項一恩，姚小曉，林瑞新，張丹，姜偉棟，楊永生

吉林大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 長春 130000

遠(yuǎn)端膽管癌發(fā)生于膽囊管匯入膽總管處與Vater壺腹之間，占全部膽管癌的20%～40%[1]。胰十二指腸切除術(shù)是根治遠(yuǎn)端膽管癌的主要方式[2-4]。該術(shù)式切除和吻合的臟器較多，手術(shù)創(chuàng)傷較大，胰瘺、膽漏等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重時甚至危及生命[5-8]。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，胰十二指腸切除的術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，手術(shù)變得相對安全[9-10]。同時，隨著相關(guān)文獻(xiàn)、指南等的逐步推廣，術(shù)者對淋巴結(jié)的清掃更加重視，術(shù)中清掃淋巴結(jié)更為規(guī)范、徹底，使得胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)后生存率大大提高[11-12]。近年來，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)逐漸演變?yōu)榭膳c傳統(tǒng)的開腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy，OPD)并駕齊驅(qū)的手術(shù)方式。盡管LPD在各三級醫(yī)院的開展不斷增多，其手術(shù)安全性和淋巴結(jié)清掃是否徹底仍常受到質(zhì)疑。

基于以上背景，本研究將對吉林大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科近5年采用LPD和OPD治療的遠(yuǎn)端膽管癌病例進(jìn)行回顧性分析，對比兩種手術(shù)方式的圍術(shù)期各項指標(biāo)優(yōu)劣，并探討兩種手術(shù)方式在遠(yuǎn)端膽管癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃是否存在差異及對預(yù)后的影響。

資料與方法

一、一般資料及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析我院2017年6月至2022年5月行胰十二指腸切除術(shù)的180例遠(yuǎn)端膽管癌病人的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為LPD組(112例)和OPD組(68例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般身體狀況良好，無心、腦、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重病變，能耐受手術(shù)；(2)臨床及隨訪資料完整；(3)術(shù)前未接受放療、化療、靶向治療、免疫治療等全身性抗腫瘤治療；(4)術(shù)后病理為遠(yuǎn)端膽管癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)行血管重建或聯(lián)合切除其他臟器；(3)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。本研究已通過我院倫理委員會審批(批件號：2022年第43號)，病人及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

分別行LPD和OPD，區(qū)域淋巴結(jié)清掃，以Child方式重建消化道。

三、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組病人的年齡、性別、術(shù)前肝功能分級、術(shù)前減黃例數(shù)、手術(shù)切除的腫瘤直徑、分化程度、TNM分期及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級等一般性指標(biāo)是否具有可比性。納入觀察的圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人陽性淋巴結(jié)數(shù)目和胰瘺、膽漏、出血、腹腔內(nèi)感染和胃排空延遲、圍術(shù)期死亡等術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率。并根據(jù)Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)對所有主要并發(fā)癥進(jìn)行分級評估[13]。

遠(yuǎn)端膽管癌的TNM分期參考美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第8版的標(biāo)準(zhǔn)。N分期方面，按轉(zhuǎn)移性區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目分為 N0、N1(1～3枚)和 N2(≥4枚)，超出上述區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按M1劃分[14-15]。

根據(jù)國際胰腺外科研究組2016年的更新，既往的A級胰瘺由于無明確臨床意義，目前已不被認(rèn)為是真正的胰瘺，而B級和C級胰瘺被歸類為臨床相關(guān)胰瘺，即術(shù)后第3天或以后，出現(xiàn)任何可測量體積的引流液，其淀粉酶水平超過血清正常值上限3倍，且與臨床相關(guān)的情況或進(jìn)展直接關(guān)聯(lián)[16]。術(shù)后出血和胃排空延遲的診斷參照國際胰腺外科研究組的標(biāo)準(zhǔn)[17-18]。膽漏和腹腔內(nèi)感染的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科分會2010年的專家共識[19]。

四、隨訪

采用電話、門診、住院檢查等方式進(jìn)行隨訪，門診、住院病人行血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物、彩超、CT、MRI、PET等檢查，對2017年6月1日至2019年5月31日手術(shù)的病人進(jìn)行隨訪，隨訪時間最長為36個月。

五、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、一般資料比較

本研究共納入180例病人，其中LPD組112例，OPD組68例。兩組病人一般資料中的年齡、性別、術(shù)前肝功能分級、術(shù)前減黃例數(shù)、手術(shù)切除的腫瘤直徑、分化程度、TNM分期及ASA分級等各項指標(biāo)相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)和開腹胰十二指腸切除術(shù)(OPD)病人一般資料比較

