黃媛華，李聰聰，李安安，宋敏，張家媛，劉文剛（指導(dǎo)：許學(xué)猛）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)惠州醫(yī)院，廣東惠州516000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510006；3.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州510095）

膝骨關(guān)節(jié)炎可歸屬中醫(yī)的“痹證”“痿證”“鶴膝風(fēng)”?，F(xiàn)代《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》中的“骨痹”（退行性骨關(guān)節(jié)炎）包含“膝痹”（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎），認(rèn)為“膝痹”是因經(jīng)年勞傷或年老充養(yǎng)不利所致的慢性膝關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)為主[1]。“肌骨同治”是指在治療骨關(guān)節(jié)疾病中以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)骨與筋肉并重、肌骨同步治療的理念，即在防治骨傷科疾病中不僅針對(duì)骨關(guān)節(jié)的“骨”，其周圍的“肌”（肌肉、韌帶、筋膜等）也應(yīng)同樣受到重視。許學(xué)猛教授為享受國務(wù)院特殊津貼專家、廣東省名中醫(yī)，長(zhǎng)期從事骨關(guān)節(jié)疾病臨床、教學(xué)、科研工作，認(rèn)為“筋骨肉并重”，“周圍肌”（包括肌肉、筋膜、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）具有發(fā)出動(dòng)力、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、抵御外邪的作用，“主心骨”（包括關(guān)節(jié)與軟骨）則發(fā)揮主要承重和支持的中心作用，生理上肌骨相附相依，共同構(gòu)成完整的運(yùn)動(dòng)與營養(yǎng)代謝[2]。許學(xué)猛教授特別關(guān)注嶺南地區(qū)特有痰濕體質(zhì)患者的膝骨關(guān)節(jié)炎的證治，常采用肌骨同治法治療，取得較好療效。以下對(duì)許學(xué)猛教授基于肌骨同治采用內(nèi)外調(diào)和法治療嶺南膝骨關(guān)節(jié)炎的思路進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 嶺南膝骨關(guān)節(jié)炎的病證特點(diǎn)

嶺南地區(qū)包括兩廣、海南省及部分湖南省和江西省地區(qū)，獨(dú)特的地理位置造就了嶺南地區(qū)的熱帶或亞熱帶海洋氣候特征[3]：常年氣候炎熱、潮濕多雨、濕熱彌漫，形成了嶺南人特有的脾虛痰濕體質(zhì)特點(diǎn)[4]。嶺南地區(qū)膝痹患者具有以下兩個(gè)明顯特征：（1）膝關(guān)節(jié)局部癥狀（骨摩擦音、膝痛、腫脹、畸形）明顯，全身脾虛痰濕的癥狀也較其他地區(qū)突出。患者臨床主要表現(xiàn)為精神萎靡、肢體肥腫胖大、全身不爽、乏力，運(yùn)化差而進(jìn)食不振，大便黏膩無形，舌體浮胖，舌邊有齒痕印，寒濕者則舌苔白厚，濕熱者則舌苔黃膩[5]。其成因如下：因氣候炎熱，嶺南地區(qū)人們喜澡善泳，喜食生冷海鮮，貪涼喜喝涼茶，易耗傷脾陽[6]；嶺南人勤于勞作，勞積而易導(dǎo)致氣虛，尤其是脾氣；物產(chǎn)豐富，居民好食喜補(bǔ)（食補(bǔ)、藥補(bǔ)等），易致濕熱及痰濕內(nèi)生。痰濕為陰邪，有趨重、趨下、趨黏、趨滯的特性，反復(fù)纏綿，易困擾脾陽；皮部藩籬不密，則外邪寒濕、濕熱易襲而致病。濕證多兼化，從陽則傷津，不榮而致病；從陰則化濁[7]，濕濁阻滯氣機(jī)，則脾虛更甚。（2）在發(fā)病時(shí)間上，每年長(zhǎng)夏、梅雨時(shí)節(jié)，嶺南膝痹呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)。嶺南人常居潮濕之地，久處陰雨連綿季節(jié)，體內(nèi)易生成濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，濕、痰、瘀滯留于膝關(guān)節(jié)局部，造成氣血不通而痛。梅雨時(shí)節(jié)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，邪氣郁蒸日久，膝關(guān)節(jié)炎的病程延綿，癥狀反復(fù)。濕、痰、瘀難除，日久可加重脾之運(yùn)化。如此循環(huán)往復(fù)，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病情。嶺南地區(qū)的膝骨關(guān)節(jié)炎的脾虛濕盛證型因以上原因而典型并頑固[8]。

