胡子龍，魏廣輝，渠浩，馬華崇，李延森，何長征，李干斌，王振軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020

7%～29%的結(jié)直腸癌病人伴有急性梗阻，多數(shù)發(fā)生在左半結(jié)腸[1-2]。急診手術(shù)是梗阻性左半結(jié)腸癌的主要治療方式，但一期吻合率低，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高[3-4]。腸梗阻支架作為一種梗阻性左半結(jié)腸癌的治療策略，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，可以降低造口率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果。此外，無論是傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是腹腔鏡微創(chuàng)、機器人輔助手術(shù)，均能夠?qū)е聶C體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而在一定程度上使病人免疫功能受到抑制，而病人的免疫功能狀態(tài)與病人的遠(yuǎn)期治療效果、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[5-6]。本研究通過回顧性分析67例病人的臨床資料，旨在探討支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)與急診手術(shù)對完全梗阻性左半結(jié)腸癌病人急性期反應(yīng)以及免疫功能狀態(tài)的影響。

資料與方法

一、一般資料及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

選取2017年1月至2021年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普通外科收治的67例梗阻性左半結(jié)腸癌病人，年齡(57.3±11.6)歲，年齡范圍為29～81歲。所有病人均接受了手術(shù)治療，其中行支架置入后擇期手術(shù)(支架-手術(shù)組)31例，急診手術(shù)36例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)診斷為完全性左半結(jié)腸梗阻；(2)術(shù)后經(jīng)病理證實為左半結(jié)腸癌；(3)急診手術(shù)行腫瘤切除+造口或支架置入后7～14 d行擇期腫瘤切除+一期吻合或造口。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；(2)既往有惡性腫瘤史或2處以上原發(fā)惡性腫瘤；(3)術(shù)中腫瘤無法根治性切除者，或有廣泛轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移病人。本研究獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會審批(批件號：2016-科-161-1)，所有病人均簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

1.急診手術(shù)組 接受急診手術(shù)，遵循無瘤原則完整切除腫瘤并行結(jié)腸單腔造口或回腸造口，術(shù)后6個月左右還納造口。

2.支架-手術(shù)組 腸鏡支架置入操作前均予以胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，內(nèi)鏡下放置支架解除腸梗阻后1～2周行擇期左半結(jié)腸根治性切除手術(shù)。

三、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時間，出血量，手術(shù)方式，并發(fā)癥(肺部感染、切口感染等)，炎性因子指標(biāo)包括術(shù)前術(shù)后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、外周血C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)。免疫功能相關(guān)指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群比例以及CD4+/CD8+比值。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、急診手術(shù)組和支架-手術(shù)組一般情況比較

兩組病例在性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤位置、分化程度、TNM分期等方面的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 急診手術(shù)組和支架-手術(shù)組病人一般資料比較

二、兩組圍手術(shù)期情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，支架-手術(shù)組的腹腔鏡手術(shù)比例更高(P<0.05)，術(shù)中出血量小于急診手術(shù)組(140 mL比175 mL)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。支架-手術(shù)組切口感染并發(fā)癥發(fā)生率少于急診手術(shù)組(P<0.05)。

表2 急診手術(shù)組和支架-手術(shù)組的圍手術(shù)期情況比較

三、兩組炎性因子指標(biāo)比較

急診手術(shù)組術(shù)前TNF-α、CRP、IL-6值高于正常范圍，支架-手術(shù)組在正常范圍；術(shù)后支架-手術(shù)組病人TNF-α、CRP、IL-6明顯升高并于術(shù)后1 d達(dá)到最高值，但仍低于同期急診手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)后3 d、7 d數(shù)值開始持續(xù)下降至大致正常(P<0.05)。術(shù)后1 d、3 d相比，支架-手術(shù)組低于急診手術(shù)組。(表3)

表3 急診手術(shù)組和支架-手術(shù)組的炎性因子水平比較(±s)

四、兩組T淋巴細(xì)胞亞群比例指標(biāo)

術(shù)后1 d，兩組CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比例明顯下降，之后逐漸回升；術(shù)后3 d相比，支架-手術(shù)組高于急診手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CD4+/CD8+比值方面，支架-手術(shù)組術(shù)后1 d明顯下降，低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，之后逐漸回升；術(shù)后同期相比，支架-手術(shù)組高于急診手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(表4)

表4 急診手術(shù)組和支架-手術(shù)組的T淋巴細(xì)胞亞群比例比較(±s)

