徐林麗

（杭州市老年病醫(yī)院）

當(dāng)前，我國醫(yī)保制度改革步入深水區(qū)，亟需攻堅克難，才能提高現(xiàn)代化的醫(yī)保治理能力，并保證醫(yī)保發(fā)展質(zhì)量。2020年3月，我國出臺的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出“探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理?！痹摗兑庖姟窂捻攲釉O(shè)計層面指明了醫(yī)保管理改革的具體方向，即基于市級統(tǒng)籌，對統(tǒng)籌地區(qū)實施醫(yī)保垂直管理。對此，要基于我國醫(yī)保管理體制現(xiàn)狀，剖析分級管理模式下存在的問題，深刻認(rèn)識醫(yī)保垂直管理改革的重要性，在此基礎(chǔ)上，立足于實踐，采取有效的策略措施高效實施醫(yī)保垂直管理改革。

一、我國醫(yī)保管理體制現(xiàn)狀

截至2020年底，我國醫(yī)保市級統(tǒng)籌改革相關(guān)工作基本完成。以市級統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的醫(yī)保管理體制下，多數(shù)城市在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實施的醫(yī)保管理體制為“市—縣”兩級，政府層面構(gòu)建行政管理相關(guān)機構(gòu)，并提供經(jīng)辦服務(wù)，由同級政府對各類資源進行配置，醫(yī)保管辦機構(gòu)受統(tǒng)籌層級相應(yīng)的醫(yī)保部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)的同時，接受同級政府的管理，此類管理模式屬于分級管理[1]。

從垂直管理來看，我國在2018年對醫(yī)保局進行獨立設(shè)置前，部分城市經(jīng)過實踐探索，契合地方實際，構(gòu)建了垂直管理模式。例如，廣東東莞在人社部門指導(dǎo)管理下，施行“市局—鎮(zhèn)分局”垂直管理的兩級體制，不僅實現(xiàn)了管辦合一，且實現(xiàn)了五險合一。天津和深圳在人社部門指導(dǎo)管理下，實施經(jīng)辦垂直管理，該體制實現(xiàn)了五險合一。江蘇無錫實施的醫(yī)保經(jīng)辦垂直管理，直屬無錫市政府，實現(xiàn)了管辦分開。

部分城市在醫(yī)保垂直管理改革上取得了實質(zhì)性進展。在對醫(yī)保局進行組建時，淄博和梧州即實施了垂直管理改革。2019年，梧州市對市醫(yī)保局進行組建時，對城區(qū)實施行政垂直管理，對萬秀、長洲和龍圩三個區(qū)掛牌成立醫(yī)保分局，與市局共用人員，實施合署辦公，有效緩解了人員編制不足的問題。2018年，淄博市對市醫(yī)保局進行組建時，構(gòu)建的垂直管理體制具有縱向到底的特點，由市醫(yī)保局實施歸口管理，在區(qū)縣設(shè)立醫(yī)保分局，對之實施垂直管理。辦事大廳、政務(wù)大廳針對業(yè)務(wù)申請設(shè)立受理窗口，由區(qū)縣分局對街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等層級的各項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)進行管理。

成立醫(yī)保局后，在市級統(tǒng)籌改革的實踐過程中，江蘇省鹽城市和江西省贛州市在醫(yī)保垂直管理改革上取得了較大成效。鹽城市在2020年實施醫(yī)保垂直管理改革，將鹽都區(qū)醫(yī)保局和亭湖區(qū)醫(yī)保局撤銷，由市醫(yī)保局對上述兩區(qū)范圍相應(yīng)的醫(yī)保管理職責(zé)進行承擔(dān)，并組建大豐分局，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)大豐區(qū)相應(yīng)的醫(yī)保管理工作。贛州市在2020年9月，在全市醫(yī)保系統(tǒng)實施垂直管理改革，由市醫(yī)保部門對縣級醫(yī)保行政機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)實施垂直管理，市醫(yī)保部門對縣區(qū)醫(yī)保分支機構(gòu)資源進行統(tǒng)一管理。

