周彥彰，楊岳松，王騰宇，惠鳴宇，王權(quán)午，劉 鵬*

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021)

功能性消化不良（FD）是常見(jiàn)的復(fù)發(fā)性和緩解性胃腸功能障礙，主要癥狀包括上腹部的疼痛、飲食后上腹部的脹滿和早飽感，還包括納呆、呃逆及噯氣等相關(guān)癥狀[1-2]。西醫(yī)的治療主要集中在根除HP感染、抑制胃酸、促胃動(dòng)力加速胃排空、抗抑郁藥物治療等方面[3]。中醫(yī)方面，將FD分為脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒、寒熱錯(cuò)雜五大癥型。其治療手段包括中藥、針灸、中藥熱熨等[4]，而推拿作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，能夠有效地改善FD的臨床癥狀，其安全、舒適、易接受等特點(diǎn)受到廣大患者的歡迎。現(xiàn)將近年來(lái)通過(guò)推拿治療FD患者的研究綜述如下。

1 推拿的作用機(jī)制

1.1 對(duì)于胃腸電的調(diào)節(jié)

現(xiàn)有研究表明，胃動(dòng)力障礙是FD的重要的起因之一[5]。眾多學(xué)者在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，穴位的刺激可以促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)，改善功能障礙。肖星蕾[6]通過(guò)臟腑圖點(diǎn)穴法中的推拿方式來(lái)調(diào)節(jié)卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞（ICCs），從而改變胃腸功能紊亂癥狀。ICCs是分布于人體胃腸道中的一種特殊的間質(zhì)細(xì)胞，近年來(lái)被公認(rèn)為是胃腸平滑肌的起搏細(xì)胞。目前，研究顯示ICCs的三大主要功能：1）作為胃腸平滑肌的起搏細(xì)胞產(chǎn)生慢波，從而來(lái)控制胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)和收縮；2）促進(jìn)胃腸電活動(dòng)擴(kuò)散至附近胃腸平滑肌細(xì)胞；3）介導(dǎo)胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞[7]。而針刺對(duì)足三里的刺激作用，可以通過(guò)指針的點(diǎn)按重刺激的方式，起到相同的替代效果。

1.2 對(duì)于胃腸激素的調(diào)節(jié)

目前，諸多臨床研究表明，胃腸運(yùn)動(dòng)受到胃腸激素的影響。多種胃腸激素參與了促進(jìn)胃腸動(dòng)力的作用，例如胃泌素、胃動(dòng)素、促生長(zhǎng)素、P物質(zhì)等。劉鵬[8]在運(yùn)用振腹法治療老年性胃輕癱的研究中發(fā)現(xiàn)，振腹法明顯提高了血清胃動(dòng)素和血清胃泌素的含量。其中，胃動(dòng)素主要能促進(jìn)胃腸排空，胃泌素主要能促進(jìn)胃酸分泌和營(yíng)養(yǎng)作用，在消化間期，胃泌素和胃動(dòng)素通過(guò)刺激胃泵和抑制幽門(mén)收縮來(lái)促使胃排空加快[8-9]。由此可以說(shuō)明，臟腑推拿可以通過(guò)改善胃腸激素來(lái)促進(jìn)胃腸動(dòng)力，以緩解FD患者的臨床癥狀。