2 基于肌骨同治采用內(nèi)外調(diào)和法治療嶺南膝骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)疾病中，病在骨則治骨，因骨性問題顯著者，重點(diǎn)治理骨性結(jié)構(gòu)；病在筋則治筋，因肌性問題顯著者，重點(diǎn)治理肌性結(jié)構(gòu)。許學(xué)猛教授認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理是由肌層到骨層的傳變，病在“肌骨”，又最終存留在“肌骨”之間，“肌骨”是密不可分，相互聯(lián)系，故應(yīng)同步治療[9]；提出內(nèi)服配合外治療法治療骨關(guān)節(jié)疾病，因骨關(guān)節(jié)疾病多病程較長(zhǎng)，治療時(shí)需謹(jǐn)守病因病機(jī)，強(qiáng)調(diào)遣方用藥以和為貴，用平和之劑緩緩圖治、調(diào)理預(yù)后[10]，以達(dá)到人體骨肌平衡。膝骨關(guān)節(jié)炎患者常存在下肢生物力線異常、局部存在“骨位不正、肌筋出槽”的情況，外治手法重在調(diào)平，采用柔和的手法，以常為度，不過度追求療效一次到位，分步治療以逐漸改善膝關(guān)節(jié)疼痛及功能受限的狀態(tài)[11]。肌骨同治療法可有效指導(dǎo)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床診治，內(nèi)服中藥的用藥亦需以和為貴。提出外用手法以常為度，康復(fù)鍛煉持之以恒，則可取得患者的主動(dòng)參與[12]。

2.1 內(nèi)服方劑以健脾祛濕和中為主痹證之總因還是歸于先天元精虧損，風(fēng)、寒、濕三氣外襲，流竄體內(nèi)肌骨而成痹痛。膝關(guān)節(jié)的疼痛總歸脾、肝、腎三臟之虧損。肌肉力量下降，韌帶、筋膜或鈣化或松弛，難以維持骨的正常位置，力線軸扭曲，故肌肉相互依存的關(guān)系受到影響，導(dǎo)致肌骨失衡。基于嶺南地區(qū)膝骨關(guān)節(jié)炎的脾虛濕盛證型典型而頑固的特點(diǎn)，萬曉旭等[13]在五苓散基礎(chǔ)上化裁而得健脾祛濕的“健脾通絡(luò)方”，以此內(nèi)服配合外治在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中起效快，效果顯著。鄧鐵濤國醫(yī)大師提出脾旺不易受病，提出臨床上通過調(diào)攝脾胃，使脾胃健運(yùn)，中洲灌溉四方以達(dá)五臟四肢安康[14]。治療嶺南地區(qū)膝骨關(guān)節(jié)炎的脾虛濕盛證的內(nèi)服中藥常用參苓白術(shù)散加減，以達(dá)健脾祛濕和中之效。同時(shí)可配伍祛濕醒脾的嶺南道地藥材廣藿香、佩蘭等芳香之物，與化濕溫脾的陳皮、砂仁等合用祛濕和中效果更好[15]。參苓白術(shù)散中的茯苓、白術(shù)等可滲濕、燥濕以理脾，益氣健脾的人參、當(dāng)歸等藥物溫和而不傷胃陰，脾健則腠理緊密，膝部不易受外邪風(fēng)、寒、濕等侵犯，脾健則濕排痰祛而肌骨活絡(luò)、氣血周環(huán)運(yùn)行濡養(yǎng)肌骨，平和可期[16]。

