周巖冰

青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，山東 青島266000

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人通過(guò)三維成像、運(yùn)動(dòng)縮放、10～15倍手術(shù)野放大、震顫過(guò)濾、同軸對(duì)準(zhǔn)、7個(gè)自由度內(nèi)鏡鉸接腕關(guān)節(jié)等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，最大限度地減少失血、降低手術(shù)創(chuàng)傷、提高外科醫(yī)生操作靈巧性，進(jìn)一步提高胃癌淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量，實(shí)施普通腹腔鏡難以完成的縫合、打結(jié)操作，更加適合某些特殊部位的手術(shù)。此外，機(jī)器人操作臺(tái)的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)可以減少外科醫(yī)生的不適和疲勞，特別適合于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)[1]。2002年Hashizume等[2]率先開(kāi)展機(jī)器人輔助胃切除術(shù)，我國(guó)2006年引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)并于2010年首次報(bào)道了5例機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)，之后，經(jīng)過(guò)10多年的快速發(fā)展，機(jī)器人與傳統(tǒng)腹腔鏡胃切除術(shù)相比，雖然學(xué)習(xí)曲線短，死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、出血量、淋巴結(jié)清掃質(zhì)量、術(shù)后住院時(shí)間以及腫瘤相關(guān)指標(biāo)等方面均有改善，但仍然缺乏病人手術(shù)近期結(jié)局及遠(yuǎn)期預(yù)后的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文就機(jī)器人胃癌根治術(shù)的可行性、安全性、近期臨床結(jié)局及遠(yuǎn)期預(yù)后等熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和分析。

一、學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)時(shí)間

手術(shù)操作中學(xué)習(xí)曲線的陡峭程度反映了手術(shù)者熟練程度。由于機(jī)器人系統(tǒng)成像、機(jī)械臂及器械的不斷改進(jìn)升級(jí)，操作更加穩(wěn)定、精準(zhǔn)且手術(shù)者對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)依賴少，因此其學(xué)習(xí)曲線要比腹腔鏡手術(shù)短。通常，腹腔鏡胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線超過(guò)40例才能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[3]。有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者，機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線可以降低到10～20例，甚至開(kāi)腹、腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生即便首例機(jī)器人胃癌根治術(shù)也可以安全、有效地實(shí)施[4]。Kang等[5]比較了最初的20例和隨后的80例機(jī)器人根治性胃切除術(shù)結(jié)果，顯示20例手術(shù)后才能得到令人滿意的手術(shù)效果。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究[6]采用累積和分析法(CUSUM)及最佳擬合曲線分析手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，以渡過(guò)學(xué)習(xí)期所需的最少手術(shù)例數(shù)為界限，將其分為學(xué)習(xí)提高階段組和熟練掌握階段組，比較兩組病人一般資料及手術(shù)療效。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)CUSUM學(xué)習(xí)曲線可分為學(xué)習(xí)提高和熟練掌握兩個(gè)階段，認(rèn)為19例為跨越學(xué)習(xí)曲線熟練掌握手術(shù)所需要累積的最低手術(shù)例數(shù)。通常認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間要比腹腔鏡長(zhǎng)，原因與機(jī)器人準(zhǔn)備、設(shè)備對(duì)接以及學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。Meta分析顯示，機(jī)器人胃癌手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為267.34 min，而腹腔鏡為220.48 min[MD=44.73，95%CI(36.01，53.45)，P<0.000 1][7]。

總之，不同的手術(shù)者進(jìn)行同樣的機(jī)器人手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線也可大相徑庭。我們認(rèn)為，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)具有良好的開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)者，能夠明顯降低學(xué)習(xí)曲線。另外，手術(shù)團(tuán)隊(duì)密切配合、流程優(yōu)化、經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和熟練可以明顯減少設(shè)備準(zhǔn)備、安裝對(duì)接和手術(shù)時(shí)間。

