劉江 文杭 沙詠怡 張薇 項(xiàng)敏泓

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科，上海 200062；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院眼科，上海 200212

結(jié)膜松弛癥是眼科門診的常見病，其特征是散在、松弛的結(jié)膜呈褶皺狀堆積在下瞼緣及內(nèi)外眥部之間，Ⅱ級(jí)及以上的結(jié)膜松弛癥可出現(xiàn)淚膜不穩(wěn)定及淚液排出受阻的癥狀和體征[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國60 歲及以上人群結(jié)膜松弛癥發(fā)生率為13.92%～44.08%，且隨著年齡的增長而增加[2-3]。癥狀不嚴(yán)重的結(jié)膜松弛癥患者可采用藥物滴眼、熱敷等治療，而嚴(yán)重者需手術(shù)治療，但手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)且有一定適應(yīng)證[4]。因此從全身機(jī)體狀態(tài)出發(fā)，探索其與結(jié)膜松弛癥發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)可作為認(rèn)識(shí)及治療結(jié)膜松弛癥的新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年5 月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院（以下簡稱“我院”）眼科就診的確診為結(jié)膜松弛癥患者共46 例為結(jié)膜松弛癥組，另選取我院同期體檢健康者共27 名作為正常對(duì)照組，統(tǒng)一選取兩組右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＞60 歲。（2）符合結(jié)膜松弛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①干澀、異物感、溢淚等；②松弛球結(jié)膜堆積在眼球與下瞼緣、內(nèi)外眥部之間；③淚膜不穩(wěn)定、淚河殘缺、淚液清除延緩等；④角膜、淚小點(diǎn)正常，淚道沖洗通暢。（3）知情同意并自愿參加本項(xiàng)研究。（4）正常對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：眼表形態(tài)結(jié)構(gòu)無異常，無結(jié)膜松弛，＞60 歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（PTEC-A-2021-14-1）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他器質(zhì)性眼部疾??；②智力或認(rèn)知障礙；③精神障礙或近2 個(gè)月內(nèi)使用精神類藥物；④最近2 個(gè)月內(nèi)接受眼科手術(shù)或有重大生活事件；⑤影響評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性疾病。

1.4 研究方法

1.4.1 收集資料 包括性別、年齡、文化程度、病程、眼部及全身疾病史。

1.4.2 睡眠質(zhì)量評(píng)估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）對(duì)主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠障礙、睡眠用藥情況及近1 個(gè)月日間認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)子項(xiàng)為0～3，總和為0～21，指數(shù)越高，睡眠質(zhì)量越差，PSQI≥6 表示存在睡眠障礙[7]，該指數(shù)克朗巴赫α 系數(shù)為0.744，折半系數(shù)為0.75，經(jīng)因子分析認(rèn)為其效度良好。

1.4.3 情緒狀態(tài)評(píng)估 采用患者健康問卷（patient health questionnaire，PHQ-9）評(píng)估受試者的抑郁情緒[8]，一般焦慮癥量表（general anxiety disorder scale，GAD-7）評(píng)估焦慮狀況[9]，兩份量表的克朗巴赫α 系數(shù)分別為0.733、0.741，折半系數(shù)分別為0.73、0.71，經(jīng)因子分析認(rèn)為以上量表效度均良好。PHQ-9 和GAD-7 分別由9 項(xiàng)和7 項(xiàng)組成，根據(jù)過去2 周內(nèi)抱怨癥狀的頻率分為0～3 級(jí)，總分為各項(xiàng)目得分總和，PHQ-9 總分為0～27 分，GAD-7 總分為0～21 分。PHQ-9≥5 分表明輕度或更嚴(yán)重的抑郁癥，GAD-7≥5 分表明存在焦慮[10]。

1.4.4 眼表狀態(tài)評(píng)估 ①眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI）評(píng)估受試者眼表不適的嚴(yán)重程度，其克朗巴赫α 系數(shù)為0.78，折半系數(shù)為0.65～0.85，經(jīng)因子分析認(rèn)為其效度良好。OSDI 為所有項(xiàng)目總和與受試患者回答項(xiàng)目數(shù)的比值再乘以25，總和為0～100，指數(shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重[11]。②淚膜破裂時(shí)間（break up time，BUT）：無菌生理鹽水濕潤熒光素鈉試紙，輕觸下方結(jié)膜囊，自然眨眼3 次后停止眨眼。觀察角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間，重復(fù)3 次計(jì)算平均值。③基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)I 試驗(yàn)（schirmer Ⅰtest，SⅠT）：非麻醉情況下無菌濾紙條末端折疊置于下瞼緣中外1/3 處，囑患者輕閉眼，5 min 后記錄潤濕的長度。④角膜熒光素鈉染色（fluorescein，F(xiàn)L）：無菌生理鹽水濕潤熒光素鈉試紙，輕觸下方結(jié)膜囊，觀察角膜熒光素著色。將角膜分為4 個(gè)象限，每個(gè)象限0～3 分，無染色為0 分，1～30 個(gè)點(diǎn)狀著色記為1 分，＞30 個(gè)點(diǎn)狀著色但未融合記為2 分，出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等記為3 分。將4 個(gè)象限分?jǐn)?shù)相加，共0～12 分。以上眼部檢查均由同一名眼科醫(yī)師進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、文化程度、全身疾病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組睡眠質(zhì)量及情緒狀態(tài)比較