2.2 外治手法注重柔肌正骨膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床影像學(xué)檢查?？梢婈P(guān)節(jié)間隙改變、局部骨質(zhì)增生等，臨床可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)摩擦音或屈伸活動(dòng)受限。許學(xué)猛教授認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病理機(jī)制主要為關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷，同時(shí)與關(guān)節(jié)周圍筋肉組織退變、膝關(guān)節(jié)及其下肢力線異常等也具有密切關(guān)系[17]。嶺南地區(qū)膝骨關(guān)節(jié)炎患者多見脾虛，脾虛不能為胃行津液，水谷不得濡養(yǎng)四肢的筋骨肌肉，日久萎廢則致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限；若屈伸、活動(dòng)不當(dāng)，則加重膝關(guān)節(jié)軟組織的緊張和髕股關(guān)節(jié)的粘連，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)彈響聲及下蹲受限。韓清民等[18]研究發(fā)現(xiàn)骨的痹痛是筋痹的延展過程，是膝關(guān)節(jié)炎的最終表現(xiàn)形式，可通過手法調(diào)整肌骨力學(xué)的平衡?！肮钦钊釀t氣血流”，外治手法應(yīng)注重“舒筋、回旋正骨”，以通絡(luò)行氣活血為綱，標(biāo)本兼顧，攻專力宏，相得益彰[19-22]。

基于“肌骨同治”思想的推髕舒筋回旋手法要領(lǐng)如下：（1）拿捏：術(shù)者拿捏患肢髕骨，使髕骨從髕股關(guān)節(jié)間盡可能分開，將髕骨先沿縱軸上下側(cè)、再沿橫軸內(nèi)外側(cè)方向滑推。（2）點(diǎn)按：術(shù)者尋找膝關(guān)節(jié)周圍的扳機(jī)點(diǎn)，如在肌肉連接的肌腱起止點(diǎn)或肌腱連接骨頭的痛點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)按。（3）牽拉：術(shù)者沿膝關(guān)節(jié)前側(cè)的股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌、深層股直肌及后側(cè)腘繩肌、髂脛束相反方向牽拉，并在牽拉到極限時(shí)囑患者主動(dòng)收縮相應(yīng)肌肉。（4）旋復(fù)：患者取俯臥位，術(shù)者左手拇指按于患側(cè)環(huán)跳穴以固定股骨近端，右手握住患者踝部，將患膝屈曲至最大限度后，以膝關(guān)節(jié)為支點(diǎn)分別做順時(shí)針、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)各1次，膝關(guān)節(jié)錯(cuò)位恢復(fù)時(shí)可聽見清脆聲響。（5）屈伸：術(shù)者左手拇指仍按于患側(cè)環(huán)跳穴，令患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)稍外展后屈髖屈膝，右手握住踝關(guān)節(jié)，帶動(dòng)患肢往后上方提拉旋轉(zhuǎn)，同時(shí)伸髖伸膝。

外治法中的推髕與回旋手法共同作用在骨、肌層面，繼而改善疼痛癥狀，強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。該推髕舒筋回旋手法亦被同仁用于臨床，得到驗(yàn)證。如葉楓等[21]通過徒手測(cè)試髕骨的活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)的屈伸角度，緩解了髕骨兩側(cè)支持帶緊張攣縮所致的條索或筋結(jié)，顯著減輕膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。鄭曉斌等[22]也在臨床使用推拉復(fù)位輔助回旋手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可使膝關(guān)節(jié)滑動(dòng)從而達(dá)到解除交鎖狀態(tài)，減輕局部疼痛。

