陳敏山

中山大學(xué)腫瘤防治中心肝臟外科，廣東 廣州 510060

關(guān)于肝內(nèi)膽管癌的定義，在不同指南和共識(shí)中有所不同，存在著一定的矛盾和爭議?！断到y(tǒng)腫瘤WHO分類》第4版[1]、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南[2]均將cholangiocarcinoma按所發(fā)生部位分為intrahepatic cholangiocarcinoma和extrahepatic cholangiocarcinoma兩大類，intrahepatic cholangiocarcinoma的縮寫為“ICC”；然而最新版的《消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類》第5版[3]和歐洲肝病協(xié)會(huì)(EASL)[4]則將intrahepatic cholangiocarcinoma縮寫為“iCCA”。

我國2014年《膽管癌診斷與治療——外科專家共識(shí)》[5]將膽管癌(cholangiocarcinoma)定義為統(tǒng)指膽管系統(tǒng)襯覆上皮發(fā)生的惡性腫瘤，按所發(fā)生的部位可分為肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和肝外膽管癌(extrahepatic cholangiocarcinoma)兩大類。同時(shí)指出肝內(nèi)膽管癌起源于肝內(nèi)膽管及其分支至小葉間細(xì)膽管樹的任何部位的襯覆上皮；肝內(nèi)膽管癌按照大體類型分為：腫塊型、管周浸潤型和管內(nèi)生長型；組織學(xué)類型以腺癌最常見，偶見腺鱗癌、鱗癌、黏液表皮樣癌、類癌及未分化癌等類型。細(xì)膽管癌(cholangiolocellular carcinoma，CLC)較少見。細(xì)膽管癌是一類以規(guī)則性細(xì)小管腔樣結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)的腺癌，可能來自肝內(nèi)膽管樹最末端最小分支Hering管內(nèi)的肝臟前體細(xì)胞(HPCs)。

我國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》[6]中指出原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌(cHCC-CCA)三種不同病理學(xué)類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、病理組織學(xué)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大。然而，全國高等學(xué)校教材(供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用)《病理學(xué)》第3版[7]、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材(供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用)《病理學(xué)》第9版[8]以及我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[9]均是用“(肝)膽管細(xì)胞癌”的中文命名，而不是“肝內(nèi)膽管癌”。

顯然，上述各個(gè)指南和教材對(duì)于“肝內(nèi)膽管癌/肝膽管細(xì)胞癌”的歸屬和中文命名有矛盾，也就是ICC的中文命名是“肝內(nèi)膽管癌”還是“肝膽管細(xì)胞癌”的矛盾。

采用“肝內(nèi)膽管癌”的主要依據(jù)是《消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類》第5版明確指出：不推薦對(duì)ICC采用“cholangiocellular carcinoma”的命名。顯然，WHO在英文命名“intrahepatic cholangiocarcinoma”與 “cholangiocellular carcinoma”之間選擇了intrahepatic cholangiocarcinoma。按照中文字面翻譯，“intrahepatic cholangiocarcinoma”翻譯為“肝內(nèi)膽管癌”、而“cholangiocellular carcinoma”翻譯為“膽管細(xì)胞癌”。因此，用“肝內(nèi)膽管癌”的中文命名符合WHO的推薦。

然而，這樣的理解存在著以下的問題。

英文“intrahepatic cholangiocarcinoma”合適的中文翻譯是“肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌”，此最關(guān)鍵的是英文命名“cholangiocarcinoma”的中文翻譯不能是“膽管癌”，而是“膽管細(xì)胞癌”或者“膽管上皮癌”，過去的中文翻譯混淆了“膽管癌”與“膽管細(xì)胞癌/膽管上皮癌”的區(qū)別。因此，cholangiocellular carcinoma和cholangiocarcinoma兩個(gè)英文的中文翻譯均可以是“(肝)膽管細(xì)胞癌”[10]。我們對(duì)英文專業(yè)名詞進(jìn)行翻譯，不但是根據(jù)其字面的翻譯，最重要的是應(yīng)根據(jù)此英文名詞的真實(shí)概念和定義，找出合適的中文名詞進(jìn)行翻譯。按照ICC的定義，ICC不宜翻譯為“肝內(nèi)膽管癌”，其理由如下。