二、手術(shù)近期臨床結(jié)局

Kim等[8]通過(guò)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人及腹腔鏡胃癌根治術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率相似(11.9%比10.3%)，且主要并發(fā)癥(Clavien-Dindo分級(jí)大于Ⅲ級(jí))發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.1%比1.1%)。Guerrini等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析提示，機(jī)器人胃癌根治術(shù)的近期臨床效果與腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)類似。張珂誠(chéng)等[9]比較了61例機(jī)器人和235例腹腔鏡手術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著增加，同時(shí)機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)Clavien-Dindo分級(jí)大于Ⅲ級(jí)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.9%和12.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，機(jī)器人組和腹腔鏡組可分別切除脾動(dòng)脈區(qū)域的淋巴結(jié)數(shù)目為(2.8±1.7)枚和(2.2±1.2)枚(P=0.036)。對(duì)于全胃切除術(shù)，機(jī)器人組和腹腔鏡組可分別切除脾動(dòng)脈區(qū)域的淋巴結(jié)數(shù)目為(2.8±1.2)枚和(2.1±1.0)枚(P=0.049)；脾門(mén)周圍淋巴結(jié)的切除數(shù)為(1.8±0.8)枚和(1.3±0.7)枚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)。作者認(rèn)為，機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)能夠在復(fù)雜部位的區(qū)域淋巴結(jié)清掃中發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)，并且可能有助于降低根治性D2淋巴結(jié)清掃后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。

胰腺上緣淋巴結(jié)D2淋巴結(jié)清掃牽扯到8a、8p、7、9、11p及11d組淋巴結(jié)，手術(shù)顯露困難、難度較大，尤其是一些肥胖病人，可造成胰腺損害引起術(shù)后胰瘺，通常可采取紗條墊壓胰腺加以保護(hù)或牽拉胰腺下緣系膜暴露胰腺上緣，避免手術(shù)器械直接和胰腺接觸，一方面減少胰腺損傷，另外可以提高該區(qū)域淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量。即便如此，腹腔鏡胰腺上緣淋巴結(jié)清掃中胰腺損傷的發(fā)生率可以高達(dá)4.3%，個(gè)別病人發(fā)展為C級(jí)術(shù)后胰瘺、需要手術(shù)干預(yù)，男性、高體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等為高風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)后胰瘺可以增加手術(shù)后并發(fā)癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間[10]。Suda等[11]報(bào)告顯示，機(jī)器人胰周淋巴結(jié)清掃所致的術(shù)后胰瘺發(fā)生率少于腹腔鏡組(10.0%比22.5%，P<0.001)，提示機(jī)器人手術(shù)能夠?qū)σ认僦車M織進(jìn)行精細(xì)解剖以降低胰腺損害風(fēng)險(xiǎn)。Guerra等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析比較機(jī)器人及腹腔鏡手術(shù)后的胰腺并發(fā)癥發(fā)生率，共納入8個(gè)研究2 000例病人，胰腺并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%(機(jī)器人與腹腔鏡分別為1.7%和2.5%)，其中術(shù)后胰瘺發(fā)生率機(jī)器人與腹腔鏡分別為2.7%和3.8%，機(jī)器人術(shù)后的胰腺并發(fā)癥呈減少趨勢(shì)(OR=0.8)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Uyama等[13]報(bào)告一項(xiàng)日本多中心單臂前瞻性研究，共納入330例Ⅰ/Ⅱ期胃癌病人，采取歷史對(duì)照，比較機(jī)器人手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，其中253例(77.67%)病人進(jìn)行了遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。中位手術(shù)時(shí)間和估計(jì)失血量分別為313 min和20 mL，無(wú)30 d內(nèi)死亡者，機(jī)器人組術(shù)后Clavien-Dindo≥Ⅲa級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為2.45%，明顯低于歷史對(duì)照6.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0018)，其中胃排空障礙、手術(shù)部位感染、術(shù)后胰瘺和術(shù)后出血發(fā)生率分別為4.60%、5.22%、5.83%和2.15%。Wang等[14]單中心回顧性研究[傾向性評(píng)分匹配(PSM)]表明，機(jī)器人胃癌根治術(shù)后總并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比腹腔鏡明顯下降(18.8%對(duì)24.5%，P<0.001；Clavien-Dindo≥Ⅲa級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%對(duì)17.5%，P=0.002)。Tian等[15]的回顧性研究(PSM匹配)表明，機(jī)器人與腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.3%和17.6%(Clavien-Dindo≥Ⅲ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.6%和3.3%，P=0.836)，死亡率分別為0.2%和0.6%(P=0.316)。30 d再手術(shù)率分別為0.6%和1.3%(P=0.315)，再入院率分別為4.4%和5.0%(P=0.639)。一項(xiàng)納入40項(xiàng)研究共17 712例病人(機(jī)器人5 402例，腹腔鏡12 310例)的Meta分析顯示，機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率(0.53%比0.70%)、再手術(shù)率(1.29%比1.23%)、并發(fā)癥發(fā)生率(12.75%比13.62%)、死亡率(0.36%比0.30%)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是Clavien-Dindo≥Ⅲ級(jí)的并發(fā)癥，機(jī)器人比腹腔鏡明顯減少(4.13%比6.44%，P=0.005)。另外病人首次排氣時(shí)間分別為3.08 d和3.30 d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而首次進(jìn)食時(shí)間分別為4.25 d和4.43 d[7]。Lu等[16]隨機(jī)對(duì)照研究顯示，機(jī)器人較腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)并發(fā)癥明顯減少(9.2%比17.6%，P=0.039)，病人術(shù)后恢復(fù)較快，炎癥反應(yīng)較輕，病人更有可能及早輔助化療[術(shù)后時(shí)間(d)的中位數(shù)(P25，P75)為：28(24，32)比32(26，42)，P=0.003]。

