胡瓊芳，徐展瓊（指導(dǎo)：莊禮興）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心，廣東廣州510405）

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，臨床多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎和縱向延伸的橫貫性脊髓炎為特征表現(xiàn)，常于青壯年起病，復(fù)發(fā)率及致殘率較高[1-3]；90%以上患者表現(xiàn)為多時(shí)相病程，約60%的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，90%的患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)[4-7]。NMOSD患者常因視神經(jīng)、脊髓受損而致嚴(yán)重的后遺癥狀，如視力下降甚至失明、截癱、二便失禁等，導(dǎo)致無(wú)法生活自理。NMOSD在急性期的治療方案首選激素治療[8]，然而大劑量激素沖擊治療往往會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、脊柱壓縮性骨折、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步影響患者后期的功能康復(fù)，使得該病的治療過(guò)程異常的漫長(zhǎng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于NMOSD患者后期的功能恢復(fù)暫無(wú)特效藥。中醫(yī)治病具有辨證論治和整體觀的特點(diǎn)，對(duì)該病的恢復(fù)期及后遺癥期的治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。莊禮興教授為嶺南針灸流派“靳三針”療法主要傳承人之一，全國(guó)首批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派靳三針療法流派傳承工作室負(fù)責(zé)人，國(guó)家重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人，師從針灸名家司徒鈴、靳瑞教授，從事針灸臨床30余年，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中不斷探索，采用“督脈排針?lè)ā苯Y(jié)合“調(diào)神針?lè)ā敝委烴MOSD，療效顯著?，F(xiàn)將莊禮興教授采用針灸療法治療NMOSD恢復(fù)期及后遺癥期患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)NMOSD的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中無(wú)“視神經(jīng)脊髓炎”或“視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病”等病名，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，可將此病歸為“痿證”或“視瞻昏渺”的范疇[9]。2018年北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在《多發(fā)性硬化/視神經(jīng)脊髓炎中醫(yī)臨床診療規(guī)范》[9]中指出，該病的臨床診治可按氣虛血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、痰濁濕熱4個(gè)證型進(jìn)行辨證施治[9]。

莊禮興教授認(rèn)為NMOSD病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在腦和脊髓，與肝脾腎相關(guān)，治療當(dāng)扶助正氣，平衡陰陽(yáng)，增強(qiáng)患者體質(zhì)，抵御病邪。治療該病時(shí)，莊禮興教授采用“督脈排針?lè)ā苯Y(jié)合“調(diào)神針?lè)ā保酝ǘ秸{(diào)神，平衡陰陽(yáng)，提高患者免疫力，改善神經(jīng)損傷后遺癥狀，降低該病復(fù)發(fā)率。

2 莊禮興針灸治療NMOSD

2.1 督脈排針?lè)ㄇf禮興教授采用督脈排針?lè)ㄖ委烴MOSD恢復(fù)期及后遺癥期患者時(shí)，督脈穴位選取依照重經(jīng)不重穴原則。督脈排針?lè)ǖ娜⊙ǜ鶕?jù)病變脊髓節(jié)段來(lái)選取督脈穴位，以直達(dá)病所，改善局部氣血運(yùn)行，促進(jìn)脊髓損傷的恢復(fù)。

2.1.1 督脈排針?lè)ㄈ⊙ǘㄎ慌c操作方法督脈排針取穴定位：在病變脊髓上下1~2個(gè)節(jié)段對(duì)應(yīng)椎體棘突下凹陷處。操作方法：采用40 mm一次性毫針，常規(guī)消毒后，沿著督脈循行方向，以15°～30°角快速透皮進(jìn)針，采用斜刺入25～30 mm，各穴位予以電針，采用連續(xù)波，電流強(qiáng)度以患者可耐受為度，留針30 min后出針。

