黃青青，陳廷福，薛永耐

武警重慶總隊醫(yī)院麻醉科，重慶 400061

麻醉護理是護理人員對患者進行麻醉、心肺復蘇、呼吸護理以及危及性命時刻的緊急救治照護、各種?？谱o理，是一門綜合麻醉學與護理學的交叉學科，它隨著麻醉學的快速發(fā)展以及護理專科化的發(fā)展，成為一門獨立的新興學科[1]。當今，醫(yī)療機構的手術麻醉需求日益攀升，行業(yè)涉及范圍逐步擴展，各級醫(yī)院麻醉護士應運而生，麻醉護理作為麻醉學領域不可或缺的重要組成部分，在減輕麻醉醫(yī)師工作負擔，保障患者手術安全等方面起到了重要的作用。2019 年12 月國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《麻醉科醫(yī)療服務能力建設指南（試行）的通知》，提出醫(yī)院應當建立麻醉?？谱o理隊伍，配合麻醉科醫(yī)師開展相關工作[2]。盡管我國麻醉學界的眾多著名專家多次呼吁要培養(yǎng)麻醉護士，但是收到的效果卻微乎其微。我國麻醉護理起步較晚，而麻醉護士的專業(yè)素質要求很高，目前國家尚無專業(yè)化標準培訓體系和麻醉護士相關法律政策，如何促進麻醉護理教育標準的發(fā)展，推動麻醉護理高質量發(fā)展，形成規(guī)范化、專業(yè)化、標準化的培訓體系已是當務之急[3]。本文綜合相關文獻資料分析我國麻醉護理發(fā)展面臨的主要難點，并探討性提出相應的應對策略，以期為更好地促進麻醉護理事業(yè)全面發(fā)展提供理論基礎和參考依據(jù)。

1 國外麻醉護理發(fā)展現(xiàn)狀

西方發(fā)達國家的麻醉護理發(fā)展較早，美國麻醉護士（certification recertification for nurse anesthetists，CRNA)已有近150 年的歷史，麻醉護士的專科教育與繼續(xù)教育、資質認可與再認證、職業(yè)范圍與質量監(jiān)管均已形成較為成熟的體系[4]。美國麻醉護士的培養(yǎng)模式為本科畢業(yè)后再教育，并由以醫(yī)院為基礎的課程轉向以大學為基礎的研究生教育，為進一步深化教育層次，高校不僅設立有麻醉護理教育碩士學位，還計劃自2022 年起全面開設麻醉護士博士學位[4]。美國麻醉護士協(xié)會（American association of nurse anesthetists，AANA）本著推進麻醉護士的素質教育，確保麻醉護士的麻醉安全，提高優(yōu)質護理能力，嚴格督導麻醉護理的資格認證與職業(yè)教育管理。美國麻醉護士認證國家委員會（national board of certification recertification for nurse anesthetists，NBCRNA)是注冊麻醉護士的認證機構，負責實施麻醉護士的資格認證，以及麻醉護士的資格再認證。

美國麻醉護士有明確的工作職責定義和相較完善的工作執(zhí)行標準《CRNA 執(zhí)業(yè)范圍》（2010 版）[5]和《美國麻醉護士實踐范圍與標準》(2007 版）[6]明確定義了注冊麻醉護士的執(zhí)業(yè)范圍和相關標準。美國麻醉護士普及廣泛，目前美國所有50 個州的醫(yī)療機構都聘用CRNA 進行各種麻醉護理，主要業(yè)務包括醫(yī)療機構的急診、外科、手術中心、疼痛中心、門診、整形及口腔等部門，職責范圍涉及外科手術、治療及診斷過程中的麻醉，提供各類麻醉前后的護理以及評估患者等，并且在其業(yè)務執(zhí)行期間自主權力很大，能夠獨當一面[4]。在重大衛(wèi)生安全事件中，美國麻醉護士在醫(yī)院中發(fā)揮了重要的作用，在醫(yī)療資源短缺的情況下，其除了負責醫(yī)療機構的相關業(yè)務之外，還負責外出氣管插管、呼吸機管理、動脈導管放置和中心導管放置等相關工作，為患者提供了較大的醫(yī)療支持[7]。