這些結(jié)果的獲得可能得益于機(jī)器人系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，比如高清晰度的三維放大視野，顫抖濾過(guò)和運(yùn)動(dòng)縮放等。但是機(jī)器人缺少逆反饋，在使用器械時(shí)，容易造成壓力過(guò)大損傷胰腺等組織器官，引起出血、胰瘺等，再者機(jī)器人手術(shù)時(shí)器械離開(kāi)手術(shù)野、碰撞等不當(dāng)操作也可以造成潛在的器官損傷。

三、精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃

精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃是高質(zhì)量胃癌手術(shù)的基礎(chǔ)，同時(shí)能夠?yàn)闇?zhǔn)確TNM分期、預(yù)后判斷、輔助治療提供依據(jù)。眾所周知，胃周淋巴結(jié)主要沿胃周動(dòng)脈分布、命名編號(hào)，淋巴結(jié)清掃應(yīng)嚴(yán)格按照淋巴結(jié)的解剖學(xué)分布進(jìn)行，徹底的淋巴結(jié)清掃需要沿動(dòng)脈進(jìn)行解剖、裸化，完整切除區(qū)域淋巴結(jié)及脂肪組織。不同于開(kāi)腹手術(shù)，當(dāng)前機(jī)器人設(shè)備缺少逆反饋，手術(shù)探查、分離、縫合打結(jié)、尋找正確的解剖學(xué)平面，完全依靠手術(shù)者視覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。Shen等[17]根據(jù)術(shù)前CT血管造影建立了胃癌手術(shù)相關(guān)動(dòng)脈影像數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)各種變異類型及其可能帶來(lái)的副損傷，將其分為低風(fēng)險(xiǎn)型和高風(fēng)險(xiǎn)型，提出以動(dòng)脈為導(dǎo)向的胃癌淋巴結(jié)清掃原則，明顯提高淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量，降低術(shù)中副損傷、出血等并發(fā)癥，改善近期臨床結(jié)局，尤其是肥胖病人。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)先進(jìn)的仿人工關(guān)節(jié)技術(shù)可以讓外科醫(yī)生更加容易地清掃淋巴結(jié)，尤其是胰腺上緣、肝門(mén)后方、脾門(mén)以及縱隔等特殊部位。Kim等[18]比較了韓國(guó)國(guó)立癌癥中心機(jī)器人(87例)和腹腔鏡(288例)輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)病人的臨床病理學(xué)資料，其中D2胃切除術(shù)的病人中，第二站淋巴結(jié)清掃(N2區(qū))的淋巴結(jié)數(shù)目機(jī)器人組為(16.3±7.7)枚，明顯比腹腔鏡組的(13.2±5.3)枚多(P=0.001)；脾動(dòng)脈周圍清掃的淋巴結(jié)數(shù)目，機(jī)器人組為(2.9±2.9)枚，明顯多于腹腔鏡組的(2.2±2.0)枚(P=0.001)。Tian等[15]的研究也提示，機(jī)器人較腹腔鏡可以獲取更多的淋巴結(jié)[(33.62±15.09)枚比(31.88±14.54)枚，P=0.013]，尤其是胰腺上緣淋巴結(jié)[(13.00±7.04)枚比(11.84±6.45)枚，P=0.02]。

機(jī)器人所具有的成像、穩(wěn)定及靈活性等特點(diǎn)，在某些解剖學(xué)部位、肥胖病人機(jī)器人手術(shù)中具有顯著優(yōu)勢(shì)。Sun等[19]對(duì)33例機(jī)器人手術(shù)及88例腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)在清掃9組淋巴結(jié)方面具有優(yōu)勢(shì)(3.4枚比2.5枚，P=0.039)。Lu等[16]隨機(jī)對(duì)照研究顯示，機(jī)器人手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)可以收獲更多的胃周以外的淋巴結(jié)[(17.6±5.8)枚比(15.8±6.6)枚，P=0.018]。