二、圍術(shù)期資料比較

LPD組的手術(shù)時間明顯長于OPD組，但術(shù)中出血量和術(shù)后病人住院時間明顯少于OPD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LPD組和OPD組的R0切除率分別為96.4%和95.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LPD組和OPD組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為(15.58±3.76)枚和(15.97±3.97)枚，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后病理證實，LPD組和OPD組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例分別為58.0%和55.9%，其中陽性淋巴結(jié)數(shù)分別為(3.25±1.48)枚和(3.22±1.50)枚，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LPD組病人術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺、膽漏、出血、腹腔內(nèi)感染、胃排空延遲和圍術(shù)期死亡的發(fā)生率分別為8.9%、6.3%、1.8%、1.8%、2.7%和0.9%，OPD組病人以上并發(fā)癥的發(fā)生率分別為8.8%、7.4%、1.5%、1.5%、2.9%和1.5%，兩組病人術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率相近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人Clavien-Dindo并發(fā)癥分級各級病人數(shù)量相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)和開腹胰十二指腸切除術(shù)(OPD)病人圍術(shù)期資料比較

三、隨訪及生存情況

研究選取原病例中2017年6月1日至2019年5月31日手術(shù)的病人進(jìn)行隨訪，隨訪時間8～36個月，中位隨訪時間為30個月，其中隨訪LPD組病人43例，失訪2例，隨訪率95.4%，隨訪OPD組病人24例，失訪1例，隨訪率95.8%。LPD組病人和OPD組病人中位生存時間均為30個月。全部67例病人術(shù)后3個月、1年、2年和3年總體生存率分別為100%、92.5%、57.0%和42.8%。LPD組病人1年、2年和3年總體生存率分別為93.0%、57.1%和42.2%。OPD組病人1年、2年和3年總體生存率分別為91.7%、56.7%和43.7%。兩組病人總體生存率經(jīng) Log-Rank 檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.026，P>0.05)。詳見圖1。

圖1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)組和開腹胰十二指腸切除術(shù)(OPD)組病人術(shù)后生存曲線比較

討 論

腹腔鏡手術(shù)雖然在膽囊、闌尾切除等中等規(guī)模手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，但對于治療胃癌、結(jié)腸癌及壺腹周圍惡性腫瘤等的圍術(shù)期安全性、可靠性方面一直受到質(zhì)疑。Wang等[20]開展了一項多中心、開放標(biāo)簽的隨機(jī)對照試驗，對每組隨機(jī)分配297例病人，統(tǒng)計臨床數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)LPD組病人的術(shù)后住院時間(中位住院時間15 d)明顯短于OPD組(中位時間住院16 d)(P=0.02)。兩組病人90 d病死率相似，均接近2%(P=0.76)。兩組病人嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相似，分別為29%和23%(P=0.13)。但是他們認(rèn)為，由于對腹腔鏡操作技術(shù)要求較高，LPD相對于OPD的臨床獲益性仍不確定。Nickel等[21]通過對LPD/OPD相關(guān)的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)LPD組手術(shù)時間較長、出血量較少，兩組病人的90 d病死率、術(shù)后住院時間、胰瘺、胃排空延遲、術(shù)后出血、膽漏、再手術(shù)率和再住院率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Mazzola等[22]通過對比LPD/OPD的術(shù)后短期指標(biāo)，認(rèn)為LPD可以在短期內(nèi)使病人獲益。與開放手術(shù)相比，LPD可以縮短病人術(shù)后住院時間，減少術(shù)中出血，但手術(shù)時間相對更長。兩組病人在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面相似。王寧等[23]回顧性分析了386例行胰十二指腸切除病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)LPD組清掃淋巴結(jié)(12.65±5.03)枚，多于OPD組的(10.07±5.09)枚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但是兩組病人在腫瘤的大小、分化程度、病理類型及R0切除率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外，兩組病人術(shù)后1年生存率(LPD組84.72%，OPD組85.81%)相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。吳子龍等[24]根據(jù)傾向性評分匹配對LPD/OPD病人的基線資料進(jìn)行1∶1匹配后，發(fā)現(xiàn)兩組病人的R0切除、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和總體生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。周海華等[25]也得出了相似的結(jié)果：LPD和OPD組病人的淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LPD組病人總體生存期和無瘤生存期分別為27.46個月和20.78個月，OPD組病人分別為29.89個月和19.86個月(P>0.05)，LPD是安全可行的。