2 我國麻醉護理發(fā)展現(xiàn)狀與難點分析

2.1 麻醉護理專業(yè)人才匱乏

2.1.1 教育資源稀缺 我國早期有少數(shù)醫(yī)學院校開設有麻醉護理專業(yè)，但培養(yǎng)層次均屬于3 年制?？平逃剑?004 年才開始麻醉護理本科4 年制教育，目前全國僅有6 所醫(yī)學院校開設有4 年制麻醉護理本科教育，2011 年起開始招收麻醉護理碩士，但碩士教育人數(shù)較少，尚未形成規(guī)模[8]。雖然我國初步形成麻醉護理?？?本科-碩士教育格局，但多數(shù)醫(yī)學院校在護理專業(yè)并未設置麻醉護理這一分支學科，麻醉護理學歷教育體系尚不系統(tǒng)、完善，在很大程度上制約了麻醉護理教育的發(fā)展。

2.1.2 學歷、職稱層次偏低 蘇雪娥等[9]對福建省95 所二級以上醫(yī)院麻醉護理崗位展開調查，共有麻醉護士338 名，學歷總體上以大專為主，占51%，職稱以初級職稱為主，占47%；丁紅等[10]對廣東省76 所三級醫(yī)院的麻醉護士進行調查研究，共有麻醉護士547 名，其中初級職稱310 名占56.67%，?？茖W歷405 名，占74.04%。由此可見，?？茖W歷、初級職稱的麻醉護士是麻醉護理隊伍的主力軍。反觀美國麻醉護士不僅要求碩士以上學歷，并且需要至少一年的重癥護理經(jīng)驗，才有資格申請注冊麻醉護士[4]。我國麻醉護士在學歷層次、工作經(jīng)驗方面差距甚遠，理論基礎知識較薄弱，接受專業(yè)知識的水平受限，更容易造成麻醉的安全隱患。

2.1.3 培育模式簡單、缺乏資格認證 相關研究表明，目前麻醉護士主要從事麻醉藥品管理、麻醉恢復期護理、鎮(zhèn)痛管理等，雖然經(jīng)過一定時間的培訓，但對基礎業(yè)務知識掌握不夠，特別是麻醉護理配合、檢驗結果解讀、文書規(guī)范化書寫等[10]。臨床上，正規(guī)畢業(yè)于麻醉專業(yè)的麻醉護士極少，多數(shù)醫(yī)院均是按照傳統(tǒng)模式培養(yǎng)麻醉護士，即以科室臨床實踐為導向的短期培訓：①根據(jù)麻醉科工作量的需要，科室選派幾名手術室護士進行麻醉?？谱o士短期培訓（理論和操作），回來后即可配合麻醉醫(yī)師工作，這樣短期培訓往往理論知識掌握不牢固，理論與實踐脫節(jié)，無法很好勝任麻醉工作[11]；②由資歷較深的麻醉醫(yī)師直接帶領手術室護士從事麻醉相關事務，即在麻醉醫(yī)師的指導下邊接受培訓、邊工作，此種培訓模式周期較長，容易受帶教老師經(jīng)驗影響，缺乏系統(tǒng)化學習。

目前，我國衛(wèi)生管理部門尚無麻醉?？谱o士資格認證的國家統(tǒng)一標準，缺乏麻醉護士認證與再認證機構，對麻醉護理質量的促進和監(jiān)管也缺乏管理機構[12]。國內(nèi)各所醫(yī)療機構對于麻醉護士的配備也沒有統(tǒng)一的任職條件與標準，均以醫(yī)院自行規(guī)定為準，獲得全國護士執(zhí)業(yè)資格證書和醫(yī)院自行設置的培訓標準即可擔任麻醉護士[13]。由此可見，缺乏正規(guī)的麻醉理論學習及規(guī)范化培訓的麻醉護士，在臨床工作中無法很好保證麻醉安全，在麻醉工作中極易耽誤病情治療及搶救時機。

