<能量需要量超過(guò)2周、任何導(dǎo)致病人吸收不足或吸收障礙的慢性胃腸道癥狀，如吞咽困難、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛等。通過(guò)藥物在短期無(wú)法緩解其癥狀。有關(guān)疾病如短腸綜合征、胰腺功能不全、減肥手術(shù)后、食管狹窄、胃輕癱、腸梗阻、腹瀉(藥物控制不佳或出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂)、脂肪痢、排出量較大的腸道造口病人等。由臨床醫(yī)生預(yù)估病情發(fā)展，臨床檢驗(yàn)、檢查報(bào)告作為客觀判斷依據(jù)。(2)炎癥：①急性疾病損傷有關(guān)的，包括嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷、閉合性腦損傷等；②慢性或反復(fù)發(fā)作的疾病有關(guān)的，包括慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、慢性腎臟疾病、慢性肝病(如肝硬化、肝源性腹水等)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤(癌癥)具體部位、列出癌癥分期(如早、中、晚、終末期)、惡病質(zhì)。臨床醫(yī)師或護(hù)師應(yīng)具體分析癌癥、慢性或反復(fù)發(fā)作的其他疾病，是否為導(dǎo)致疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良的主要病因[11]。(3)GLIM標(biāo)準(zhǔn)病因型指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：C反應(yīng)蛋白(CRP)。CRP是廣泛可用的、廉價(jià)且高度敏感的炎癥狀態(tài)指標(biāo)。危重病人處于高分解代謝狀態(tài)，急性炎癥反應(yīng)、缺血-再灌注、缺氧等，均會(huì)增加氧自由基產(chǎn)生，消耗抗氧化物儲(chǔ)備，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而促使炎癥反應(yīng)加劇[24]，病人炎癥指標(biāo)處于高峰。對(duì)于高度炎癥(CRP>100 mg/L)病人尚沒(méi)有證據(jù)表明，在急性情況下通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)炎癥而改善臨床結(jié)局，所以高度炎癥病人治療疾病本身是關(guān)鍵[25]。對(duì)于循環(huán)穩(wěn)定的病人，炎癥是疾病期間營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，并且經(jīng)常伴隨著代謝效應(yīng)，包括胰島素抵抗和食欲下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入細(xì)胞受到抑制[26-27]。炎癥在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病機(jī)制中的相關(guān)性也反映在ESPEN指南的分類中[28]。Merker等[25]報(bào)告：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS 2002)陽(yáng)性，入院48 h進(jìn)行CRP監(jiān)測(cè)，病人入院時(shí)的炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)支持有相關(guān)性。中度炎癥(CRP10～100 mg/L)的住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，與30 d死亡率降低有關(guān)。CRP是激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞黏附，吸引冠狀動(dòng)脈斑塊中的補(bǔ)體，在動(dòng)脈硬化的形成和發(fā)展中起重要作用，如冠心病等病人的CRP僅輕度升高，但不影響病人的營(yíng)養(yǎng)攝入[29]。在臨床中CRP的增高，需考慮病人目前的疾病代謝狀態(tài)，是否有導(dǎo)致疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的傾向，而不是僅靠實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判斷。目前炎癥指標(biāo)仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還需要臨床醫(yī)生結(jié)合病人本身綜合判斷。(4)GLIM病因型指標(biāo)中補(bǔ)充說(shuō)明：血清白蛋白等指標(biāo)。在近些年中，血漿白蛋白被發(fā)現(xiàn)主要是炎癥活動(dòng)的指標(biāo)，并且是手術(shù)或急性創(chuàng)傷后，疾病代謝的應(yīng)急性癥狀[30-32]。大手術(shù)后疾病代謝中炎癥活動(dòng)導(dǎo)致細(xì)胞處于分解代謝，全身毛細(xì)血管通透性增加，血漿白蛋白、血漿等大分子物質(zhì)從血管滲透到組織間隙，導(dǎo)致病人術(shù)后血漿白蛋白的下降。近年的證據(jù)分析表明，白蛋白中的蛋白質(zhì)血清水平更多的是肝功能及代謝指標(biāo)[33]。2021年ESPEN外科臨床營(yíng)養(yǎng)指南指出：低白蛋白血癥是手術(shù)危險(xiǎn)因素[34]，術(shù)前低白蛋白血癥，會(huì)增加手術(shù)及愈合風(fēng)險(xiǎn)。白蛋白與疾病相關(guān)的分解代謝和疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，不是因營(yíng)養(yǎng)攝入減少而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)[35-36]。所以血漿白蛋白對(duì)于腹部大手術(shù)病人，更加適合作為疾病觀察性指標(biāo)。