(一)首先按照ICC的定義：ICC是專指肝內(nèi)各級(jí)膽管樹上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，包括在肝臟外周部位生長、來自肝段以下膽小管(隔膽管、小葉間膽管和細(xì)膽管)上皮的惡性腫瘤(外周型ICC)[11]。顯然，ICC是肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，其病理類型應(yīng)該是“膽管上皮癌”或者“膽管細(xì)胞癌”，因此，intrahepatic cholangiocarcinoma的中文可以是“肝內(nèi)膽管上皮癌” 或者“肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌”，考慮到“膽管上皮癌”與“膽管細(xì)胞癌”意義相同，翻譯為“肝膽管細(xì)胞癌”最合適規(guī)范。

(二)ICC是屬于原發(fā)肝臟惡性腫瘤的中一個(gè)類型，歸屬于肝臟而不屬于膽管。

(1)按照WHO命名規(guī)則：發(fā)生在肝內(nèi)的腫瘤，即使表現(xiàn)出膽管上皮細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、鱗狀上皮的特征，也被命名為原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的一個(gè)類型。ICC(特別是腫塊型)發(fā)生于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，毫無疑問是屬于肝臟的惡性腫瘤。

(2)我國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范、WHO消化道惡性腫瘤分類、EASL均把ICC歸屬為肝臟惡性腫瘤、或者說明ICC是僅次于HCC的第二大常見肝臟原發(fā)惡性腫瘤。

(3)從腫瘤的起源來看，ICC不僅僅起源于肝內(nèi)大膽管的膽管上皮細(xì)胞，還可起源于肝段以下膽小管(隔膽管、小葉間膽管和細(xì)膽管)、多能干細(xì)胞(肝干細(xì)胞、肝前體細(xì)胞、肝祖細(xì)胞)和肝細(xì)胞[12-15]。顯然，從腫瘤起源來看，起源于后者的ICC肯定是歸屬于肝臟。

綜上所述，ICC理應(yīng)歸屬于肝臟，屬于肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的一種；而不歸屬于膽管，不屬于膽管惡性腫瘤，就不宜稱之為“膽管癌”。

(三)從中文命名的規(guī)則來看，ICC不宜翻譯為“膽管癌”。中文“膽管癌”是指發(fā)生在“膽管”這個(gè)器官上皮惡性腫瘤的總稱?！断到y(tǒng)腫瘤WHO分類》第4版中文版中膽管惡性腫瘤包括“ICC”“膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤伴相關(guān)的浸潤性癌”“黏液性囊性腫瘤伴相關(guān)的浸潤性癌”等不同病理類型的上皮惡性腫瘤[1]；我國《膽管癌診斷與治療——外科專家共識(shí)》中指出：肝內(nèi)膽管癌的病理組織學(xué)類型以腺癌最常見，偶見腺鱗癌、鱗癌、黏液表皮樣癌、類癌及未分化癌等類型，顯然“肝內(nèi)膽管癌”不是一個(gè)病理診斷，而是指發(fā)生在“膽管”中一系列上皮樣惡性腫瘤的總稱。而按照部位不同，可分為“肝內(nèi)膽管癌”和“肝外膽管癌”。按照腫瘤命名規(guī)則[16]： 肝內(nèi)膽管癌與肝癌、肺癌一樣，屬于某一器官、部位腫瘤的大類，可包括多種的病理類型。例如，肝癌包括肝臟各種病理類型的惡性腫瘤：肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌以及少見的腺鱗癌等等。因此，“肝內(nèi)膽管癌”與“肝癌”是并列級(jí)別的惡性腫瘤，“肝內(nèi)膽管癌”是“膽管癌”的一種，不歸屬于肝癌，如ICC歸屬肝癌，則其中文命名不宜稱之為“膽管癌”。