2.2 麻醉護理法律法規(guī)尚未健全

衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院衛(wèi)生人員職責》中并未對麻醉護理相關問題作出明確規(guī)定，尚未對麻醉護理這一崗位的職責進行說明，使麻醉護理人員從業(yè)資格、工作范疇、權利與義務等缺乏有效法律法規(guī)的保護，臨床上麻醉護士也存在含糊不清的情況，致使麻醉專業(yè)畢業(yè)的麻醉護士也不愿從事臨床的麻醉工作，降低了這類麻醉護士從事麻醉工作的積極性，阻礙了麻醉護理專業(yè)化優(yōu)勢的凸顯。

2.3 角色定位模糊、工作嵌入水平一般

我國未明確規(guī)定麻醉護士的角色范疇。臨床上的麻醉護士雖從事著麻醉的相關工作，但其僅有護士執(zhí)業(yè)證書，沒有醫(yī)師執(zhí)照?！蹲o士條例》中明確規(guī)定，護士對醫(yī)生開具的處方有監(jiān)督和報告的權利，沒有開具處方的權利，護士在麻醉工作中必須遵從麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑對患者進行處理，制約了麻醉護士的主觀能動性。研究報道麻醉護士的工作嵌入水平一般，處于中等水平，在醫(yī)院或科室管理與決策方面的參與程度較低，缺乏工作的決策權，在一定程度上制約了麻醉護士的工作積極性[14]。

3 促進麻醉護理發(fā)展的應對策略

3.1 從國家層面制定麻醉護士培訓及準入標準，健全法律法規(guī)

美國注冊麻醉護士（CRNA）的認證包括116 個認證項目，自2016 年8 月起所有通過認證的CRNA 還需要定期參與再認證計劃，以確保麻醉操作的規(guī)范性，維持教育標準，保證麻醉工作的安全有效[15-16]。C Herion 等[17]通過研究證實基于CANMEDS 的國際麻醉護士聯(lián)合會標準能充分確定麻醉護士的職業(yè)實踐范圍，有效培訓麻醉護士的專業(yè)能力和科學評估麻醉護士執(zhí)業(yè)能力。因此，可以充分借鑒相關國際標準，結合我國麻醉護理與國家相關醫(yī)療管理政策，逐步完善麻醉護理行業(yè)標準、執(zhí)業(yè)范圍與核心能力培訓，以確保醫(yī)療質量與安全，提高手術患者安全管理能力。

國務院頒布針對麻醉護士的法規(guī)條例，不僅明確麻醉護士的身份歸屬、權責范圍與應盡義務，還可保障麻醉護士的合法權益，使麻醉護理有法可依、有章可循。國家衛(wèi)生健康委員會可構建一套完整的麻醉護士資格認證體系，考核合格后即可發(fā)放麻醉?？谱o士資格證，一方面可提高麻醉護士的積極性，另一方面可規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為、保障麻醉工作的安全開展。

3.2 從學校層面，優(yōu)化教育體系

3.2.1 普及麻醉護理專業(yè)，優(yōu)化教育層次 廣大醫(yī)學院?？筛鶕?jù)臨床實際需求，普及麻醉護理專業(yè)，重點開展麻醉護理本科教育，合理規(guī)劃招收學生人次。在已經(jīng)開設麻醉護理的醫(yī)學院校，可根據(jù)辦學條件與經(jīng)驗，逐漸提高學生的培養(yǎng)層次，爭取培育高層次、高素質的麻醉護理人才。根據(jù)同一專業(yè)層次，統(tǒng)一設置學習周期與理論學習課程，統(tǒng)一要求學習及培訓內(nèi)容，合理設置理論學習與實踐課程比例，注重教學內(nèi)容、教學方式等方面的創(chuàng)新，可通過情景模擬、臨床體驗式學習等與臨床實踐融會貫通，調動學生學習的積極性，為臨床實踐打下夯實的理論基礎[18]。