4.GLIM標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)不良 2項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)(非自主性體重下降、低BMI)，2項(xiàng)病因型指標(biāo)(食物攝入減少或營(yíng)養(yǎng)素吸收利用障礙、炎癥)，至少1個(gè)表現(xiàn)型指標(biāo)和1個(gè)病因型指標(biāo)即可診斷為營(yíng)養(yǎng)不良。按照營(yíng)養(yǎng)診療步驟：NRS 2002評(píng)分需準(zhǔn)確，判斷病人體重具體下降比例，是GLIM標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。成人住院病人的營(yíng)養(yǎng)不良，絕大多數(shù)為疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良，有學(xué)者報(bào)道，與疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良患病率為20%～50%[37-39]。所以首要是治療原發(fā)病。在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上減少疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良，有利于病人恢復(fù)。

5.診斷營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度 (1)中度營(yíng)養(yǎng)不良判斷依據(jù)(表現(xiàn)型指標(biāo)中2項(xiàng))：①非自主性體重下降：過(guò)去6個(gè)月內(nèi)體重下降5%～10%，或6個(gè)月以上體重下降10%～20%；②BMI<18.5 kg/m2伴一般情況差。符合其中1項(xiàng)即可診斷中度營(yíng)養(yǎng)不良。(2)重度(嚴(yán)重)營(yíng)養(yǎng)不良判斷依據(jù)(表現(xiàn)型指標(biāo)中2項(xiàng))：①非自主性體重下降：過(guò)去6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%，或6個(gè)月以上體重下降>20%；②BMI<18.5 kg/m2伴一般情況差。符合其中1項(xiàng)即可診斷重度營(yíng)養(yǎng)不良。因中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度(嚴(yán)重)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)于低BMI要求一致，在臨床判斷時(shí)，筆者認(rèn)為中度營(yíng)養(yǎng)不良，傾向于用非自主性體重下降比例來(lái)判斷。

(二)DRG時(shí)代營(yíng)養(yǎng)診療第二步：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)(腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或其他)

1.入院48 h內(nèi)進(jìn)行GLIM營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、診斷 入院時(shí)預(yù)計(jì)1周內(nèi)進(jìn)行腹部大手術(shù)，NRS 2002評(píng)分疾病受損狀況可評(píng)2分[40-41]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的診斷。如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性，可指導(dǎo)開展合理地營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，包括腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(管飼)、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(藥品)、營(yíng)養(yǎng)師咨詢[7]。這是對(duì)于腹部外科住院病人的綜合治療的一個(gè)重要部分。

2.腹部外科大手術(shù)后的應(yīng)激與代謝 炎癥反應(yīng)在很大程度上通過(guò)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平進(jìn)行調(diào)節(jié)[42]。代謝應(yīng)激反應(yīng)是組織損傷，產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)的生理結(jié)果。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征常見(jiàn)于急癥和癌癥病人，并影響相關(guān)的代謝途徑；蛋白質(zhì)代謝異常與脂肪和肌肉量的丟失以及急性期蛋白質(zhì)合成增加相關(guān)[43-44]。免疫反應(yīng)包括先天免疫和特異性免疫反應(yīng)，并分為細(xì)胞介導(dǎo)和體液介導(dǎo)兩種方式，分別釋放抗體及細(xì)胞因子。這些細(xì)胞因子會(huì)改變某些機(jī)體的生理功能。例如，腫瘤壞死因子，白細(xì)胞介素1，白細(xì)胞介素6。除了引起膿毒癥典型的臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、嗜睡)外，還會(huì)引起蛋白及脂肪分解、體重減輕。此外，這些細(xì)胞因子可作用下丘腦引起厭食[45-46]。大手術(shù)后應(yīng)激激素和細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后加快組織愈合和器官功能的恢復(fù)，可以縮短病人的應(yīng)激時(shí)間，營(yíng)養(yǎng)底物才能更好地吸收，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，才能改善預(yù)后。