二、醫(yī)保分級管理模式存在的問題

醫(yī)保機構(gòu)改革后，各地醫(yī)保局普遍出現(xiàn)人員編制不足的現(xiàn)象，雖然人員編制較少，但承擔(dān)的改革任務(wù)較重。在分級管理模式下，醫(yī)保局實施制度改革，開展各項業(yè)務(wù)會受到體制機制的制約，并產(chǎn)生業(yè)務(wù)管理各類問題，具體體現(xiàn)在如下方面：

（1）在縣區(qū)設(shè)立醫(yī)保局，對醫(yī)保系統(tǒng)人才力量造成削弱。在醫(yī)保領(lǐng)域，實施市級統(tǒng)籌，全國醫(yī)保系統(tǒng)推進一體化業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)后，縣區(qū)設(shè)立的醫(yī)保部門即喪失了制定政策和實施決策的相關(guān)權(quán)限，城區(qū)設(shè)立的醫(yī)保局，則扮演了“政策二傳手”的角色，極易造成醫(yī)保改革形成分散的人才配置，導(dǎo)致人才浪費。各地成立醫(yī)保局后，市級醫(yī)保部門相應(yīng)的行政機構(gòu)缺乏充足的人才，難以發(fā)揮改革積極性。例如，某地級市人口多達(dá)550萬，但該市設(shè)立的醫(yī)保局配置的行政骨干僅有一人，缺乏主動實施醫(yī)保改革各項工作的精力和積極性。

（2）市級醫(yī)保部門與縣級醫(yī)保部門二者的關(guān)系主要體現(xiàn)在業(yè)務(wù)指導(dǎo)上，從行政管理序列來看，縣區(qū)醫(yī)保部門隸屬于本級政府，本級政府對其基金管理的干預(yù)較多，對基金管理的實際效率造成削弱。在轄區(qū)范圍內(nèi)，管理定點機構(gòu)和監(jiān)管醫(yī)保資金的過程中，受地方保護主義影響較大，導(dǎo)致監(jiān)管責(zé)任出現(xiàn)弱化現(xiàn)象。部分城市雖然實施了市級統(tǒng)籌，但在管理醫(yī)保基金的過程中，采用的方式為基金下解，導(dǎo)致醫(yī)?；鹑狈︼L(fēng)險共濟的重要能力，進而造成縣區(qū)設(shè)立的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)缺乏充足的經(jīng)辦動力，并導(dǎo)致監(jiān)管責(zé)任出現(xiàn)弱化現(xiàn)象，在市級統(tǒng)籌完成后，轄區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療費用上漲速度較快。

（3）醫(yī)保機構(gòu)設(shè)置存在分級隸屬的行政關(guān)系，容易造成市級政府和縣區(qū)級政府在建設(shè)醫(yī)保機構(gòu)、強化經(jīng)辦能力的過程中出現(xiàn)各自為政的現(xiàn)象，容易導(dǎo)致資源浪費。例如，部分沿海城市下轄的縣區(qū)經(jīng)濟較為發(fā)達(dá)，依托自身財政，在醫(yī)療保障福利方面搞“競賽”，其信息化水平、待遇標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)?；I資甚至高于市級統(tǒng)籌，這就導(dǎo)致市級統(tǒng)籌在實施醫(yī)保改革的過程中難度增加，且對區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)保公平造成不利影響，還會導(dǎo)致整體規(guī)劃缺失，重復(fù)建設(shè)信息系統(tǒng)，增加資源浪費。