1.3 通過(guò)腦腸通路機(jī)制對(duì)于情志因素的調(diào)控

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者往往被情志因素困擾，抑郁不僅導(dǎo)致精神障礙，也能誘發(fā)全身性疾病，如腦功能障礙、外周功能障礙、腸道腦障礙等，這些干擾彼此相互作用。腦腸軸是人體大腦和腸道之間的雙向信息轉(zhuǎn)換途徑，它通過(guò)神經(jīng)、下丘腦—垂體—腎上腺軸 （HPA）和免疫系統(tǒng)等多種途徑連接大腦和腸道。腦腸軸功能障礙可能由心理壓力和疾病等因素?fù)p害腦腸軸的一條或多種通路，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁。隨著腸道微生物群的深入研究，研究人員不僅關(guān)注腦—腸軸（從大腦到腸道）自上而下的影響，而且密切關(guān)注自下而上的影響（從腸道到大腦）。許多系統(tǒng)的功能，包括新陳代謝、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，都與腸道大腦密切相關(guān)。腸道大腦的變化，如腸道微生物群異常，影響大腦和行為，大腦的變化調(diào)節(jié)腸道大腦的功能和構(gòu)建[10]。SG等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)在心理應(yīng)激的情況下，腸道菌群易位產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)可以通過(guò)激活神經(jīng)系統(tǒng)或直接作用于大腦來(lái)影響身體的情緒。由此可見(jiàn)，情緒對(duì)于FD患者的影響尤其的重要。目前，實(shí)驗(yàn)研究顯示，推拿基于腦腸通路機(jī)制，能夠明顯改善FD患者的臨床癥狀。海興華[12]通過(guò)推拿對(duì)促進(jìn)大鼠乙醇性胃黏膜損傷修復(fù)的研究中發(fā)現(xiàn)，推拿通過(guò)腦-腸軸激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)達(dá)到促進(jìn)胃黏膜修復(fù)的作用，初步揭示了腹部推拿治療胃黏膜損傷性疾病的作用機(jī)制。杜津莉[13]通過(guò)推拿大鼠膀胱經(jīng)，來(lái)促進(jìn)前額葉皮質(zhì)細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）蛋白磷酸化，進(jìn)而促進(jìn)腦組織中的效應(yīng)蛋白腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）的表達(dá)來(lái)改善大鼠的抑郁狀態(tài)，再一次為臟腑推拿用于臨床治療抑郁型FD患者提供理論依據(jù)。DW K等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)，按摩有助于心理穩(wěn)定。

1.4 對(duì)于內(nèi)臟高敏性的調(diào)節(jié)

對(duì)內(nèi)臟的高敏性調(diào)節(jié)的主要表現(xiàn)為，通過(guò)推拿來(lái)降低餐后上腹部疼痛和不適的閾值。房緯[15]通過(guò)單用腹部推拿治療慢性緊張性頭痛，發(fā)現(xiàn)腹部分布著大量的神經(jīng)，并且得出結(jié)論，腹部推拿是通過(guò)刺激腹部的內(nèi)臟神經(jīng)叢，來(lái)抑制交感神經(jīng)的興奮性，從而減少了遞質(zhì)如去甲腎上腺素（NE）的釋放；同時(shí)，通過(guò)刺激胃竇部來(lái)促進(jìn)β-內(nèi)啡肽分泌，對(duì)脊神經(jīng)背根/軸索反射產(chǎn)生抑制作用，減少了P 物質(zhì)的釋放，降低了外周傷害性感受器的敏感性，使疼痛癥狀改善。由此證明，通過(guò)手法治療能夠調(diào)控患者胃腸道痛閾值，使FD患者癥狀得以改善。