由于肥胖是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，因此合并肥胖的胃癌病人進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)更具挑戰(zhàn)性。Lee等[20]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)在高BMI病人中可以獲取更多的淋巴結(jié)(超過(guò)15枚)。王道勝等[21]通過(guò)單中心RCT研究比較機(jī)器人與腹腔鏡輔助手術(shù)對(duì)Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)病人行根治性全胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃及近期結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助SiewertⅡ型AEG根治性全胃切除術(shù)安全、可行，具有手術(shù)更加精細(xì)、手術(shù)出血量更少、淋巴結(jié)清掃質(zhì)量更高等特點(diǎn)，尤其是膈下及下縱隔淋巴結(jié)清掃，這可能有助于改善病人腫瘤控制效果，病人預(yù)后需要進(jìn)一步隨訪觀察。Yang等[22]觀察92例根治性全胃切除病人機(jī)器人脾門(mén)淋巴結(jié)清掃結(jié)果，總的手術(shù)時(shí)間和控制臺(tái)操作時(shí)間分別為(287.2±66.0) min和(180.2±47.2) min，失血量為(141.1±227.0) mL，死亡率為1.1%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%。無(wú)胰瘺、全脾梗死及脾動(dòng)脈遲發(fā)性動(dòng)脈瘤病例?？偟牧馨徒Y(jié)及脾門(mén)淋巴結(jié)清掃數(shù)分別為(50.8±18.1)枚和(1.9±2.6)枚，5年總生存率(OS)為86.3%，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為87.4%。作者認(rèn)為，機(jī)器人應(yīng)用于保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃是一種安全可行的方法。

四、熒光顯像技術(shù)

腫瘤周圍注射吲哚菁綠(ICG)后的近紅外熒光顯像已成為一種提高外科醫(yī)生術(shù)中識(shí)別淋巴結(jié)的有效可視化技術(shù)，具有高靈敏度和良好的組織穿透深度。此外，ICG在注入淋巴系統(tǒng)后的幾天內(nèi)仍能通過(guò)近紅外成像檢測(cè)到，這為觀察所有引流淋巴結(jié)留出了足夠的時(shí)間間隔。Kwon等[23]采取前瞻性單臂研究與歷史對(duì)照，評(píng)估近紅外熒光淋巴顯像對(duì)機(jī)器人胃切除病人淋巴結(jié)清掃質(zhì)量的影響，PSM匹配后接受ICG造影機(jī)器人組及未接受ICG造影的機(jī)器人歷史對(duì)照組各占40例，造影組總的淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于歷史對(duì)照組(48.9枚比35.2枚，P<0.001)，第2、6、7、8和9組獲得的淋巴結(jié)數(shù)目顯著增加。該研究表明，熒光淋巴顯像可能成為一種術(shù)中識(shí)別和完整、徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)的一種有效方法。

手術(shù)過(guò)程中更好地顯示淋巴管和淋巴結(jié)使外科醫(yī)生能夠在不破壞淋巴結(jié)構(gòu)的情況下實(shí)現(xiàn)淋巴管和淋巴結(jié)的整體切除，防止腫瘤細(xì)胞在切除過(guò)程中溢出，為腫瘤學(xué)預(yù)后提供潛在益處。此外，熒光淋巴造影可以幫助外科醫(yī)生在解剖血管或胰腺周圍的淋巴結(jié)軟組織時(shí)防止損傷，使得手術(shù)更加安全精準(zhǔn)。術(shù)中熒光淋巴顯像實(shí)時(shí)引導(dǎo)外科醫(yī)生在手術(shù)區(qū)域徹底切除所有含有ICG的淋巴結(jié)。此外，該方法能夠評(píng)估淋巴結(jié)切除的徹底性，因?yàn)槿魏螝埩粼谇谐齾^(qū)域的熒光淋巴結(jié)都很容易被發(fā)現(xiàn)。通過(guò)手術(shù)后對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行熒光顯像，可以剪除更多的淋巴結(jié)供病理學(xué)分期。