（4）醫(yī)保系統(tǒng)耗費的管理成本增加。基層設(shè)立的醫(yī)保機構(gòu)通常規(guī)模較小，且設(shè)置相對分散，在業(yè)務(wù)水平和人員配置等方面存在的差異較大，實施分級管理，會造成層級不同的醫(yī)保部門出現(xiàn)重復(fù)管理，或者形成管理死角，且難以實現(xiàn)良好的溝通協(xié)作。在落實執(zhí)行各項政策的實踐過程中，同級政府秉持的執(zhí)政理念及其制定的發(fā)展規(guī)劃，會對政策執(zhí)行造成影響，這就需要增強醫(yī)保管理能力，并督導(dǎo)管理效率。

（5）經(jīng)辦服務(wù)呈現(xiàn)出碎片化特點，影響參保人獲取便利的醫(yī)保服務(wù)，并削弱其獲得感。在分級管理背景下，縣區(qū)設(shè)立的醫(yī)保部門需要承擔(dān)轄區(qū)范圍內(nèi)各項醫(yī)保職能，受屬地化因素的影響，醫(yī)保經(jīng)辦的“碎片化”特點較為明顯。對部分統(tǒng)籌區(qū)而言，同城通辦尚未實現(xiàn)，未能形成均等化的醫(yī)保公共服務(wù)，難以提供標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)。經(jīng)辦服務(wù)實際覆蓋范圍受到的影響較大，跨縣跨區(qū)的醫(yī)保服務(wù)辦理存在較大難度，且涉及繁瑣的手續(xù)，導(dǎo)致醫(yī)保公共服務(wù)效率相對較低，參保人難以獲取便利的醫(yī)保服務(wù)，缺乏良好的獲得感。

三、醫(yī)保垂直管理改革的意義

在醫(yī)保領(lǐng)域?qū)嵤┓旨壒芾恚a(chǎn)生的問題較多，垂直管理對于市級統(tǒng)籌背景下的醫(yī)保發(fā)展各項要求更具適應(yīng)性。實施醫(yī)保垂直管理改革，主要具有如下意義：（1）能夯實鞏固市級醫(yī)保統(tǒng)籌相應(yīng)的體制基礎(chǔ)。（2）能對醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)各項資源進行整合，并疏通醫(yī)保管理存在的阻礙，確保醫(yī)保政令實現(xiàn)上下貫通，避免醫(yī)保管理受到地方保護主義的干擾制約，確保高效執(zhí)行醫(yī)保改革相關(guān)政策。（3）部分醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)實施分級管理滯后，其縣區(qū)設(shè)立的醫(yī)保部門會出現(xiàn)管理責(zé)任弱化，實施醫(yī)保垂直管理改革能有效解決該問題，減少醫(yī)保系統(tǒng)承擔(dān)的壓力和耗費的管理成本。（4）有助于構(gòu)建醫(yī)保公共服務(wù)體系，確保信息實現(xiàn)向上集中，并向下拓展延伸服務(wù)，能對統(tǒng)籌區(qū)域所含的醫(yī)保資源進行優(yōu)化配置，提供標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的經(jīng)辦服務(wù)，能提高醫(yī)保管理的信息化水平和效能。

四、醫(yī)保垂直管理改革的實施策略

在新時期，構(gòu)建醫(yī)保垂直管理體制，有助于提高醫(yī)保發(fā)展質(zhì)量，并推動醫(yī)保形成現(xiàn)代化的治理體系，增強醫(yī)保治理能力。實施醫(yī)保垂直管理改革，要將分級管理相應(yīng)的管理壁壘打破，并對層級政府涉及的權(quán)責(zé)利等各種問題進行重新梳理和有效解決。