2.1.2 督脈排針?lè)ㄈ⊙ㄒ罁?jù)督脈行于后背正中，《素問(wèn)·骨空論》言：“督脈者，貫脊，屬腎”，其循行路線(xiàn)和脊髓解剖位置吻合。元末明初滑伯仁的《十四經(jīng)發(fā)揮》曰：“督之為言都也，行背部之中行，為陽(yáng)脈之都綱”。陽(yáng)氣是人體內(nèi)具有溫煦、推動(dòng)、興奮、升騰、發(fā)散等作用和趨向的極細(xì)微物質(zhì)和能量[10]?！岸綖殛?yáng)脈之海”，督脈與脊髓在人體循行、解剖位置以及生理功能及病理影響方面，均有著相似之處，故從督脈論治脊髓損傷有一定的理論基礎(chǔ)[11]。莊禮興教授認(rèn)為，NMOSD病位在腦和脊髓。督脈總督身體陽(yáng)氣，選取督脈穴位治療NMOSD，一方面可以激發(fā)人體陽(yáng)氣，增強(qiáng)體質(zhì)，抵御病邪；另一方面根據(jù)患者病變脊髓節(jié)段取穴，可直達(dá)病所，使治療更有針對(duì)性，促進(jìn)病變脊髓的恢復(fù)。

2.2 調(diào)神針?lè)ㄇf禮興教授采用督脈排針?lè)ㄖ委烴MOSD恢復(fù)期及后遺癥期患者時(shí)，同時(shí)結(jié)合“調(diào)神針?lè)ā?，以通督調(diào)神，平衡陰陽(yáng)。

2.2.1 調(diào)神針?lè)ㄈ⊙安僮鞣椒ㄖ苎┴S[12]采用數(shù)據(jù)挖掘的方法，從378份門(mén)診病案、1 838例次的診療資料中總結(jié)而得到調(diào)神針?lè)ㄈ⊙ǚ桨?，其選取主穴為四神針、智三針、印堂、神門(mén)、三陰交。

四神針定位：百會(huì)穴前后左右各旁開(kāi)1.5寸。較之四神聰，四神針在腦的投映區(qū)域更廣。智三針包括神庭穴和雙側(cè)本神穴。神庭穴定位：在頭部，當(dāng)前發(fā)際正中直上0.5寸。本神穴定位：位于前發(fā)際上0.5寸，神庭穴旁開(kāi)3寸，神庭穴與頭維穴連線(xiàn)的內(nèi)2/3與外1/3的交點(diǎn)處。四神針與智三針的操作方法：常規(guī)消毒后，選用40 mm一次性毫針刺入，采用快速進(jìn)針?lè)?，?5°角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉(zhuǎn)刺入30 mm，得氣后以180～200次/min的頻率捻轉(zhuǎn)2 min，分別在進(jìn)針后第10、20、30 min運(yùn)針，共留針30 min。

印堂穴定位：在額部，兩眉頭中間。神門(mén)穴定位：位于腕橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)凹陷處。三陰交穴定位：位于內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)面后緣。操作方法：常規(guī)消毒后，印堂、神門(mén)選用25 mm一次性毫針刺入，三陰交選用40 mm一次性毫針刺入，分別在進(jìn)針后第10、20、30 min運(yùn)針，共留針30 min。

2.2.2 調(diào)神針?lè)ㄈ⊙ㄒ罁?jù)四神針位于百會(huì)穴前后左右各1.5寸，即膀胱經(jīng)的絡(luò)卻和督脈的前頂、后頂。百會(huì)穴位于腦的巔頂部，為諸陽(yáng)之會(huì)，督一身之正氣。通過(guò)針刺百會(huì)穴的上下左右諸穴能改善頭部經(jīng)脈氣血，繼而統(tǒng)調(diào)全身氣血，振奮陽(yáng)氣，鼓舞正氣，使陰陽(yáng)平衡。智三針包括神庭穴和雙側(cè)本神穴。神庭穴位于督脈，其穴位名體現(xiàn)了督脈上行之氣在此匯聚之意。本神穴隸屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，為腦神之所居，主治與腦病有關(guān)的病癥。神庭穴、印堂穴均位于頭面部，在督脈上，督脈為陽(yáng)脈之海，內(nèi)絡(luò)于腦，可治療腦部疾病。神門(mén)穴是手少陰心經(jīng)的原穴，為心之原氣輸注、經(jīng)過(guò)和留止的腧穴。心主神明，心經(jīng)的生理功能和病理變化均與腦的功能活動(dòng)密切相關(guān)，故神門(mén)穴可以治療腦部疾患。三陰交穴是下肢足少陰經(jīng)、足太陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)的交會(huì)穴，可以調(diào)節(jié)足三陰經(jīng)之經(jīng)氣，從而促進(jìn)氣血生成。