2 不同推拿治療方式的選擇

2.1 脊柱推拿

《后漢書(shū)·華佗別傳》有關(guān)于夾脊穴的記載，夾脊穴治療消化系統(tǒng)疾病最早見(jiàn)于晉代葛洪的《肘后備急方》，后世醫(yī)家逐漸的擴(kuò)大夾脊穴的治療范圍，T6～T12節(jié)段稱(chēng)為胸夾脊穴，目前主要來(lái)治療消化系統(tǒng)疾病，是臨床推拿常用且具有良好效果的經(jīng)外奇穴，王成遠(yuǎn)等[16]運(yùn)用推拿手法，取T6～T12夾脊穴，自上而下逐個(gè)點(diǎn)揉約5 min，治療患者28例有效率為96.4%，張旖晴等[17]通過(guò)辛開(kāi)苦降法配合推拿夾脊穴治療寒熱錯(cuò)雜型FD患者64例有效率93.75%。趙婧宇等[18]通過(guò)頭皮針配合脊柱推拿治療功能性消化不良34例治愈率達(dá)到52.88%，有效率達(dá)到100%。張煜新等[19]通過(guò)整脊療法治療FD患者30例，并與單純口服貝絡(luò)納治療的30例患者進(jìn)行對(duì)照，前者的有效率明顯高于后者并且其復(fù)發(fā)率更低，其認(rèn)為通過(guò)胸椎整復(fù)手法，使其錯(cuò)亂的胸椎小關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的解剖位置，再用彈撥按壓使局部肌肉減壓消除硬結(jié)和條索，改善了神經(jīng)根的外環(huán)境，從而恢復(fù)了其所支配的胃腸功能。吳承芳等[20]在蘭索拉唑膠囊治療基礎(chǔ)上加用腰椎牽引聯(lián)合推拿手法治療FD伴脊柱相關(guān)疾病20例，并與單純蘭索拉唑膠囊治療20例進(jìn)行對(duì)照觀察，發(fā)現(xiàn)治療組有效率高于對(duì)照組，其推拿手法選擇以膀胱經(jīng)腧穴為操作點(diǎn)并配合腰椎斜板法，對(duì)于FD患者癥狀起到了明顯的改善。林武紅等[21]采用治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的手法配合黃貴華教授的經(jīng)驗(yàn)方加味理中湯臨床觀察患者56例，其發(fā)現(xiàn)采用手法配合經(jīng)驗(yàn)方有效率高于推拿組56例和經(jīng)驗(yàn)方組56例。其認(rèn)為胸椎及周?chē)∪饨M織不平衡常可導(dǎo)致人體各系統(tǒng)對(duì)應(yīng)臟器功能減弱或失調(diào)，且T7～T12椎體小關(guān)節(jié)紊亂容易引起消化不良，推拿選擇肘滾法或掌跟揉法作用于胸背部肌肉，再用一指禪彈撥法分筋松解T5～T12段椎旁豎脊肌，再用整復(fù)胸椎的正骨手法進(jìn)行復(fù)位，治療期間囑患者進(jìn)行“小燕飛”等功能性訓(xùn)練。

2.2 腹部推拿

孫開(kāi)龍等[22]采用多潘立酮、雷尼替丁聯(lián)合推拿治療FD患者45例與單純使用多潘立酮、雷尼替丁45例進(jìn)行對(duì)比治療，發(fā)現(xiàn)前者有效率高于后者，其推拿手法以天樞、中脘、章門(mén)、足三里、關(guān)元、氣海按揉為主，再配以掌振神闕達(dá)到治療目的。楊思為等[23]在摩腹運(yùn)氣功治療功能性消化不良中，對(duì)照組（口服莫沙必利分散片、鋁鎂加混懸液）與治療組（在對(duì)照組西藥治療的基礎(chǔ)上指導(dǎo)摩腹運(yùn)氣功鍛煉）各50例，對(duì)比發(fā)現(xiàn)治療組的治療總有效率（88.00%）高于對(duì)照組（72.00%），其認(rèn)為摩腹運(yùn)氣功通過(guò)舒暢情志、通調(diào)氣機(jī)、調(diào)和經(jīng)脈及調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用，從而達(dá)到陰陽(yáng)平衡的治療效果。摩腹運(yùn)氣功既能達(dá)到精神內(nèi)守、意氣合一，又能使臟腑運(yùn)化，氣血調(diào)暢。紀(jì)松林[24]采用順時(shí)針的摩腹和柔腹，再點(diǎn)按天樞、章門(mén)、足三里等穴位，以提升胃腸道的蠕動(dòng)能力，達(dá)到通降胃氣的目的。點(diǎn)按患者氣海、關(guān)元兩穴能夠升舉陽(yáng)氣、健運(yùn)脾胃，可以消除患者脾氣虛的癥狀，其FD患者治愈率達(dá)到91.7%。李啟科[25]通過(guò)腹部推拿再在足三里、中脘等穴位進(jìn)行埋線，治療患者31例有效率達(dá)到96.77%。谷悅[26]通過(guò)腹部推拿再按揉足三里治療患者25例總有效率96%。張黨升等[27]利用腹部推拿臨床治療患者34例，有效率達(dá)到92.1%。