（一）加強頂層設(shè)計

國家醫(yī)保局要加強頂層設(shè)計，為醫(yī)保垂直管理改革的實施夯實前期基礎(chǔ)，并指導(dǎo)地方醫(yī)保部門開展市級統(tǒng)籌，涵蓋各項政策制度、信息系統(tǒng)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、定點管理、經(jīng)辦管理、待遇保障以及基金管理等內(nèi)容，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)真正實現(xiàn)一體化。其次，要對改革現(xiàn)狀以及存在的問題進行剖析，由衛(wèi)健委、財政部、中央編辦、國家醫(yī)保局等各單位共同梳理醫(yī)保垂直管理改革涉及的核心要素，包括部門權(quán)責(zé)關(guān)系、保障措施、改革實施的具體路徑等，在此基礎(chǔ)上，針對改革制訂操作性較強的指導(dǎo)方案[2]。最后，由國辦或者國務(wù)院針對醫(yī)保垂直管理改革出臺具體的指導(dǎo)意見，并嚴(yán)格督導(dǎo)各省份的醫(yī)保垂直管理改革進程。

（二）構(gòu)建醫(yī)保雙重垂直管理體制

基于行政管理體制，將縣區(qū)醫(yī)保部門承擔(dān)的管理職責(zé)集中上收到市級醫(yī)保部門，若統(tǒng)轄區(qū)具有較長的服務(wù)半徑，應(yīng)在考慮實際情況的基礎(chǔ)上，對下轄醫(yī)保分局進行設(shè)置；從經(jīng)辦服務(wù)體制來看，市級醫(yī)保部門要對現(xiàn)有各項經(jīng)辦力量進行統(tǒng)一，對經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點進行科學(xué)規(guī)劃，構(gòu)建市域經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)要具有網(wǎng)格化特點，在滿足橫向到邊的同時，實現(xiàn)縱向到底。在雙重垂直管理體制下，縣區(qū)設(shè)立的醫(yī)保行政機構(gòu)和經(jīng)辦部門均為市級醫(yī)保部門下設(shè)的派出機構(gòu)，該體制將分級管理形成的體制障礙有效打通，能促進醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)構(gòu)建高效有序的醫(yī)保公共服務(wù)體系，在業(yè)務(wù)方面形成“一條線”，在管理方面實現(xiàn)上下貫通，在服務(wù)方面實現(xiàn)下沉到底[3]。

（三）遵循務(wù)實原則有序推進改革實施

要遵循務(wù)實原則，按照先易后難的順序有序推進改革實施，實現(xiàn)高效有序的分類改革。若醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)具有良好的改革基礎(chǔ)，則直接在市級層面對縣區(qū)設(shè)立的醫(yī)保機構(gòu)人員編制和行政管理各項職能進行整合，縣區(qū)根據(jù)經(jīng)辦業(yè)務(wù)具體需求，對符合同城同質(zhì)同辦的服務(wù)網(wǎng)點或者經(jīng)辦服務(wù)站進行設(shè)置。若醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)難以突破行政管理體制，可借鑒汲取無錫、深圳、廣州、天津等地實施醫(yī)保垂直管理改革的先行經(jīng)驗，待具備成熟條件后，再實施垂直化的行政管理[4]。縣級統(tǒng)籌區(qū)存在較大的改革阻力，可借鑒汲取鹽城、梧州等城市的醫(yī)保垂直管理改革先進經(jīng)驗，先在城區(qū)推進改革，再向縣區(qū)縱深推進。

（四）對垂直條線涉及的醫(yī)保部門資源進行優(yōu)化分配

在實施醫(yī)保垂直管理改革的實踐過程中，統(tǒng)籌區(qū)要對各縣區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的實際水平、醫(yī)療機構(gòu)具備的服務(wù)能力、參保人員的實際規(guī)模、經(jīng)辦服務(wù)強度以及醫(yī)保監(jiān)管承受的壓力等因素進行綜合考慮，對派出機構(gòu)進行合理組建，并對經(jīng)辦網(wǎng)點的實際數(shù)量進行精準(zhǔn)測算，對各項資源實施合理配置。為增強派出機構(gòu)的管理效能和服務(wù)能力，構(gòu)建具有可量化特點的責(zé)任績效考評機制，強化對改革實施的責(zé)任考核[5]。

