陶江濤，艾小江，帥建

深圳市人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518000

腹股溝疝是普外科常見疾病，早期疝外科手術(shù)主要以開放式手術(shù)為主。相比于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有切口小、局部異物感及術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)勢，受到廣大術(shù)者及病人的歡迎，近年來發(fā)展迅速，已在各大醫(yī)院包括基層醫(yī)院廣泛開展。目前，腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal inguinal hernia repair，TEP)因不進(jìn)入腹腔，可避免腹腔干擾及腸粘連，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)時(shí)間短，被認(rèn)為是創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式。TEP的補(bǔ)片分有釘合及無釘合固定等方式。我科自2013年開始開展無釘合補(bǔ)片的TEP。手術(shù)效果良好，現(xiàn)將開展后的部分病例臨床應(yīng)用體會(huì)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

資料與方法

一、一般資料

我院2013年1月至2021年1月收治腹股溝疝全部行無釘合TEP病人506例。納入標(biāo)準(zhǔn)：心肺無明顯疾患，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)在正常范圍內(nèi)(18.5～24.9 kg/m2)，初發(fā)、單純性、易復(fù)性腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：排尿困難、感染、腹膜炎、腹水以及患有增加腹壓的慢性疾病者、長期服用抗凝藥物者。506例病人平均年齡63歲(18～82歲)；男性462例，女性44例；斜疝480例，直疝26例；單側(cè)491例，雙側(cè)15例。

二、手術(shù)方法

常規(guī)選擇全身麻醉，取頭低足高位，取臍下緣切口約2 cm(近臍處為腱膜纖維很難分離層次進(jìn)入)、雙側(cè)巾鉗提起腹壁，切開腹直肌前鞘膜，用血管鉗分離腹直肌至腹直肌后鞘或腹膜前間隙，置入腹膜后擴(kuò)張器(我院用可視后腹膜擴(kuò)張器，每次60 mL，注射器注氣12次，約800 mL氣體)，擴(kuò)大腹橫筋膜與腹膜間隙，擴(kuò)張方向至疝內(nèi)環(huán)方向。插入鞘卡，充入CO2氣體，壓力在10～15 mmHg之間。置入腹腔鏡鏡頭可見被擴(kuò)大的腹膜前間隙，直視下行另外兩切口，插入鞘卡分別放置分離鉗。分離擴(kuò)大腹膜前間隙：具體范圍大致為內(nèi)側(cè)超過中線1～2 cm(雙側(cè)疝需兩側(cè)貫通)，外側(cè)至髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱(弓狀上緣)上方約2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方需精索腹壁化6 cm左右(腰大肌中部水平)，可探查到精索及疝囊，以精索為中心尋找疝囊[1]。盡可能將疝囊完整剝離出腹壁。若疝囊太大且與周圍組織粘連，難以分離，則套扎疝囊后遠(yuǎn)端疝囊曠置。將10 cm×15 cm大小的聚丙烯補(bǔ)片卷曲后絲線縫合固定，經(jīng)主穿刺孔置入腹膜外間隙，剪開絲線、展開補(bǔ)片，以內(nèi)環(huán)口為中心，將補(bǔ)片平鋪于腹膜外間隙覆蓋恥骨肌孔。放置引流管，拆除氣腹壓、吸盡間隙內(nèi)滲液、氣，使腹膜自然復(fù)位，補(bǔ)片附貼于腹膜與腹橫筋膜間，放置引流管，拔除鞘卡?？p合腹直肌前鞘及可吸收線皮內(nèi)縫合。雙側(cè)疝亦同法手術(shù)。

結(jié) 果

506例病人均采用全身麻醉手術(shù)，均采用無釘合TEP，手術(shù)全部成功。手術(shù)時(shí)間：單側(cè)(60±10) min，雙側(cè)(90±10) min；左側(cè)(50±10) min，右側(cè)(60±10) min。有2例術(shù)中腹膜破損需施夾釘合修補(bǔ)；術(shù)后2例病人出現(xiàn)陰囊血腫，未特殊處理，術(shù)后1周左右完全吸收；3例病人出現(xiàn)陰囊血清腫，予3～6次穿刺抽吸后治愈。無其他手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪4～100個(gè)月均無復(fù)發(fā)，無腹股溝區(qū)異物感及麻木感，無慢性疼痛，無腸粘連所致的腸梗阻病例。