2.3 點(diǎn)穴推拿

謝慧明等[28]運(yùn)用俞募指針療法治療功能性消化不良脾虛氣滯證，根據(jù)臨床辨證擬定俞募穴位處方為脾俞、胃俞、肝俞、膽俞、章門(mén)、中院、期門(mén)、日月8個(gè)穴位，從上到下對(duì)8個(gè)穴位進(jìn)行點(diǎn)按、捏掐及揉搓等手法，力度以患者有酸脹感為度。長(zhǎng)期的臨床觀察表明，通過(guò)指針療法對(duì)以上穴位的治療，可以改善其腹脹、消化不良等癥狀。張志杰等[29]通過(guò)藥穴指針療法治療功能性消化不良52例，治療組有效率達(dá)到94.23%，治療組采用藥穴指針治療，藥液組成及配制方法：黨參20 g，厚樸24 g，白術(shù)20 g，陳皮18 g，半夏24 g，砂仁15 g，生姜10 g，香附10 g。將這8種中藥放在瓶中，加入適量白酒，浸泡48 h后取藥液備用）。操作時(shí)施術(shù)者用棉花纏繞手指后，蘸取適量的藥汁涂在患者足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的脾俞、胃俞及肝俞上，先后使用拇指揉法、捫法及捏法。由此可以得出，通過(guò)指針對(duì)于穴位的的力學(xué)刺激再配合中藥產(chǎn)生的作用更好的干預(yù)了FD患者的癥狀。寧行[30]通過(guò)循經(jīng)點(diǎn)穴推拿結(jié)合西沙必利治療FD患者50例，其選用的治療手法為用拇指彈撥胃經(jīng)與肝經(jīng)分布下肢的循行路線，再點(diǎn)按雙側(cè)足三里、上巨虛、條口、下巨虛、豐隆、曲泉、太沖等穴位，以酸脹為度，其有效率達(dá)到98%，治愈率高達(dá)72%。胡雄麗等[31]通過(guò)背俞穴指針療法聯(lián)合半夏瀉心湯治療FD有效率達(dá)到94.4%。劉曉菊[32]通過(guò)中藥封包熱敷配合穴位按摩治療功能性消化不良觀察組護(hù)理滿意度達(dá)到了93.18%。

2.4 單獨(dú)穴位推拿

張學(xué)昇等[33]臨床中發(fā)現(xiàn)在辰時(shí)（8：00～9：00）以及亥時(shí)（21：00～22：00）以適度的壓力用大拇指交替按揉雙側(cè)足三里，以酸、麻、脹、痛為度，并配合服用潘立酮片對(duì)比單獨(dú)服用潘立酮片，前者對(duì)于胃竇收縮頻率、振幅、運(yùn)動(dòng)指數(shù)（MI）、胃電圖慢波、主頻的有效率較后者更高。羅秀琴[34]在研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)于單獨(dú)穴位的刺激不僅可以治療FD患者，并還可以有效的預(yù)防?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“胃脹者，腹?jié)M胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難。”而點(diǎn)按中脘穴可以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加速水谷精微的運(yùn)化。

2.5 綜合推拿

鄭開(kāi)顏[35]采用膀胱經(jīng)肝俞、膽俞、脾俞等穴位進(jìn)行點(diǎn)按，以穴位酸脹為度，再通過(guò)按揉法，對(duì)患者的雙側(cè)的太沖穴、足三里等穴位進(jìn)行按揉，加以配合香砂六君子湯加味，其治愈率達(dá)到94%。倫軾芳等[36]以華佗夾脊穴和膀胱經(jīng)配合足部反射區(qū)按壓治療患者73例，治療結(jié)果為痊愈50例。葉富文等[37]通過(guò)腹部推拿配合點(diǎn)按足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位治療患者33例有效率達(dá)到96.97%明顯高于對(duì)照組的81.82%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明腹部推拿配合個(gè)別穴位可以有效改善FD患者的臨床癥狀。

以上五種推拿方式特點(diǎn)明顯，各有千秋，選穴以腹部穴位、膀胱經(jīng)穴位、胃經(jīng)穴位、夾脊穴為主，通過(guò)對(duì)穴位或者局部的刺激來(lái)達(dá)到促進(jìn)胃腸動(dòng)力的效果，其中脊柱推拿與腹部推拿的特點(diǎn)鮮明，作用方式雖不同，但機(jī)制一致，即通過(guò)手法間接或直接的調(diào)控胃腸道，達(dá)到促進(jìn)消化的結(jié)果。