3 病案舉例

患者胡某，女，64歲，廣州人?；颊咭颉胺磸?fù)右膝疼痛半年，加重1周”于2020年3月26日初診。患者自訴半年前無明顯誘因下出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛不適，上下樓稍受限，自行外用藥油及貼膏藥后疼痛可緩解，但每當(dāng)雨天癥狀則反復(fù)?；颊咴趶V東省第二中醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片檢查，結(jié)果提示“雙膝關(guān)節(jié)退行性變”“右膝脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨贅生”。1周前天氣一直連綿小雨，患者自覺雙膝關(guān)節(jié)再次疼痛并程度較前加重，屈伸活動(dòng)受限，右膝為甚。就診時(shí)癥見：行走緩慢；上下樓梯時(shí)疼痛加重，下蹲時(shí)需要雙手支撐才能站起。平素怕冷，面色淡白少華，身重乏力，稍有活動(dòng)則汗出淋漓，偶有夜間靜息痛?？谙言龆?，無口苦、失眠等其他癥狀；大便較稀，每日2次，小便可。舌淡胖大，苔白膩，脈滑細(xì)。?？茩z查：形體肥胖，體質(zhì)量82 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）26 kg·m-2。雙膝少許內(nèi)翻畸形，右膝局部腫脹，活動(dòng)度0~100°；右膝內(nèi)側(cè)副韌帶、脛骨內(nèi)側(cè)下方壓痛，研磨試驗(yàn)（+）；膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分為5分；膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分為64分。西醫(yī)診斷：雙膝骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：膝痹（脾虛濕盛證）。西藥擬以塞來昔布止痛，但患者訴胃腸不耐受，暫拒絕。中醫(yī)療法以三因制宜、扶正祛邪為治則，以益氣健脾、祛濕通絡(luò)為治法。選方采用參苓白術(shù)散加減，方藥組成如下：黨參25 g，白術(shù)30 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，山藥10 g，炒白扁豆10 g，蓮子10 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g（后下），陳皮10 g，山藥10 g，桔梗10 g，大棗10 g，黑附片10 g，藿香10 g，佩蘭10 g。共處方7劑，每日煎1劑。采用清水洗凈后浸沒藥物泡20 min，清水6碗量煎成2碗量，分早晚兩次溫服。囑服7劑后復(fù)診。并對(duì)患膝實(shí)施推髕舒筋回旋手法，每周1次。手法如下：（1）患者取仰臥位，先推髕放松。術(shù)者利用雙手手指拿住髕骨周圍的肌肉附著點(diǎn)及支持帶等軟組織，以柔和力度向上拿捏髕骨，使髕骨遠(yuǎn)離髕股關(guān)節(jié)，充分放松髕股關(guān)節(jié)，反復(fù)10次；在拿捏的同時(shí)，先輕柔地將髕骨沿上下、左右方向各推動(dòng)10次，再將髕骨推至極限位，維持2～3 s。（2）上述操作反復(fù)3次后進(jìn)行膝周肌群的被動(dòng)拉伸及患者主動(dòng)的拉伸操作。（3）俯臥位操作旋復(fù)治療時(shí)，膝關(guān)節(jié)錯(cuò)位整復(fù)對(duì)位時(shí)可聽見彈響聲，患者無異常不適。（4）最后進(jìn)行髖膝的屈伸。

2020年4月1 日二診。患者訴右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，下蹲起立時(shí)不需要雙手支撐。查體右膝關(guān)節(jié)腫脹消失，面色紅黃隱隱，大便較前干結(jié)成形，身重乏力癥狀較前減輕，精神偶感疲倦，舌淡紅，舌邊有齒痕，舌苔薄白、稍膩，舌底脈絡(luò)稍迂曲，脈細(xì)。VAS評(píng)分2分；Lysholm評(píng)分80分；右膝局部仍有少許腫脹，活動(dòng)度0~120°，右膝內(nèi)側(cè)副韌帶、脛骨內(nèi)側(cè)下方壓痛較前減輕，研磨試驗(yàn)（+-），余查體大致同前。診斷同前。推髕舒筋回旋手法治療操作同上，中藥內(nèi)服效不更方，繼續(xù)采用參苓白術(shù)散加減。藥物組成如下：黨參25 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，薏苡仁15 g，山藥10 g，蓮子10 g，砂仁10 g（后下），陳皮10 g，山藥10 g，桔梗10 g，炒白扁豆10 g，大棗10 g，加藿香10 g、佩蘭10 g。后堅(jiān)持復(fù)診服藥至2020年4月中旬，輔以飲食調(diào)養(yǎng)及功能鍛煉，諸癥皆消，停藥。