討 論

隨著人工生物材料作為補(bǔ)片的發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)逐漸成為疝手術(shù)的主流。目前主要方式有經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)、TEP、腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)三種。TAPP通過腹腔進(jìn)入腹膜前間隙，手術(shù)野較開闊，解剖清楚，但因進(jìn)入腹腔后對腹腔臟器容易產(chǎn)生影響，易引起腹腔粘連甚至在腹腔關(guān)閉處形成復(fù)發(fā)疝。TEP則不進(jìn)入腹腔，通過在腹膜前間隙分離組織后充氣建立手術(shù)空間，且手術(shù)空間小，對手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧有一定的要求[2]。IPOM在腹腔鏡可視環(huán)境下，在腹壁疝缺損的位置覆蓋固定補(bǔ)片，不做腹膜分離，補(bǔ)片容易粘連腸管甚至引發(fā)腸梗阻等風(fēng)險(xiǎn)。

TEP補(bǔ)片放置方式分為釘合和無釘合方式，本組病例均采用無釘合補(bǔ)片TEP，手術(shù)效果良好。506例經(jīng)長期隨訪，無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)及下床活動(dòng)時(shí)間較快[3]。其他并發(fā)癥亦較低。不釘合補(bǔ)片大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用[4]。釘合方式的缺點(diǎn)：若術(shù)中釘合補(bǔ)片誤釘于危險(xiǎn)三角及輸精管與精索血管之間，可能損傷精索、生殖股神經(jīng)和股外側(cè)神經(jīng)及髂外血管，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)疼痛等并發(fā)癥，而且釘合的費(fèi)用較高。國外對照研究認(rèn)為，是否釘合補(bǔ)片在手術(shù)效果方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無釘合方式反而減少因釘合補(bǔ)片引起的并發(fā)癥[5-6]。我們認(rèn)為無釘合TEP可以達(dá)到相同手術(shù)效果，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。但前提是必須掌握TEP操作和放置補(bǔ)片技巧，根據(jù)我科的經(jīng)驗(yàn)，有以下幾個(gè)方面。

1.穿刺器分布 目前有三種方式：中線位、中側(cè)位、雙側(cè)位。中線位是目前常用的布孔法。(1)中線位：在臍孔和恥骨連線約上1/3和下1/3的部位，直接將2個(gè)套管穿刺入腹膜前間隙。該方法操作最為簡單，不易損傷血管和腹膜。但套管均位于正中線上，器械之間可能會(huì)互相干擾，需調(diào)整30°鏡頭方向彌補(bǔ)。(2)中側(cè)位：第2套管穿刺在臍孔和恥骨連線約上1/3的部位，第3套管穿刺在腹直肌外側(cè)、臍下至髂前上棘之間的任意部位。該方法器械干擾小，但需對外側(cè)間隙進(jìn)行一定的分離后才能置入第三套管。(3)雙側(cè)位：2個(gè)套管均穿刺在腹直肌外側(cè)臍下水平，注意保護(hù)腹壁下血管。該方法器械不易干擾，但需用手指預(yù)先對兩側(cè)的腹膜前間隙進(jìn)行一定的分離，并在手指的引導(dǎo)下穿入套管。也可用反向穿刺法置入套管[1]。我科經(jīng)驗(yàn)：使用中線位分布時(shí)，左側(cè)疝手術(shù)的兩個(gè)操作孔位于臍孔與恥骨連線中點(diǎn)，第3個(gè)套管成一條直線分布。對于大部分術(shù)者以右手為優(yōu)勢手，術(shù)者右手位于病人術(shù)區(qū)腳側(cè)，術(shù)中操作相對靈活、操作器械無明顯障礙。右側(cè)疝手術(shù)若手術(shù)的兩個(gè)操作孔亦成一條直線分布。對于大部分術(shù)者以右手為優(yōu)勢手，術(shù)者右手位于病人術(shù)區(qū)頭側(cè)，術(shù)中操作器械受阻礙，操作不靈活。因此右側(cè)疝手術(shù)操作孔分布不建議3個(gè)套管成一條直線，建議成角度分布。具體操作建議：先予電鉤分離右側(cè)外上腹膜間隙擴(kuò)大平臍水平，再穿入第2操作孔(腹直肌外側(cè))、第3操作孔(臍下2橫指處)。

