白金山 謝志勇

石氏傷科是中國著名的骨傷科流派，已有100余年歷史，石氏傷科立足中醫(yī)基礎理論，倡導“十三科一理貫之”的整體觀念，形成了以石氏特色理論、特色診治、特色手法及特色用藥為一體的學術體系[1]。筆者于2019年入選全國中醫(yī)臨床骨干人才培養(yǎng)，有幸跟師于石氏傷科學術傳承老師石印玉、詹紅生二位教授，臨證侍診，茲將石氏傷科治療腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)的經(jīng)驗體會作一介紹，以期拋磚引玉，啟發(fā)同道。

1 病機論述

LDH是指因外傷、腰椎退行性改變，導致腰部椎間盤的纖維環(huán)破裂、壓迫或刺激附近的脊神經(jīng)根引起的腰腿痛癥狀[2]。LDH的主要癥狀是腰腿痛，活動受限。隨著人們生活方式的改變，長期久坐以及不良姿勢得不到及時糾正，LDH的患病率逐年增高，并呈現(xiàn)出發(fā)病年齡逐漸年輕化的趨勢，嚴重影響了患者的身心健康。

LDH歸屬于中醫(yī)“骨痹”的范疇，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制訂的分類標準，此病的證型主要分為血瘀、寒濕、濕熱、肝腎不足4型[3]，但是結(jié)合臨床實際情況分析，往往多種證型相兼出現(xiàn) ，石氏傷科以朱丹溪的“痰瘀相關”理論為基礎，石氏認為，但凡傷科疾病，不論病位何處，發(fā)病機制離不開氣血，治療過程中重視兼邪，對于LDH發(fā)病提出“痰濕加瘀礙氣而病”，臨床中常常根據(jù)患者發(fā)病的原因以及臨床癥狀加以分析，如今的腰腿痛患者與以往不同，以久坐伏案時間過長的辦公室人員居多，長時間處于某個體位，又很少運動鍛煉，加之工作壓力增大導致勞損瘀阻，或因損傷后感受風寒濕邪，或因氣血失和，痰濕阻絡，導致氣血壅滯，津液凝積，聚集成痰。痰濕瘀血阻礙氣機運行，筋脈拘攣，導致腰痛以及下肢癥狀[4]。對于這些情況，必須加以辨證。

2 石氏牛蒡子湯方證分析

《本草綱目》中有記載：“疾涎之為物，隨氣升降……入于經(jīng)絡麻木酸痛，入于筋骨頭項胸背掣痛”。石氏治療傷科疾病重視從痰濕角度出發(fā)，尤其是病情遷延日久者，行散通結(jié)豁痰之法是其主要治療原則，并形成了石氏傷科經(jīng)典方牛蒡子湯。石氏牛蒡子湯由牛蒡子、白僵蠶、白蒺藜、獨活、秦艽、清半夏、白芷、桑枝組成[5]。方中牛蒡子，性涼，味辛苦，祛痰除風，消腫化毒，通行十二經(jīng)絡， 《本草備要》曰其：“散結(jié)除風……利腰膝凝滯之氣”; 《藥品化義》曰其：“能升能降，主治上部風痰”; 《普濟本事方》曰其：“治風熱成歷節(jié)，攻手指，作赤腫麻木，甚則攻肩背膝……”。僵蠶，性平，味辛咸，祛風解痙，化痰散結(jié)，為厥陰肝經(jīng)之藥， 《本草求真》曰其為：“祛風散寒，燥濕化痰，溫利血脈之品”；《本草思辨錄》曰：“其治濕勝之風痰……卻痰濕，散肝風”，兩味合用，宣滯破結(jié)，善搜筋絡頑疾濁邪，是為主藥。助以秦艽之辛寒，獨活之辛溫，舒筋和血，通達周身，透陽明之溫熱，理少陰之伏風。更伍用白芷之辛溫，芳香通竅，活血破瘀，化濕排膿而生新。半夏之辛溫，燥濕化痰，消痞散結(jié)而和胃。配以白蒺藜之辛溫，疏肝風，引氣血且散瘀結(jié)。桑枝功能養(yǎng)筋透絡，祛風濕而利關節(jié)。全方以辛取勝，宣達氣血，開破痰結(jié)，疏肝宣肺，導其壅滯。寒溫兼用，溫而不燥，寒而不凝，泄風逐濕之力尤捷，從而使痰濕去，筋骨健[6]。全方以辛取勝，重視宣達氣血，善搜筋絡頑痰之邪，君藥牛蒡子辛寒滑利，通行于十二經(jīng)脈，白僵蠶辛咸性平善于化痰散結(jié)，這類對藥運用獨具特色，配伍應用后可通行經(jīng)脈，導其結(jié)滯，滑利經(jīng)絡。秦艽性味辛寒，白蒺藜、白芷、半夏辛溫，桑枝性平，8味藥溫而不燥，寒而不凝，成為傷科內(nèi)治的代表方劑。腰椎間盤突出癥常常因外傷、勞損所致。對于此類病癥，應抓住痰濕加瘀致病的原因，采用化痰、消腫、通絡、散結(jié)之法。