3.2.2 培育麻醉護理專職教師，規(guī)范化人才培養(yǎng) 醫(yī)學院校應配置專職的麻醉教師，對麻醉教師應有學歷的限定及職稱準入標準[19]。建議專職的麻醉教師的學歷應在大學專科以上水平，高級職稱，或者大學本科及以上水平，中級以上職稱，具有5 年以上的臨床麻醉護理經(jīng)驗；具有良好的科學素養(yǎng)、專業(yè)的教學態(tài)度及規(guī)范的行為；具有團隊精神、良好的溝通能力等；通過臨床科室推薦、護理部考核合格。

3.3 從醫(yī)院層面，重視分層次人才培養(yǎng)

醫(yī)院首先應在觀念上重視麻醉護士的培養(yǎng)，再將具體計劃落到實處。其次是分階段培養(yǎng)不同層次的麻醉護士，對于本專業(yè)畢業(yè)的不同層次的麻醉護士，在理論基礎知識扎實的基礎上，給予1 年的時間著重培訓臨床操作技能；對于在職的非麻醉專業(yè)的麻醉護士，應重點補充學習麻醉理論基礎知識[20]。待規(guī)范化培訓結束后，對其統(tǒng)一進行理論、操作技能的考核。最后，從待遇上提高麻醉護士的工資薪酬，增加麻醉護士的編制，進而提升麻醉護士的工作激情。

3.4 從科室層面，鼓勵繼續(xù)教育學習

麻醉護士從事臨床麻醉相關工作，必須有嚴格的準入標準，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、務實的工作態(tài)度、系統(tǒng)的專業(yè)知識以及過硬的專業(yè)技能，麻醉科室可定期強化嚴謹工作的觀念，針對不同層次麻醉護士的需求，建立可行性好、操作性強的培訓機制，定期舉辦麻醉護理提升教育培訓班，鼓勵麻醉護士積極參加繼續(xù)教育學習。定期獎勵工作業(yè)績突出且優(yōu)異者，進而提升麻醉護士工作積極性。

4 小結

國際上，麻醉護理已成為不可或缺的麻醉醫(yī)療資源，與麻醉醫(yī)師相比，麻醉操作后的麻醉并發(fā)癥和病死率率無顯著的差異[21]，這說明麻醉護士經(jīng)過規(guī)范培訓與嚴格準入能夠充分勝任本職工作，目前麻醉護士的數(shù)量遠比麻醉醫(yī)師多。我國麻醉護士需求量增長迅速，但相關教育培訓、資格認證和法律條例還需要進一步規(guī)范和完善，崗位歸屬仍然存在爭議，崗位職責范圍也無統(tǒng)一標準，對麻醉專科護士的培養(yǎng)和對其崗位設置到頭重要。應充分引用國際麻醉護理相關標準，結合我國國情及醫(yī)療護理政策，建立規(guī)范化、系統(tǒng)化的麻醉?？谱o士的管理與認證模式。對于麻醉護士的培養(yǎng)，應緊抓麻醉護士核心能力的培養(yǎng)，構建麻醉護理方向專業(yè)學位研究生課程體系，包括科學研究、臨床麻醉護理時間、職業(yè)素養(yǎng)等方面內(nèi)容，再在臨床實踐中進一步地加強培訓教育、從質量上提高其專業(yè)性。

我國麻醉護士的?？婆囵B(yǎng)提倡畢業(yè)后繼續(xù)教育，這將作為我國麻醉護士重要的培育模式，也是順應醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的模式轉變。針對臨床麻醉護理人員嚴重不足的現(xiàn)狀，可以先從觀念上重視麻醉護士的培養(yǎng)，從法律法規(guī)上保障麻醉護士的合法權益，從待遇上給予豐厚的報酬，將麻醉護理納入規(guī)范化培訓，通過臨床教學與效果研究，逐步探索出符合我國國情的麻醉?？谱o士規(guī)范化培訓方案，有效減輕臨床工作中麻醉醫(yī)生“醫(yī)生-護士-護工”的沉重負荷，進一步保證患者的安全，不斷推進麻醉護理專業(yè)的進步，實現(xiàn)麻醉護理事業(yè)的長足發(fā)展。