除了淋巴結(jié)顯像外，該技術(shù)還可以用于血管手術(shù)或食管重建手術(shù)中血流的可視化判斷。例如，胃癌根治術(shù)中識(shí)別副脾動(dòng)脈，以減少結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈后的脾下極梗死。保留幽門(mén)下動(dòng)脈(IPA)是成功實(shí)現(xiàn)保留幽門(mén)胃切除術(shù)(PPG)的關(guān)鍵，但I(xiàn)PA在術(shù)前影像學(xué)研究中很難識(shí)別，并且腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)也難以判斷。Kim等[24]前瞻性納入20例接受機(jī)器人或腹腔鏡胃切除術(shù)的病人，靜脈注射約3 mL的ICG(2.5 mg/mL)后，應(yīng)用近紅外熒光顯像，判斷IPA的解剖學(xué)形態(tài)。ICG注射到動(dòng)脈顯影的平均間隔時(shí)間為22.2 s(14～30 s)，動(dòng)脈期平均持續(xù)16.1 s(9～30 s)。ICG熒光顯像對(duì)IPA分型的總陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%(16/20)，4例BMI大于25 kg/m2的肥胖病人IPA類型預(yù)測(cè)錯(cuò)誤。作者認(rèn)為，術(shù)中使用ICG熒光血管成像技術(shù)可能有助于機(jī)器人或腹腔鏡保留IPA。

五、術(shù)中失血

大多數(shù)研究顯示，機(jī)器人胃切除手術(shù)的失血量比腹腔鏡明顯減少，其原因與機(jī)器人高清3D鏡頭、手術(shù)野放大10倍以上及機(jī)器人系統(tǒng)中抖動(dòng)過(guò)濾即EndoWrist功能以及手術(shù)操作更加穩(wěn)定有關(guān)。

開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)初期，往往失血量較多，隨著學(xué)習(xí)曲線的渡過(guò)、經(jīng)驗(yàn)積累以及手術(shù)技術(shù)的提高則明顯減少。Kim等[8]進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了機(jī)器人與腹腔鏡胃癌切除術(shù)病人臨床結(jié)局情況，兩組病人的失血量相似，但隨后Park等[25]進(jìn)行的亞組分析顯示，機(jī)器人在胃癌病人D2淋巴結(jié)清掃術(shù)中出血量明顯降低[(98.9±105.7) mL比(140.5±143.1) mL，P<0.05]。我們的數(shù)據(jù)表明，機(jī)器人較腹腔鏡手術(shù)術(shù)中失血明顯減少[(79.90±93.88) mL比(105.14±113.72) mL，P<0.001][15]。Lee等[20]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高BMI胃癌病人進(jìn)行D2遠(yuǎn)端胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃時(shí)，機(jī)器人手術(shù)更加有優(yōu)勢(shì)，尤其是在淋巴結(jié)清掃質(zhì)量和失血量減少方面。Guerrini等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析顯示，機(jī)器人手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)能夠明顯減少出血量(98.77 mL比115.02 mL)。

除非大量失血和輸血，少量出血可能對(duì)病人近期臨床結(jié)局影響甚微，但是應(yīng)杜絕術(shù)中大出血而造成的病人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、大量輸血、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、聯(lián)合臟器切除等而引起的應(yīng)激程度加重，這樣會(huì)抑制抗腫瘤免疫機(jī)制，對(duì)長(zhǎng)期生存產(chǎn)生不利影響。

六、保功能手術(shù)

隨著內(nèi)鏡診斷及胃癌篩查的普及推廣，早期胃癌檢出率逐步提高，日韓兩國(guó)均已超過(guò)60%，我國(guó)已接近20%。功能保留手術(shù)已成為提高早期胃癌胃切除術(shù)后病人生活質(zhì)量的主要策略。