3 強筋健腰功法的作用

強筋健腰功法是石氏傷科經(jīng)過多年研究并結(jié)合中醫(yī)導引而演變來的一套功法，能夠改善腰腿痛癥狀，降低患者LDH的復發(fā)率。強筋健腰功法由仰臥抬腿功法和雙手攀足功法組成，仰臥抬腿功法適用于仰臥抬腿強筋力時抬腿度數(shù)小于90°的患者。具體操作為患者仰臥于床上，身體四肢呈自然放松狀態(tài)，雙腿伸直并攏，慢慢勻速抬起，在抬腿過程中配合深吸氣，達到在最高位置時停留 3 s，緩慢勻速放下雙腿，在放下雙腿過程中配合呼氣，根據(jù)個人體力情況，每天早晚各做5～10次。具體分階段鍛煉要求: 1～2周，停留時間3 s，次數(shù)3～5次;3～4周，停留時間5 s，次數(shù)5～8次。雙手攀足功法適用于雙手攀足固腎腰時坐位屈髖活動受限的患者。具體操作為患者坐于床面上，雙腿伸直緊貼床面，上身前驅(qū)彎腰，上肢伸直，雙手盡力抓住下肢最遠處，然后抬頭呈前探狀，意念中想象一條繩索牽拉下頜至足尖方向，停留 3 s 后松開雙手，恢復到坐位屈髖，每天早晚各做5～10次。4周一個療程。具體分階段鍛煉要求: 1～2周，停留時間3 s，次數(shù)3～5次;3～4周，停留時間5 s，次數(shù)5～8次。本法主要是通過對筋的鍛煉來實現(xiàn)“束骨而立機關”的作用，筋主骨，筋骨和合，骨正筋柔，氣血以流[7]。石氏傷科重視整體觀念，筋骨并重、兼及全身，對于LDH而言，既要重視局部筋骨的病變，也要強調(diào)如何從人的全身氣血入手，加強患者的主動參與性，降低復發(fā)率，從長遠角度看待，這也是全身整體觀的治病體現(xiàn)。

4 石氏牛蒡子湯結(jié)合強筋健腰功法

LDH的治療方法主要包括手術治療和保守治療兩大類。保守治療包括中藥、針灸、推拿、理療等方法，臨床中保守治療為了增加療效往往2種以上方法結(jié)合。石氏認為“痰濕加瘀血礙氣而病”是LDH發(fā)病的一個重要環(huán)節(jié)，采用豁痰消腫、通絡散結(jié)的牛蒡子湯治療該病，再加上強筋健腰功法的運用，內(nèi)調(diào)外養(yǎng)的方法相結(jié)合，再次體現(xiàn)了自己的獨特觀點，并為LDH的治療思路提供了一條新的途徑[8]。研究發(fā)現(xiàn)，牛蒡子湯聯(lián)合石氏推拿治療痰濕阻絡型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎能有效促進患者臨床癥狀的緩解，提高膝關節(jié)功能，改善生活質(zhì)量，療效確切，且安全性較高[9]。