(四)顯然，如果ICC歸屬于肝臟惡性腫瘤，它合適的翻譯和命名應(yīng)該是“肝膽管細(xì)胞癌”，如果ICC歸屬于膽道惡性腫瘤，它合適的翻譯和命名應(yīng)該是“肝內(nèi)膽管癌”。事實(shí)上，ICC定義過于廣泛，定義為肝內(nèi)各級(jí)膽管發(fā)生的膽管上皮癌，既包含了肝臟外周的腫塊型，也有二級(jí)膽管的管周浸潤型和管內(nèi)生長型。造成了同樣是ICC，但腫瘤起源、生物學(xué)特性、組織學(xué)類型、臨床表現(xiàn)和治療方式有很大的差異。因此我們建議把ICC中的三個(gè)亞型區(qū)分對(duì)待，把腫塊型歸屬于肝臟惡性腫瘤，而另外兩個(gè)亞型(管周浸潤型和管內(nèi)生長型)，他們雖然處于肝內(nèi)，但是發(fā)生在肝內(nèi)的大膽管，臨床表現(xiàn)更多是膽管癥狀，則歸屬為膽管較為合適，定義為“膽管惡性腫瘤”[17]。

(五)無論從腫瘤發(fā)生部位、臨床表現(xiàn)和治療方式，ICC腫塊型與肝細(xì)胞癌非常相近而又所不同。ICC腫塊型大多數(shù)位于肝周邊的實(shí)質(zhì)內(nèi)，基本上與肝內(nèi)膽管沒有關(guān)系。只是發(fā)生在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的腺癌，病理組織學(xué)常?？吹侥懝苌掀し只奶卣?，國內(nèi)的影像學(xué)診斷、病理診斷大多數(shù)為“膽管細(xì)胞癌”，而與“膽管癌”沒有關(guān)系。如果影像學(xué)診斷、病理診斷為“膽管細(xì)胞癌”，然后臨床診斷必需寫為“肝內(nèi)膽管癌”，則太牽強(qiáng)了。ICC腫塊型常常位于肝外周，絕大多數(shù)不侵犯較大膽管，基本上不會(huì)引起膽道梗阻，沒有膽管相關(guān)的臨床癥狀，治療方式主要是肝切除術(shù)，與肝細(xì)胞癌和其他肝臟原發(fā)性惡性腫瘤相近，絕大多數(shù)不需要涉及膽管，因此不宜稱之為“膽管癌”。

而另外兩個(gè)ICC的亞型——管周浸潤型和管內(nèi)生長型，多發(fā)生在肝內(nèi)二級(jí)膽管，以膽管梗阻為臨床表現(xiàn)，治療方式與“肝門部膽管癌”和“肝外膽管癌”相近，多需要處理膽管，作膽管切除和膽腸吻合術(shù)，與膽管相關(guān)，因此建議仍歸類于“膽管癌”。

結(jié)語：本文針對(duì)目前國內(nèi)臨床工作中“肝內(nèi)膽管癌”的定義與中文命名進(jìn)行了分析和討論，通過對(duì)“ICC”“肝內(nèi)膽管癌”和“肝膽管細(xì)胞癌”進(jìn)行比較分析，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)規(guī)范和指南，提出了命名的理由和建議。筆者根據(jù)ICC的定義，指出ICC不宜稱之為“肝內(nèi)膽管癌”，認(rèn)為“intrahepatic cholangiocarcinoma”的中文翻譯應(yīng)該為“肝內(nèi)膽管細(xì)胞(上皮)癌”。由于ICC腫塊型歸屬于肝臟，是原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的一種，與“肝細(xì)胞癌”相并列，稱之為“肝膽管細(xì)胞癌(ICC)”較為合理[17-18]。而原ICC的另外兩個(gè)亞型——管周浸潤型和管內(nèi)生長型，多涉及肝內(nèi)膽管，治療上與腫塊型明顯不同，歸屬于“膽管癌”更為合理，定義為“膽管惡性腫瘤”。從而，根據(jù)不同部位、生物學(xué)特性、治療方式將原ICC的三個(gè)亞型分開，腫塊型ICC定義為“肝膽管細(xì)胞癌”，管周浸潤型和管內(nèi)生長型屬于“膽管癌”。強(qiáng)調(diào)肝膽管細(xì)胞癌具有獨(dú)特的生物學(xué)特性、臨床特點(diǎn)，應(yīng)該作為一個(gè)獨(dú)立的疾病進(jìn)行診斷、分期和制訂治療策略和規(guī)范。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突