3.腹部外科大手術(shù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī) 對(duì)于腹部大手術(shù)病人，消化道重建，術(shù)后腺體胃體損失，消化道存在多處吻合，術(shù)后胃癱、胰瘺、膽瘺、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，均會(huì)不同程度影響病人內(nèi)外分泌功能，從而影響病人機(jī)體代謝與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后恢復(fù)及臨床結(jié)局。在國(guó)內(nèi)與國(guó)際多中心研究中，通過(guò)整群采樣后，按預(yù)定診斷(病組)納入入院48 h內(nèi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的成人住院病人，從而分析合理營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人臨床結(jié)局的影響[18-19，22]，結(jié)果表明，與糖電解質(zhì)輸液群體相比，合理營(yíng)養(yǎng)支持群體的感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低、住院時(shí)長(zhǎng)縮短。有學(xué)者在前期研究[21]的基礎(chǔ)上，研究報(bào)道了基于醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)院)視角，評(píng)價(jià)采用合理的營(yíng)養(yǎng)支持與采用糖電解質(zhì)輸液的增量成本效果比的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)情況[20]。該研究結(jié)果表明，對(duì)于入院48 h內(nèi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，合理的營(yíng)養(yǎng)支持在降低該群病人的感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)長(zhǎng)的同時(shí)，伴隨著總費(fèi)用一定的降低?？傮w來(lái)說(shuō)，合理應(yīng)用腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法可以使病人受益。所以臨床需重視病人入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)和體重丟失情況，給予合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況[18-19]。腹部大手術(shù)后絕大多數(shù)病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是必然現(xiàn)象。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的開始時(shí)機(jī)，取決于臨床醫(yī)師對(duì)于病人當(dāng)前疾病代謝狀態(tài)的綜合評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查等，并制定營(yíng)養(yǎng)支持療法計(jì)劃，給予個(gè)體化實(shí)施[22]。

(三)DRG時(shí)代營(yíng)養(yǎng)診療第三步：效果評(píng)價(jià)(結(jié)局)

為了提高營(yíng)養(yǎng)支持療法的準(zhǔn)確性，必需持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，才能達(dá)到合理營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)，滿足病人需求，達(dá)到改善預(yù)后的目的。

能量(熱卡)是營(yíng)養(yǎng)支持療法的基本目的和監(jiān)測(cè)參數(shù)之一。已知給予不合適的熱卡會(huì)增加死亡率[47]。目前已知有多種能量計(jì)算的經(jīng)驗(yàn)公式，從Harris-Benedict公式到2012年Kross等[48]研究發(fā)現(xiàn)的Ireton-Jones公式，2016年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)與ASPEN指南推薦，使用已發(fā)布的預(yù)測(cè)方程或基于重量的簡(jiǎn)單方程式(25～30 kcal·kg-1·d-1即105～126 kJ·kg-1·d-1)，每天蛋白質(zhì)需求量范圍為1.2～2.0 g/kg，用于確定能量和蛋白質(zhì)需求。所有的公式計(jì)算和實(shí)際測(cè)量的病人能耗，均有相當(dāng)?shù)牟顒e，但可以作為參考依據(jù)。不同疾病或同一疾病的不同階段營(yíng)養(yǎng)需求和目標(biāo)均不盡相同，為了達(dá)到更好的預(yù)后，需要合理地監(jiān)測(cè)來(lái)制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，提高耐受性，減少喂養(yǎng)不足和喂養(yǎng)中斷的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)達(dá)標(biāo)的目的。

四、DRG時(shí)代病案首頁(yè)填寫營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良代碼的必要性

DRG大數(shù)據(jù)收集的資料包括病案首頁(yè)填寫的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良代碼，是今后DRG打包支付規(guī)劃中重要信息來(lái)源。如果不填病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或有營(yíng)養(yǎng)不良，將來(lái)在制訂新版中國(guó)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的病人，有可能得不到應(yīng)有的費(fèi)用支持。以重度(嚴(yán)重)營(yíng)養(yǎng)不良為DRG支付按比例增加，如美國(guó)MS-DRG(Medicare Severity-DRG)標(biāo)準(zhǔn)[49]，或者以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為DRG支付按比例增加，那么受益病人的范圍有所不同[11]。

作者團(tuán)隊(duì)已有臨床研究電子數(shù)據(jù)采集/管理系統(tǒng)(EDC)數(shù)據(jù)庫(kù)論文發(fā)表，顯示在“按項(xiàng)目支付的條件下”，用營(yíng)養(yǎng)不良與用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)病人受益情況有不同，如果用營(yíng)養(yǎng)不良作為適應(yīng)證，可能一部分病人在營(yíng)養(yǎng)支持療法中無(wú)法獲益[23]。在已經(jīng)發(fā)表的論文中強(qiáng)調(diào)，應(yīng)該在重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生之前，就開始采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，可減少住院成本，也能改善病人的臨床結(jié)局。

五、采用營(yíng)養(yǎng)不良為支付基礎(chǔ)，需要前瞻性臨床有效性驗(yàn)證來(lái)支持。

前瞻性臨床驗(yàn)證是評(píng)價(jià)某一工具有效性的標(biāo)準(zhǔn)，是驗(yàn)證GLIM的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即通過(guò)GLIM診斷為營(yíng)養(yǎng)不良的病人人群，通過(guò)隊(duì)列臨床研究設(shè)計(jì)(Cohort)或用實(shí)用型隨機(jī)對(duì)照臨床研究(pRCT)設(shè)計(jì)，是否可以改善臨床結(jié)局[50]？目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)GLIM前瞻性臨床有效驗(yàn)證，需要進(jìn)一步單中心/多中心臨床研究，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突