2.3 辨癥配穴莊禮興教授在治療NMOSD恢復(fù)期及后遺癥期患者主要采用督脈排針?lè)ńY(jié)合調(diào)神針?lè)?，在具體臨床實(shí)踐中，還需根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)選擇配穴。若患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙如弛緩性癱瘓，可加用手三針（合谷穴、曲池穴和外關(guān)穴）及足三針（足三里穴、三陰交穴、太沖穴），痙攣性癱瘓則加用上肢攣三針（極泉穴、尺澤穴、內(nèi)關(guān)穴）及下肢攣三針（陰陵泉穴、三陰交穴、鼠鼷穴）；患者出現(xiàn)視力下降則加用眼三針（眼Ⅰ針：睛明穴上0.2寸；眼Ⅱ針：約承泣穴處；眼Ⅲ針：上眼眶下緣，正對(duì)瞳孔）；出現(xiàn)二便功能障礙則加用頭針刺激區(qū)的足運(yùn)感區(qū)；出現(xiàn)失眠則加用申脈、照海。

莊禮興教授采用針灸治療NMOSD恢復(fù)期及后遺癥期患者時(shí)，針刺治療每日1次，每周6次，督脈排針?lè)ㄅc調(diào)神針?lè)ń惶孢M(jìn)行，2周為1個(gè)療程。

3 病案舉隅

患者盧氏，女，66歲，于2020年5月20日前來(lái)就診?；颊咧髟V：反復(fù)雙下肢乏力4年余，加重3個(gè)月余。患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，癥狀反復(fù)。于外院行磁共振成像檢查，結(jié)果提示：頸2（C2）至胸8（T8）椎體水平頸髓、胸髓廣泛異常信號(hào)，考慮脊髓炎；腦脊液水通道蛋白4（AQP4）抗體陽(yáng)性。臨床擬診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD），予甲強(qiáng)龍、丙球沖擊治療，后續(xù)予環(huán)磷酰胺序貫免疫抑制治療。2019年12月因胸11椎體壓縮性骨折于外院行胸椎椎體成形術(shù)。后患者于外院行康復(fù)治療，癥狀改善不明顯。為求進(jìn)一步康復(fù)治療，患者至我院入院治療。入院時(shí)癥見(jiàn)：雙下肢乏力，右上肢少許乏力感，活動(dòng)欠靈活，胸腹以下感覺(jué)減退，可自行坐位，不能獨(dú)自站立及行走，自覺(jué)雙下肢緊繃感，無(wú)肢體麻木感，無(wú)視物模糊，無(wú)頭暈頭痛等其他不適，納可，眠差，難以入睡，睡后易醒，二便失禁，舌暗紅，少苔，脈弦細(xì)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：自胸骨柄劍突平面以下淺深感覺(jué)均減退，雙下肢肌肉萎縮，右上肢肌力4+級(jí)，右下肢肌力3-級(jí)，左下肢肌力3級(jí)。雙下肢肌張力增高，Asworth分級(jí)為2級(jí)。右上肢、雙下肢腱反射活躍。腹壁反射消失，雙側(cè)Babinski征（+）。西醫(yī)診斷：（1）視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。唬?）骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（胸11椎體成形術(shù)后）；（3）骨質(zhì)疏松癥（重度）。中醫(yī)診斷：痿證（肝腎虧虛）。

治療采用藥物治療結(jié)合針刺治療。藥物治療予口服甲潑尼龍片（12 mg，qd），靜脈滴注環(huán)磷酰胺（0.2 g，每周1次）；口服骨化三醇膠丸（0.25 μg，bid）及碳酸鈣D3片（1片，qd）以改善骨質(zhì)疏松。針刺治療方案采用督脈排針?lè)ㄅc調(diào)神針?lè)ń惶孢M(jìn)行。督脈排針取穴：第2頸椎至第10胸椎（C2-T10）椎體棘突下凹陷處。調(diào)神針?lè)ㄖ餮ǎ核纳襻?、智三針、印堂、神門(mén)、三陰交；配穴：手三針（右側(cè)）、下肢攣三針（雙側(cè)）、足運(yùn)感區(qū)、申脈、照海。督脈排針操作方法：患者取俯臥位，于C2-T10椎體棘突下凹陷處，常規(guī)消毒，選用40 mm一次性毫針針刺，針尖向著督脈循行方向，斜刺25～30 mm。各穴位予以電針，采用連續(xù)波，電流強(qiáng)度以患者可耐受為度，共留針30 min后出針。調(diào)神針?lè)ú僮鞣椒ǎ核纳襻槨⒅侨槼Ｒ?guī)消毒后，選用40 mm一次性毫針，以15°角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉(zhuǎn)刺入30 mm，得氣后以180～200次/min的頻率捻轉(zhuǎn)2 min，分別在進(jìn)針后第10、20、30 min運(yùn)針，共留針30 min。手三針常規(guī)針刺后予電針，采用連續(xù)波，電流強(qiáng)度以患者可耐受為度，余各穴位針刺得氣后留針30 min后出針。針刺每日1次，每周6次，督脈排針?lè)ㄅc調(diào)神針?lè)ń惶孢M(jìn)行，共2周。