2.解剖空間的充分游離 這是TEP手術(shù)成功關(guān)鍵的一步。腹膜外間隙操作空間建立有三種方法：(1)手指法；(2)球囊擴(kuò)張法；(3)鏡推法。球囊充氣擴(kuò)張法：我科經(jīng)驗(yàn)均是先通過球囊擴(kuò)張法建立腹膜前間隙空間即Bogros間隙(腹膜及腹橫筋膜之間)[7]。分離過程發(fā)現(xiàn)小出血，可通過電凝處理。若腹膜出現(xiàn)小破裂口，則予Hem-o-lok夾夾閉腹膜破口，可繼續(xù)手術(shù)，不影響手術(shù)進(jìn)程。

3.重要解剖標(biāo)識(shí)的尋找與辨認(rèn) 術(shù)中需認(rèn)清Cooper韌帶、髂恥束腹壁下血管、精索、髂血管。特別注意危險(xiǎn)三角及疼痛三角，危險(xiǎn)三角在輸精管和精索血管間有髂外動(dòng)、靜脈通過。疼痛三角位于精索血管外側(cè)，有腰叢神經(jīng)分支穿過[8-9]。術(shù)中應(yīng)特別警惕損傷血管、神經(jīng)，以免術(shù)中大出血及術(shù)后反復(fù)頑固性疼痛。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中能保護(hù)好經(jīng)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支神經(jīng)，可以減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率[10]。

4.建立Retzius間隙 恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶是建立Retzius間隙的關(guān)鍵點(diǎn)，到達(dá)恥骨聯(lián)合后，繼續(xù)向其下方分離2 cm以內(nèi)，分離若過深會(huì)損傷前列腺及恥骨后方血液的靜脈叢，一旦損傷，可能導(dǎo)致止血困難(首選以紗球按壓止血)。向外側(cè)暴露恥骨梳韌帶，應(yīng)警惕勿損傷“死冠”血管?！八拦凇毖苁沁B接髂外和髂內(nèi)系統(tǒng)的變異的閉孔血管與腹壁下血管吻合支(動(dòng)靜脈血管)。當(dāng)Retzius間隙游離到達(dá)“死冠”處可暫停[11]。

5.精索的游離 腹膜前間隙建立后，將疝囊往腹膜方向牽拉，將疝囊予完整游離出腹壁。若疝囊大且粘連周圍組織，難以完整剝離，則予可吸收縫線穿過疝囊并高位結(jié)扎[12]，于疝囊后側(cè)分離出精索血管和輸精管(此步驟需耐心認(rèn)真分離，警惕輸精管緊貼于疝囊后方，避免損傷)。本組病人中發(fā)現(xiàn)曠置部分疝囊越少，術(shù)后發(fā)生血清腫概率越低[13-14]。術(shù)中需減少曠置疝囊組織。

6.補(bǔ)片放置 我科放置的聚丙烯補(bǔ)片的大小為10 cm×15 cm，須充分展平、不卷曲，應(yīng)覆蓋腹股溝區(qū)、找到髂前上棘，腰大肌內(nèi)側(cè)緣。下方進(jìn)入恥骨后間隙，內(nèi)側(cè)過中線，外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面。拔除穿刺器后，腹腔鏡直視下緩慢排放CO2，自然復(fù)位壓迫固定補(bǔ)片，這是防止補(bǔ)片移位的關(guān)鍵。我科嚴(yán)格按該步驟補(bǔ)片放置，目前我科尚無病人術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片移位[15]。

7.引流管放置 放置引流管36～48 h后拔除引流管，病人術(shù)后疼痛明顯減輕且可充分引流術(shù)區(qū)滲血。

無釘合補(bǔ)片的TEP，有難度且講究手術(shù)技巧及腔鏡技能，要達(dá)到術(shù)中解剖清晰、順利完成其實(shí)并不簡單，需要不斷持續(xù)摸索和累積經(jīng)驗(yàn)。我們10余年的經(jīng)驗(yàn)提示，腹膜前間隙的建立是基礎(chǔ)，足夠大的空間有利于操作；疝囊后的精索血管與輸精管的分離是手術(shù)成功的關(guān)鍵，補(bǔ)片放置到位，不釘合亦能防止移位，避免復(fù)發(fā)。只要嚴(yán)格按照上述步驟操作，無釘合的TEP是安全有效的，可以在臨床實(shí)踐上廣泛應(yīng)用。

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