本研究雖為回顧性分析，但著眼于遠(yuǎn)端膽管癌單一病種，并對兩組病人的多項一般性資料充分比較，證實兩組病人完全具有可比性，盡可能排除了其他因素干擾。LPD組的手術(shù)時間較OPD組的手術(shù)時間長，平均手術(shù)時間在6 h左右，與OPD組手術(shù)時間僅僅相差近1 h，說明隨著外科醫(yī)生腹腔鏡操作熟練度的提高，LPD的手術(shù)時間同樣可以明顯縮短。本研究證實，與OPD組相比，LPD組的術(shù)中出血量較少，術(shù)后病人住院時間較短。由于腹腔鏡操作需要較為清晰的術(shù)野，一旦出血較多可能影響操作，同時腹腔鏡本身具有放大作用，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)的精細(xì)程度較高，LPD的術(shù)中出血量也因此較少。腹腔鏡手術(shù)的本身在于微創(chuàng)，減少了術(shù)后手術(shù)切口感染的概率，避免了切口裂開，病人也因為術(shù)后疼痛較輕，可以盡早下床活動，同時也促進(jìn)了早期排氣，縮短了住院時間。因此，LPD是符合快速康復(fù)理念的。另外，兩組病人術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率和Clavien-Dindo分級相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這充分表明了與OPD相比，LPD并不會增加病人術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。R0切除率是影響惡性腫瘤手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)，本研究中兩組病人的R0切除率相似，表明LPD手術(shù)的切除范圍是足夠的。根據(jù)中國臨床腫瘤學(xué)會2020版《膽道惡性腫瘤診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)端膽管癌淋巴結(jié)清掃范圍包括肝十二指腸韌帶內(nèi)(12b、12a、12p)、肝總動脈旁(8a、8p)、胰頭周圍(13、17)及腸系膜上動脈右側(cè)(14a、14v)淋巴結(jié)。至少檢出淋巴結(jié)12枚。腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不建議手術(shù)。LPD組和OPD組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目均大于12枚，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的陽性淋巴結(jié)數(shù)目均相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。眾所周知，根治性手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃程度對于可切除性腫瘤的預(yù)后至關(guān)重要，淋巴結(jié)清掃不徹底、不規(guī)范是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的重要因素。充分、合理的淋巴結(jié)清掃對于腫瘤TNM分期也至關(guān)重要，精確的TNM分期不僅可以判斷腫瘤預(yù)后，也對后續(xù)的抗腫瘤綜合治療起重要的指導(dǎo)作用[26]。因此，淋巴結(jié)清掃效果是判斷胰十二指腸切除遠(yuǎn)期療效的重要指標(biāo)。LPD組淋巴結(jié)清掃數(shù)目充足，相關(guān)指標(biāo)與OPD組相當(dāng)，表明LPD對于遠(yuǎn)端膽管癌病人的遠(yuǎn)期效果是可靠的。兩組病人術(shù)后的生存時間和1年、2年、3年生存率等指標(biāo)相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這進(jìn)一步表明了LPD與OPD病人的預(yù)后相當(dāng)，印證了其治療遠(yuǎn)端膽管癌的遠(yuǎn)期效果的可靠性。

近年來，一些新技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用與推廣使得LPD的操作更加安全、流暢。4K和3D腹腔鏡相對于傳統(tǒng)的2D腹腔鏡，具有高倍、高清、立體的成像特點，可以使術(shù)者的視野更加清晰、廣闊，操作更加精準(zhǔn)，因此在LPD中的應(yīng)用具有極大的潛力[27]。吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)在膽道識別、淋巴結(jié)顯影和腫瘤定位等方面具有一定的優(yōu)勢[28]，但其在LPD中的應(yīng)用價值需要更多的研究加以證實。而且手術(shù)機(jī)器人的不斷普及也使LPD的速度和質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。

本研究存在一定的局限性。首先，LPD大量開展的時間較晚，單中心的臨床研究納入的病例數(shù)量有限。其次，在結(jié)論的論證強(qiáng)度方面，回顧性分析也不如前瞻性的隨機(jī)對照試驗充分。另外，為了保證病人獲得較為完整的3年隨訪，本研究僅納入了早期的相關(guān)病例進(jìn)行生存分析。以上局限性勢必會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。隨著LPD近年來愈加廣泛地開展以及對術(shù)后隨訪重視程度的提高，未來我們會開展病例數(shù)量更為充足的前瞻性研究，以進(jìn)一步探究LPD的可靠性。

綜上所述，在治療遠(yuǎn)端膽管癌方面，與OPD相比，LPD可以明顯減少術(shù)中的出血量，縮短病人術(shù)后的住院時間。LPD術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃的效果及病人預(yù)后與OPD相當(dāng)。LPD對于可行根治性切除的遠(yuǎn)端膽管癌病人是安全、可靠的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突