（五）構(gòu)建部門聯(lián)席會議和府際協(xié)同機制

依托醫(yī)保垂直管理系統(tǒng)架構(gòu)，構(gòu)架聯(lián)席會議機制，促進各部門對聯(lián)席會議的協(xié)同參與，確保醫(yī)保在基金籌集、基金監(jiān)管、預(yù)算分配、定點管理以及政策改革等方面形成科學(xué)決策，并實現(xiàn)精準(zhǔn)治理，提供高效服務(wù)。同時，考慮到實施醫(yī)保垂直管理改革后，部分縣區(qū)政府對基金赤字缺乏強有力的兜底，或者對居民醫(yī)保參保發(fā)放的補貼不足，對市、縣區(qū)兩級政府構(gòu)建高效的協(xié)同機制，對縣區(qū)政府相應(yīng)的醫(yī)療保障權(quán)責(zé)進行明確，并對之實施政府考核[6]。

五、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保分級管理模式存在的問題主要體現(xiàn)為在縣區(qū)設(shè)立醫(yī)保局，對醫(yī)保系統(tǒng)人才力量造成削弱；本級政府對縣區(qū)設(shè)立的醫(yī)保部門的基金管理干預(yù)較多，對基金管理的實際效率造成削弱；醫(yī)保機構(gòu)設(shè)置存在分級隸屬的行政關(guān)系，容易造成市級政府和縣區(qū)級政府在建設(shè)醫(yī)保機構(gòu)、強化經(jīng)辦能力的過程中出現(xiàn)各自為政的現(xiàn)象，容易導(dǎo)致資源浪費；醫(yī)保系統(tǒng)耗費的管理成本增加；經(jīng)辦服務(wù)呈現(xiàn)出碎片化特點，影響參保人獲取便利的醫(yī)保服務(wù)，并削弱其獲得感。對于上述問題，有必要實施醫(yī)保垂直管理改革加以解決。實施醫(yī)保垂直管理改革，能夯實鞏固市級醫(yī)保統(tǒng)籌相應(yīng)的體制基礎(chǔ)，能確保高效執(zhí)行醫(yī)保改革相關(guān)政策，能減少醫(yī)保系統(tǒng)承擔(dān)的壓力和耗費的管理成本，能提高醫(yī)保管理的信息化水平和效能。對此，要通過加強頂層設(shè)計、構(gòu)建醫(yī)保雙重垂直管理體制、遵循務(wù)實原則有序推進改革實施、對垂直條線涉及的醫(yī)保部門資源進行優(yōu)化分配、構(gòu)建部門聯(lián)席會議和府際協(xié)同機制等策略高效有序?qū)嵤┽t(yī)保垂直管理改革。

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醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險，是為了補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟補償。

醫(yī)療保險，傳統(tǒng)意義上就是指由特定的組織或機構(gòu)經(jīng)辦，通過帶強制執(zhí)行的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集醫(yī)療保險基金。

醫(yī)療保險起源于西歐，可追溯到中世紀(jì)。隨著資產(chǎn)階級革命的成功，家庭作坊被大工業(yè)所取代，出現(xiàn)了近代產(chǎn)業(yè)隊伍。由于工作環(huán)境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發(fā)生使工人要求相應(yīng)的醫(yī)療照顧?？墒撬麄兊墓べY較低，個人難以支付醫(yī)療費用。于是許多地方的工人便自發(fā)地組織起來，籌集一部分資金，用于生病時的開支。但這種形式并不是很穩(wěn)定，而且是小范圍的，抵御風(fēng)險的能力很低。18世紀(jì)末19世紀(jì)初，民間保險在西歐發(fā)展起來，并成為國家籌集醫(yī)療經(jīng)費的重要途徑。

醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。 因此，醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險金由醫(yī)療保險機構(gòu)支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險。

醫(yī)療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金；當(dāng)被保險人患病并去醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。因此，醫(yī)療保險也具有保險的兩大職能：風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。即把個體身上的由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經(jīng)濟損失。