5 醫(yī)案舉例

案1趙某，男，39歲。2021年3月11日初診。主訴：1個月前因彎腰活動不慎出現(xiàn)左腰部痛伴左下肢疼痛，口服布洛芬緩釋膠囊以及外用活血止痛膏，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，隨后又采用推拿手法、針刺治療疼痛稍減輕，左下肢出現(xiàn)麻木，受涼勞累后加重，舌質(zhì)紫暗苔白膩，脈弦滑。查體：腰部功能活動受限，腰肌緊張，兩側(cè)不對稱，左L4-5椎旁壓痛，下肢放射痛，左下肢直腿抬高試驗50°，左足大趾背伸肌力減弱，雙膝踝反射存在。MRI以及CT提示：L4、L5椎間盤突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰腿痛，辨證：痰瘀阻絡，治法：化痰消瘀，通絡止痛。處方：牛蒡子9 g，白僵蠶9 g，白芥子9 g，獨活10 g，秦艽9 g，清半夏9 g，白芷10 g，威靈仙20 g，牛膝10 g，全蝎3 g，蜈蚣1 g，穿山甲1 g。14劑，水煎服，早晚各1次。配合強筋健腰功法，即仰臥抬腿功法和雙手攀足功法，每次停留時間3 s，次數(shù)3～5次，循序漸進，2周后復診，腰部以及左下肢疼痛、麻木較前明顯減輕，繼續(xù)前法治療，4周后復診，癥狀明顯緩解，已回到工作崗位。

案2孫某，女，55歲。2021年5月3日初診，訴5周前因打掃衛(wèi)生出現(xiàn)腰骶部疼痛，曾到外院就診，MRI以及CT均顯示：L5-S1椎間盤突出。建議手術治療，患者及家屬拒絕，故來平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院推拿科?？桃姡貉静刻弁矗瑥澭顒泳芟?，不能久坐，翻身困難，大便干，3～4 d一次，舌質(zhì)紫暗有瘀點，苔白，脈弦。處方：牛蒡子9 g，白僵蠶9 g， 骨碎補15 g，獨活10 g，秦艽9 g，清半夏9 g，白芷10 g，威靈仙20 g，懷牛膝10 g，續(xù)斷15 g，熟大黃6 g，丹參10 g，醋延胡索10 g，桑寄生20 g，菟絲子15 g。14劑水煎服，日1劑。配合強筋健腰功法。2周后復診，腰骶部疼痛較前明顯緩解，翻身靈活，繼前方法治療，1個半月隨訪，癥狀明顯緩解。

按語：醫(yī)案1患者首診痛苦面容，素體偏胖，結(jié)合舌脈，辨為痰瘀阻絡，用以石氏牛蒡子湯加減配合強筋健腰功法，治療效果明顯，此方在原有的基礎上加上蟲類藥物，這也是石氏傷科用藥的特點，善用蟲類藥物，用來搜痰通絡，利用其走竄之性，達到通絡止痛的目的。醫(yī)案2患者基本病機為痰瘀阻絡，在治療上考慮患者年齡，適時加以補肝腎強筋骨之桑寄生、骨碎補、續(xù)斷，共奏化痰活血通絡之效。

6 結(jié)語

石氏傷科認為LDH為“坐臀風”“腰痛有痰積”；腰胯腫痛為痰積乘經(jīng)絡流注，搏于血亦然；麻木“亦有痰在血分”[8]，這一觀點與朱丹溪的“痰瘀”觀點相吻合，從痰論治，佐以活血通絡之法鞏固療效，可以達到事半功倍的功效。隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，各種治療手段層出不窮，筆者認為，總結(jié)前輩的經(jīng)驗，熟讀經(jīng)典，才能真正運用到臨床中去。石印玉教授也曾對以牛蒡子湯為基礎的逐痰通絡湯治療LDH進行了基礎實驗研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，逐痰通絡湯能夠顯著改善大鼠全血低切黏度、紅細胞聚集指數(shù)等血液流變學狀態(tài)，降低大鼠神經(jīng)根局部炎癥介質(zhì)水平，提示以牛蒡子湯為基礎的逐痰通絡湯對LDH的動物模型具有利水、消炎作用[10,11]。

在今年新冠疫情期間，大多數(shù)LDH患者由于不能長期堅持來院進行理療手法的治療，加之患者久坐、玩手機的時間過長，工作緊張、壓力增大，使病情不能較快緩解，而且容易復發(fā)，嚴重影響生活、工作質(zhì)量，所以運用石氏牛蒡子湯加減結(jié)合功法鍛煉治療LDH，收到良好的效果。有研究發(fā)現(xiàn)：通過伸展軀干部的軟組織進行的腰腹肌鍛煉，能夠增加腰腹肌、臀肌等相關肌群的力量以及軀干的活動范圍，避免軟組織萎縮，調(diào)整肌力不均衡，從而達到身體運動的平衡與協(xié)調(diào)[12,13]。臨床中通過中藥配合功法，進一步研究臨床療效，對于疾病的穩(wěn)定，減少復發(fā)率，至關重要。