位于胃中部1/3的早期胃癌(cT1N0M0)，且腫瘤遠(yuǎn)端邊緣距幽門(mén)距離>4 cm，能夠保證腫瘤遠(yuǎn)切緣距離下切緣2 cm，下切緣距離幽門(mén)管至少2 cm的病灶，可以行PPG，以減少胃切除的范圍，保留幽門(mén)和迷走神經(jīng)，能夠顯著改善病人術(shù)后生活質(zhì)量，降低術(shù)后傾倒綜合征、膽汁反流及膽石癥的發(fā)生率，且腫瘤控制效果滿意[26]。腹腔鏡輔助保留幽門(mén)胃切除術(shù)將微創(chuàng)理念及功能保留相結(jié)合，具有微創(chuàng)、術(shù)后早期康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，但有關(guān)機(jī)器人下PPG的報(bào)道不多。Han等[27]回顧性分析(PSM匹配)68例機(jī)器人PPG(RAPPG)和68例腹腔鏡PPG(LAPPG)早期胃癌手術(shù)情況，所有RAPPG病例均成功完成，無(wú)開(kāi)腹或腹腔鏡中轉(zhuǎn)病例。除手術(shù)時(shí)間(258.3 min比193.9 min，P<0.001)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(19.1%比22.1%，P=0.671)，總的淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(33.4枚比36.5枚，P=0.153)。作者認(rèn)為，就手術(shù)并發(fā)癥和腫瘤相關(guān)指標(biāo)而言，RAPPG是中部早期胃癌的安全治療選擇。由于缺乏前瞻性研究，機(jī)器人胃切除術(shù)(RG)治療胃癌的預(yù)后尚不清楚。Hikage等[28]進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)120例早期胃癌機(jī)器人手術(shù)前瞻性Ⅱ期單臂臨床研究，5年OS為96.7%(95%CI：91.5%，98.7%)。5年無(wú)病生存率(DFS)和疾病特異性生存率(DSS)分別為96.7%(95%CI:91.5%，98.7%)和99.2%(95%CI:94.3%，99.9%)。其中遠(yuǎn)端胃和保留幽門(mén)胃切除術(shù)分別為65例和40例，5年OS、無(wú)復(fù)發(fā)生存率(RFS)和DSS分別為98.1%(95%CI：92.7%，99.5%)、98.1%(95%CI：92.7%，99.5%)和100%，僅1例死于胃癌復(fù)發(fā)、3例死于其他原因。作者認(rèn)為，在大規(guī)模胃癌治療中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)時(shí)，RG早期胃癌的遠(yuǎn)期療效與開(kāi)腹和腹腔鏡胃切除術(shù)相當(dāng)。

早期胃癌近端胃切除術(shù)可以出現(xiàn)不同程度的食管反流，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。雙瓣法食管胃肌瓣成形術(shù)(VEG-DFT)已經(jīng)成為一種很有前途的預(yù)防近端胃切除術(shù)后反流的有效方法，手術(shù)將腹段食管埋入胃黏膜下層，形成抗反流肌瓣結(jié)構(gòu)。然而，由于復(fù)雜的縫合操作，腹腔鏡VEG-DFT技術(shù)要求很高，難以推廣，但是機(jī)器人所具備的顯露、鏡下操作及縫合技術(shù)可以彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)的不足。Shibasaki等[29]率先開(kāi)展機(jī)器人VEG-DFT，對(duì)12例病人的短期結(jié)果進(jìn)行了評(píng)估。所有病人均在機(jī)器人輔助下順利完成手術(shù)。中位手術(shù)時(shí)間、外科醫(yī)生控制臺(tái)時(shí)間和吻合時(shí)間分別為406 min(324～613 min)、267 min(214～483 min)和104 min(76～186 min)，中位失血量為31 mL(5～130 mL)。學(xué)習(xí)曲線為6例。術(shù)后30 d內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均為0。術(shù)后住院時(shí)間為10 d(9～30 d)。術(shù)后無(wú)反流性食管炎，3例(25%)術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)吻合口狹窄，需要內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張，VEG-DFT總針數(shù)與吻合口狹窄有顯著相關(guān)性(P<0.001)。作者認(rèn)為，機(jī)器人輔助VEG-DFT學(xué)習(xí)曲線較短，手術(shù)安全、有效、抗反流效果明顯，病人生活質(zhì)量良好，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，但存在術(shù)后食管胃吻合口狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

七、減孔機(jī)器人手術(shù)