2020年6月23 日復(fù)診，患者肢體乏力較前改善，右上肢活動(dòng)較前靈活，二便感覺(jué)較前明顯。查體：胸骨柄劍突平面以下淺深感覺(jué)均減退，雙下肢肌肉萎縮，右上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4+級(jí)，雙下肢肌張力較前下降，Asworth評(píng)分為1級(jí)。右上肢、雙下肢腱反射活躍，腹壁反射減弱，雙側(cè)Babinski征（+）。舌暗紅，少苔，脈弦細(xì)。隨訪(fǎng)4個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，患者肢體乏力及二便情況較前改善，輔助下可站立。

按：“督脈排針?lè)ā奔啊罢{(diào)神針?lè)ā笔乔f禮興教授在多年的臨床實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)療法，強(qiáng)調(diào)在臨床治療疾病過(guò)程中運(yùn)用督脈及調(diào)神的重要性，療效顯著?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。陽(yáng)氣功能正常，養(yǎng)神則精神爽慧，養(yǎng)筋則筋柔。該病案患者脊髓病變節(jié)段較長(zhǎng)，莊禮興教授根據(jù)患者病變節(jié)段選取督脈穴位，以達(dá)到通督升陽(yáng)、扶正祛邪之效，突出督脈的作用。同時(shí)莊禮興教授認(rèn)為，患者肢體功能及二便功能障礙，嚴(yán)重影響其日常生活，且病程日久，癥狀反復(fù)，故在治療的同時(shí)需關(guān)注患者的心理狀況，強(qiáng)調(diào)“治神”的重要性。NMOSD屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以“督脈排針”可激發(fā)患者陽(yáng)氣，扶正以祛邪，“調(diào)神針?lè)ā笨苫鷼庋?，調(diào)神醒腦，兩者結(jié)合可通督調(diào)神，平衡陰陽(yáng)，增強(qiáng)患者免疫力，抵御病邪，降低該病的復(fù)發(fā)率，減輕神經(jīng)損傷后遺癥，改善活動(dòng)功能，對(duì)于該病恢復(fù)期及后遺癥期的康復(fù)治療具有指導(dǎo)意義。

4 討論

隨著科技的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）診治的認(rèn)識(shí)逐漸深入，然而對(duì)于該病的后期康復(fù)治療，近些年并無(wú)太大的進(jìn)展。目前NMOSD的推薦治療方式主要基于小樣本臨床試驗(yàn)、回顧性研究及專(zhuān)家共識(shí)，或借助其他自身免疫性疾病治療經(jīng)驗(yàn)[13]，在該病的預(yù)防及功能恢復(fù)階段，西醫(yī)可選擇的治療方法非常有限。NMOSD復(fù)發(fā)率、致殘率高，給家庭及社會(huì)均造成較大的負(fù)擔(dān)。針灸作為臨床上使用廣泛、療效顯著而又經(jīng)濟(jì)的中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，目前在治療NMOSD中未得到充分的發(fā)揮。李琪等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療對(duì)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎小鼠有治療作用，能改善神經(jīng)功能、病理脫髓鞘程度，抑制免疫炎性反應(yīng)。針刺還可上調(diào)血清髓鞘堿性蛋白的表達(dá)，促進(jìn)缺血區(qū)神經(jīng)髓鞘再生[15]，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的再生和修復(fù)。因此，針灸可以作為治療NMOSD的重要輔助手段，在臨床中進(jìn)行推廣。莊禮興教授采用“督脈排針”聯(lián)合“調(diào)神針?lè)ā敝委烴MOSD，療效較顯著，值得進(jìn)一步研究。