按：患者為廣州地區(qū)本地人，長(zhǎng)居嶺南濕地，加之飲食失衡，致脾胃運(yùn)化失衡，氣血生化乏源，濕從內(nèi)生，聚而為痰，痰濕阻礙經(jīng)絡(luò)筋節(jié)，氣血運(yùn)行不通則痛；缺乏運(yùn)動(dòng)，高齡勞損，不榮則痛。膝為諸筋總絡(luò)之宗府，若屈伸活動(dòng)不靈活，肌松骨軟行走無力，則如同佝僂狀。痰濕聚結(jié)，阻礙氣血運(yùn)行，加之本身氣血生化乏源，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸不利等體征?；颊弑孀C見脾虛濕盛之象，故先采用參苓白術(shù)散加減治療。參苓白術(shù)散出于宋代《太平惠民和劑局方》，為健脾益氣滲濕的經(jīng)典驗(yàn)方。許學(xué)猛教授采用參苓白術(shù)散加減治療脾虛濕盛證之膝痹，以黨參為君藥，另外增加臣藥白術(shù)、茯苓和佐藥薏苡仁的用量以加強(qiáng)健脾祛濕化濁之功；砂仁甘溫開脾胃，白扁豆入中焦健脾，蓮子補(bǔ)脾益腎，山藥平補(bǔ)三焦，桔梗載藥上行補(bǔ)肺化痰濕，甘草調(diào)和諸藥，另加入性味辛溫入脾胃經(jīng)的道地藥材藿香及辛平入脾胃的佩蘭，可芳香化濕、醒脾和中。首診方用黑附片補(bǔ)益中土之火，復(fù)診方恐其火旺傷津故未再續(xù)用。連續(xù)服用7劑后患者白膩苔漸化，身重乏力明顯緩解，精神較前清爽，此為濕邪已化的表現(xiàn)。

參苓白術(shù)散原方可益氣健運(yùn)脾胃，在治療本病案過程中，待見脾強(qiáng)胃健之勢(shì)，再行活血祛瘀通絡(luò)之法，可起到事半功倍之效。脾失健運(yùn)，易變生他證。在治療脾虛濕阻的膝骨關(guān)節(jié)炎中，以實(shí)脾之法而治，將顧護(hù)脾胃之理念貫穿始終，并根據(jù)具體的病因病機(jī)辨證施治，因時(shí)、因地、因證制宜，注意在脾胃之氣未恢復(fù)之前慎用活血祛瘀之品。

外治的推髕舒筋回旋手法是復(fù)合的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)類手法，包括了垂直點(diǎn)按、平面推摩、對(duì)稱合力拿捏、對(duì)抗用力拉伸等步驟，可作用于肌骨各層面及各方位。推髕可以松解粘連，恢復(fù)髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡；點(diǎn)按痛點(diǎn)可緩解局部痙攣，減少致痛因子的產(chǎn)生；拉伸緊張肌肉可減少不當(dāng)?shù)膹埩?，改善局部氣血有效循環(huán)；屈膝旋轉(zhuǎn)可舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)，進(jìn)一步糾正“骨錯(cuò)縫，筋出槽”，緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

4 小結(jié)

目前，中醫(yī)藥在慢性骨關(guān)節(jié)病治療中的優(yōu)勢(shì)和作用越來越受到醫(yī)患方面的關(guān)注與重視。肌骨同治療法對(duì)嶺南地區(qū)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的診治有較好的臨床指導(dǎo)意義，特別是對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎脾虛濕盛證者。靈活運(yùn)用內(nèi)服健脾方藥配合推髕舒筋回旋手法外治可兼顧先天及后天之本，顯著提高其臨床療效。許學(xué)猛教授秉承嶺南地區(qū)的中醫(yī)藥特色，采用道地經(jīng)典芳香化濕藥如廣藿香和佩蘭等組方內(nèi)服，配合速、廉、效的外治手法，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外整體調(diào)節(jié)，提升患者的就醫(yī)依從性，從而提高了本病的臨床療效。