采用減孔或單孔腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)，可以獲得更好的美容效果，減少疼痛，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。胃癌減孔或單孔腹腔鏡手術(shù)則更具挑戰(zhàn)性，到目前為止尚無(wú)完全解決單孔技術(shù)所造成的“筷子”效應(yīng)，器械相互碰撞，張力不足，手術(shù)者與助手間配合困難等問(wèn)題。機(jī)器人下的單孔或減孔手術(shù)可以避免腹腔鏡手術(shù)穿刺孔間無(wú)法形成操作三角而引起器械碰撞或牽引、反牽引張力不足等缺點(diǎn)[30]。Lee等[31]介紹了達(dá)芬奇下Single-SiteTM系統(tǒng)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的Ⅰ/Ⅱ期單臂臨床試驗(yàn)(NCT02347956)，以驗(yàn)證減孔全機(jī)器人根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(RRDG)的安全性和可行性，共納入19例早期胃癌病人，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)病例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，平均手術(shù)時(shí)間、失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、排氣時(shí)間以及住院時(shí)間分別為190 min、20 mL、48枚、3 d和5 d。作者認(rèn)為，RRDG能夠作為傳統(tǒng)機(jī)器人胃癌手術(shù)的一種替代方案，且安全、可行，所采用達(dá)芬奇專用單孔系統(tǒng)+3號(hào)機(jī)械臂RRDG也可以成為其他實(shí)體瘤微創(chuàng)手術(shù)的選擇。Seo等[32]報(bào)道了連續(xù)進(jìn)行的100例減孔全機(jī)器人胃切除術(shù)(RPRDG)胃癌病人(早期為主)治療結(jié)果，同期比較261例常規(guī)腹腔鏡胃切除術(shù)(CLDG)和241例RG的近期療效。100例RPRDG手術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，無(wú)需增加額外穿刺孔。RPRDG手術(shù)時(shí)間要比CLDG長(zhǎng)(188.4 min比166.2 min，P<0.001)，與RG操作時(shí)間相近(183.1 min，P=0.315)。RPRDG、CLDG和RG失血量分別為35.4 mL、85.2 mL和41.2 mL，CLDG與RPRDG比較，P<0.001；淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為50.5枚、43.9枚和55.0枚，CLDG與RPRDG比較，P=0.003；術(shù)后C反應(yīng)蛋白最高水平分別為96.8 mg/L、87.8 mg/L和81.9 mg/L，RG與RPRDG比較，P=0.027。RPRDG學(xué)習(xí)曲線為21例。各組間術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。作者認(rèn)為，RPRDG治療胃癌是一種安全、可行的替代常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)的方法。Song等[33]回顧性分析進(jìn)展期胃癌RRDG和CLDG D2根治性遠(yuǎn)端胃切除手術(shù)后臨床結(jié)局，按照1∶1 PSM匹配，每組各40例。結(jié)果顯示，RRDG比CLDG手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[(219.6±44.0) min比(181.3±63.9) min，P<0.001]，失血量更少(P=0.034)，胃周以外的淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多(P=0.008)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似。作者認(rèn)為，與CLDG相比，進(jìn)展期胃癌RRDG安全、可行，近期臨床結(jié)局相當(dāng)，但需要進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期腫瘤預(yù)后情況。

八、腫瘤結(jié)局

由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)臨床大規(guī)模應(yīng)用起步較晚，有關(guān)胃癌機(jī)器人手術(shù)預(yù)后的文獻(xiàn)報(bào)道較少，也缺乏高質(zhì)量RCT研究結(jié)果，尚不清楚機(jī)器人是否提供確切的腫瘤學(xué)結(jié)果。韓國(guó)一項(xiàng)機(jī)器人及腹腔鏡胃癌手術(shù)的單中心研究，接受機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)病人分別為313例及524例，70%以上為早期胃癌，進(jìn)行PSM匹配，兩組病人5年OS及RFS分別為93.2%、94.2%和90.7%、92.6%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為機(jī)器人可以作為腹腔鏡手術(shù)的替代方案[35]。Tian等[15]回顧性分析單中心1 686例機(jī)器人與腹腔鏡胃癌手術(shù)病人資料，PSM匹配后，兩組病人分別為456例，80%以上病人為進(jìn)展期病變，3年OS及DFS分別為81.2%、80.3%及76.6%、77.0%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為我國(guó)胃癌病人分期普遍偏晚，該研究結(jié)果證實(shí)RG與腹腔鏡胃切除術(shù)具有相似的腫瘤學(xué)結(jié)果。同樣，Li等[36]所進(jìn)行的單中心1 170例局部進(jìn)展期胃癌機(jī)器人手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)回顧性研究顯示，兩種手術(shù)方式腫瘤遠(yuǎn)期控制效果相當(dāng)，3年OS及DFS兩組分別為76.7%、73.3%(P=0.246)，3年DFS兩組分別為76.2%、70.1%(P=0.076)，局部復(fù)發(fā)率分別為22.3%、25.2%(P=0.324)。