3 特殊流派的推拿方式

3.1 臟腑圖點(diǎn)穴法

臟腑圖點(diǎn)穴法是已故名醫(yī)王雅儒先生根據(jù)其師王文口傳，再通過(guò)自己大量的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的一套手法，其穴位以闌門(mén)、水分、左梁門(mén)、右石關(guān)等穴位為主，配以升津法、放水法等推拿手法，雖然操作復(fù)雜，需按步驟進(jìn)行，但其療效得到了患者的一致好評(píng)。陶立波等[38]采用臟腑圖點(diǎn)穴法治療功能性消化不良脾胃虛寒證患者9例，其中顯效7例，并且在3個(gè)月后隨訪中發(fā)現(xiàn)并無(wú)復(fù)發(fā)狀況。

3.2 胃病推拿法

中醫(yī)傳統(tǒng)理論中，肝主疏泄，脾主升清，使得人體氣機(jī)調(diào)暢，氣血津液運(yùn)行全身，經(jīng)脈流行不止，才得脾胃納運(yùn)正常。周斌[39]基于腦腸互動(dòng)，探討周運(yùn)峰運(yùn)用胃病推拿法治療功能性消化不良的治療方法，吸取了已故推拿名家陳宇清胃病推拿法中的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用寬胸通降理氣法、促胃動(dòng)力調(diào)氣法、調(diào)達(dá)兩脅暢氣法三種手法，以條達(dá)肝氣、胃氣、脾氣。由此可以得出，傳統(tǒng)手法和中醫(yī)觀念結(jié)合先進(jìn)的科研理念使得，中醫(yī)傳統(tǒng)手法得到了更好的應(yīng)用和發(fā)揮。

3.3 胡氏腹部推拿

胡氏腹部推拿源自于天津名醫(yī)胡秀璋，胡氏腹部推拿極其重視氣與力的結(jié)合應(yīng)用。房緯等[40]運(yùn)用胡氏腹部推拿配合針灸治療功能性消化不良患者40例，其推拿原則為利膽疏肝，健脾和胃。取腹部穴位、脅肋部諸穴（氣海、關(guān)元、神闕、巨闕、章門(mén)、期門(mén)、急脈、不容、氣沖）、膀胱經(jīng)背俞穴（肝俞、膽俞、脾俞、胃俞）等，加之胃腸體表投影的中上腹的區(qū)域，通過(guò)手法產(chǎn)生力的直接作用，有效的通調(diào)腸道，加強(qiáng)其蠕動(dòng)功能。結(jié)果證明，腹部推拿組治療有效率明顯高于針灸組。脾胃乃人體升降之中樞，通過(guò)以上手法可以使其脾氣得升、胃氣得降，從而水谷津微得以運(yùn)化，痞滿之癥自消。

4 小結(jié)

綜上所述，臟腑推拿通過(guò)胃腸電活動(dòng)、調(diào)節(jié)胃腸激素、調(diào)整腦腸環(huán)路、降低內(nèi)臟高敏性等作用機(jī)制改善胃腸動(dòng)力，運(yùn)用脊柱推拿、腹部推拿、點(diǎn)穴推拿、單獨(dú)穴位推拿、綜合推拿、臟腑圖點(diǎn)穴法、胃病推拿法等推拿治療方式，有效地改善FD患者的臨床癥狀。上述研究表明，以推拿為主結(jié)合針、中藥、西藥治療療效顯著，然而單獨(dú)推拿療法的療效仍需進(jìn)一步明確。目前，臨床研究證明，治療FD患者的推拿選穴主要以足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)以及腹部穴位為佳，但具體推拿時(shí)間、推拿力度、頻率尚不明確，后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性試驗(yàn)，以明確推拿三要素在本病中的最佳適宜范圍。此外，推拿流派由于已積累對(duì)該病的大量經(jīng)驗(yàn)，形成了治療本病的固定方式，可對(duì)其療效、操作方式與其他推拿方式進(jìn)行橫向?qū)Ρ妊芯浚軌蜻M(jìn)行更好的篩選有效穴，并從不同側(cè)面提高推拿治療本病的科學(xué)性與有效性。