討 論

結(jié)腸癌伴急性腸梗阻是常見急腹癥之一，而梗阻多發(fā)生在左半結(jié)腸[7]。手術(shù)仍是主要治療方式，但梗阻后腸管明顯擴(kuò)張水腫，急診手術(shù)行近遠(yuǎn)端腸管一期吻合的風(fēng)險較高，吻合口瘺以及并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率較高[8-9]，因此左半結(jié)腸腫瘤伴急性腸梗阻手術(shù)通常需要行臨時或永久性造口，影響治療效果和病人生活質(zhì)量。Tejero等[10]首次使用可擴(kuò)張支架治療腸梗阻以來，支架置入治療腸癌合并梗阻在臨床上得到了廣泛推廣和應(yīng)用。Yan等[11-14]研究發(fā)現(xiàn)，對于梗阻性結(jié)腸癌，可擴(kuò)張支架置入能提高腹腔鏡手術(shù)率和一期吻合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高治療效果。本研究結(jié)果同樣顯示了類似結(jié)果，支架置入后能明顯提高腹腔鏡手術(shù)率(67.8%比11.1%)，術(shù)中出血量更少(140 mL比175 mL)，同時降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是切口感染率(6.5%比22.2%)。這是由于結(jié)腸惡性腫瘤包括左半結(jié)腸惡性腫瘤發(fā)生急性腸梗阻后，近端結(jié)腸發(fā)生急性擴(kuò)張，占據(jù)了有效的腹腔操作空間，穿刺副損傷的風(fēng)險增加，同時也導(dǎo)致腹腔鏡操作空間小、操作術(shù)野受限，使得腹腔鏡手術(shù)的難度和風(fēng)險明顯增加。因此，一般認(rèn)為結(jié)腸癌合并腸梗阻是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證。而可擴(kuò)張消化道支架的應(yīng)用，能夠有效解除梗阻，支架置入后1～2周手術(shù)，腸管水腫得到有效緩解，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，增加了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比例，提高治療效果。

無論是急診開腹手術(shù)，還是支架置入后的擇期手術(shù)，都會導(dǎo)致機體出現(xiàn)應(yīng)激和急性期反應(yīng)，對病人的免疫功能產(chǎn)生一定程度的抑制作用，而機體的免疫功能狀態(tài)與感染以及術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。目前認(rèn)為，手術(shù)對機體產(chǎn)生影響包括兩個方面：

(1)誘發(fā)的應(yīng)激狀態(tài)和急性期反應(yīng)包括炎性因子釋放等，炎癥因子的變化能夠反應(yīng)手術(shù)前后機體的應(yīng)激狀態(tài)和急性期反應(yīng)情況。腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，創(chuàng)傷更小，疼痛更輕，被認(rèn)為是有利于減輕圍手術(shù)期機體急性期反應(yīng)的，既往的眾多研究也證實了這一觀點[15]。TNF-α、IL-6、CRP是機體在受到感染或創(chuàng)傷時急性期反應(yīng)過程中的炎癥因子，可以作為急性期反應(yīng)的觀察指標(biāo)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前急診手術(shù)組TNF-α、CRP、IL-6高于正常范圍，說明結(jié)腸癌發(fā)生急性腸梗阻加重了機體的應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)了機體的急性炎癥反應(yīng)。與此同時，支架-手術(shù)組病人術(shù)前TNF-α、CRP、IL-6接近正常范圍，表明支架置入解除梗阻后1～2周，機體炎癥反應(yīng)明顯減輕。急診手術(shù)組以及支架-手術(shù)組病人TNF-α、CRP、IL-6于術(shù)后1 d升高達(dá)峰值，之后逐漸下降并于術(shù)后7 d降至正常范圍。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，3 d同期相比，支架-手術(shù)組TNF-α、CRP、IL-6均低于急診手術(shù)組(P<0.05)。表明對于左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的治療，應(yīng)用可擴(kuò)張支架聯(lián)合擇期手術(shù)，進(jìn)而有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)引起的炎癥和急性期反應(yīng)，有利于病人術(shù)后恢復(fù)，這可能和腹腔鏡手術(shù)比例的提高使得手術(shù)創(chuàng)傷減小以及解除梗阻后降低炎性反應(yīng)有關(guān)。

(2)手術(shù)對機體產(chǎn)生影響另一方面是免疫抑制作用。既往研究表明，手術(shù)導(dǎo)致的免疫功能抑制與術(shù)后感染以及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)[18]。由T細(xì)胞參與的細(xì)胞免疫在腫瘤的發(fā)生發(fā)展和治療中有重要作用。手術(shù)創(chuàng)傷會對機體中由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫產(chǎn)生不同程度的抑制作用[19-20]。因此，T淋巴細(xì)胞數(shù)量和比例的變化能直接反映出機體細(xì)胞免疫的功能和狀態(tài)，CD3+T細(xì)胞是外周血中成熟的T細(xì)胞，CD4+T細(xì)胞是輔助性T細(xì)胞，CD8+T細(xì)胞是對腫瘤細(xì)胞等靶向殺傷的T細(xì)胞，CD4+/CD8+比值和機體的免疫功能狀態(tài)呈正相關(guān)[21]。本文結(jié)果表明，在圍手術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群比例方面，術(shù)后3 d同期相比支架-手術(shù)組淋巴細(xì)胞亞群比例以及CD4+/CD8+比值高于急診手術(shù)組，說明支架聯(lián)合擇期手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌對機體免疫影響更小、免疫抑制程度更輕，對機體內(nèi)環(huán)境影響更小。這與可擴(kuò)張支架置入后，能夠有效解除梗阻，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)?～2周后的擇期手術(shù)，提高腹腔鏡手術(shù)比例有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)本身的操作精細(xì)、疼痛輕、切口小等特點，使得手術(shù)對機體免疫抑制作用減低。

綜上所述，與急診手術(shù)相比，支架-擇期手術(shù)策略治療完全梗阻性左半結(jié)腸癌能夠降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，減小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕機體圍手術(shù)期的急性期反應(yīng)和炎性反應(yīng)，對病人免疫功能狀態(tài)影響更小。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突