Liao等[37]進(jìn)行的一項(xiàng)涉及3 410例胃癌病人手術(shù)后遠(yuǎn)期腫瘤結(jié)局的Meta分析，機(jī)器人組和腹腔鏡組病人分別為1 009例、2 401例，兩組OS[HR=0.98，95%CI(0.80，1.20)，P=0.81]，DFS[HR=1.36，95%CI(0.33，5.59)，P=0.67]，RFS[HR=0.92，95%CI(0.72，1.19)，P=0.53]及復(fù)發(fā)率[OR=0.92，95%CI(0.71，1.19)，P=0.53]相似。此外，兩種方法在住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、30 d死亡率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率方面具有可比性。但是該Meta分析所納入的8項(xiàng)研究均為回顧性研究，其中7項(xiàng)來(lái)自東亞地區(qū)，可能造成偏倚，難以說(shuō)明問(wèn)題。

九、展望

手術(shù)費(fèi)用增加是機(jī)器人手術(shù)臨床應(yīng)用爭(zhēng)議較多的問(wèn)題之一，這與當(dāng)前機(jī)器人設(shè)備引進(jìn)、耗材和維護(hù)費(fèi)用過(guò)高有關(guān)。研究表明，機(jī)器人手術(shù)在大規(guī)模醫(yī)學(xué)中心是符合經(jīng)濟(jì)效益比的，機(jī)器人手術(shù)可能節(jié)約成本，尤其是人力成本[34]。一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究[8]顯示，機(jī)器人手術(shù)的費(fèi)用比腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高出了約5 000美元(13 432美元比8 090美元)。一項(xiàng)Meta分析顯示，機(jī)器人比腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用明顯升高(12 224.54美元和8 292.78美元)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)[7]。另外，病人住院時(shí)間的縮短，或者并發(fā)癥的降低，可能在一定程度上抵消整體的費(fèi)用的增加。盡管如此，由于缺乏機(jī)器人手術(shù)益處的高級(jí)別證據(jù)，機(jī)器人手術(shù)的昂貴成本仍是影響醫(yī)保支付政策的主要原因。但是機(jī)器人胃癌根治術(shù)較普通腹腔鏡手術(shù)在學(xué)習(xí)曲線、淋巴結(jié)清掃、控制出血、手術(shù)精準(zhǔn)程度、狹窄空間操作、肥胖病人應(yīng)用、手術(shù)恢復(fù)等方面仍具有明顯的優(yōu)勢(shì)。令人欣喜的是，具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國(guó)產(chǎn)機(jī)器人問(wèn)世也能進(jìn)一步降低成本。另外，通過(guò)減少機(jī)械臂的使用、增加助手也可以起到節(jié)省費(fèi)用的目的。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、國(guó)內(nèi)同類產(chǎn)品的涌現(xiàn)，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)必定會(huì)穩(wěn)步發(fā)展、推廣。另外，新的輔助技術(shù)手段的不斷涌現(xiàn)，如術(shù)中淋巴結(jié)熒光影像定位技術(shù)、術(shù)前血管造影重建技術(shù)以及術(shù)中內(nèi)鏡和放射影像相結(jié)合的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航逐步被大家所接收，能夠大幅度地減少副損傷，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性。

當(dāng)前應(yīng)用的適應(yīng)證主要是早期及較早進(jìn)展期胃癌，對(duì)進(jìn)展期胃癌的適應(yīng)證探討仍然需要基于RCT研究以獲得臨床證據(jù)的支持方可拓展。對(duì)于進(jìn)展期胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)、全胃切除術(shù)、聯(lián)合臟器切除、保留功能的胃大部切除術(shù)等爭(zhēng)論亟待澄清。

豐富的開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)歷、密切的團(tuán)隊(duì)合作、大手術(shù)量中心開(kāi)展、嚴(yán)格動(dòng)態(tài)管理和培訓(xùn)以及苛刻的質(zhì)量控制體系建立是安全、有效、高質(zhì)量開(kāi)展機(jī)器人胃癌手術(shù)不可或缺的保障。機(jī)器人系統(tǒng)的不斷完善和研發(fā)，如逆反饋技術(shù)、一體化單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、體外遙控的體內(nèi)手術(shù)機(jī)器人及高智能化機(jī)器人必定問(wèn)世并用于臨床。機(jī)器人胃切除術(shù)的未來(lái)發(fā)展方向是平臺(tái)創(chuàng)新、觸覺(jué)反饋、柔性器械的改進(jìn)以及熒光顯像導(dǎo)航手術(shù)或TileproTM多端輸入展示功能等多種新興技術(shù)的應(yīng)用。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突