結(jié)膜松弛癥組PSQI、PHQ-9 及GAD-7 評(píng)分均高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量及情緒狀態(tài)比較[M（Q）]

2.3 兩組眼表參數(shù)比較

結(jié)膜松弛癥組OSDI、角膜FL 評(píng)分高于正常對(duì)照組，SⅠT、BUT 低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組眼表參數(shù)比較[M（Q）]

2.4 結(jié)膜松弛癥患者睡眠、情志障礙與眼表參數(shù)的相關(guān)性

結(jié)膜松弛癥患者的PSQI、PHQ-9 及GAD-7 評(píng)分與OSDI 呈正相關(guān)（rs＞0，P ＜0.05），與BUT、SⅠT 呈負(fù)相關(guān)（rs＜0，P ＜0.05），與角膜FL 評(píng)分無相關(guān)性（P ＞0.05）。見表4。

表4 結(jié)膜松弛癥患者睡眠、情志障礙與眼表參數(shù)的相關(guān)性

3 討論

結(jié)膜松弛癥屬于淚液動(dòng)力學(xué)異常型眼干燥癥，是老年人流淚及眼部不適的常見原因，其發(fā)病機(jī)制可能涉及多因素，如結(jié)膜老化、淚膜不穩(wěn)定、機(jī)械摩擦、眼表炎癥和淚液清除延遲等[12]。近期研究發(fā)現(xiàn)，眼干燥癥與睡眠、情緒狀態(tài)密切相關(guān)[13]，但在結(jié)膜松弛癥方面少見相關(guān)報(bào)道。因此本研究關(guān)注結(jié)膜松弛癥患者的睡眠和情緒狀況，以評(píng)價(jià)睡眠、抑郁及焦慮狀態(tài)對(duì)結(jié)膜松弛癥發(fā)生發(fā)展的潛在影響。

睡眠不足所致眼部問題已引發(fā)關(guān)注，日本眼科診所調(diào)查顯示，18.0%的人患有眼干燥癥，其中42.1%的患者存在睡眠不足[14]。Nguyen等[15]發(fā)現(xiàn)，睡眠不足會(huì)影響與淚液分泌相關(guān)的副交感神經(jīng)及血清雄激素，雄激素缺乏可使小鼠淚液分泌減少[16]。睡眠嚴(yán)重缺乏（＜4 h）人群眼干燥癥患病率較高[17]，睡眠障礙導(dǎo)致淚液分泌減少、角膜上皮細(xì)胞缺損、角膜敏感性下降和細(xì)胞凋亡增加，并誘發(fā)角膜上皮鱗狀化生[18]。Tang等[19]發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪導(dǎo)致異常角膜上皮細(xì)胞微絨毛改變引發(fā)眼干燥癥，且與過氧化物酶體增殖物激活受體-α介導(dǎo)的脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，結(jié)膜松弛癥患者的睡眠評(píng)分高于正常對(duì)照組，提示結(jié)膜松弛癥患者睡眠質(zhì)量較差。

眼干燥癥會(huì)對(duì)日常生活、情緒健康及工作能力都產(chǎn)生負(fù)面影響，從而加重抑郁的發(fā)生[20]。Zheng等[21]通過meta 分析發(fā)現(xiàn)，眼科患者中抑郁癥患病率最高的是眼干燥癥（29%），其次是青光眼（25%）。Hallak等[22]發(fā)現(xiàn)，眼干燥癥與抑郁癥狀密切相關(guān)，模擬抑郁大鼠模型顯示抑郁癥會(huì)降低大鼠淚液分泌，增加白細(xì)胞介素-1β 和腫瘤壞死因子-α 的生成。此外，淚液中5-羥色胺的異常調(diào)節(jié)和眼表細(xì)胞的凋亡可加重眼干燥癥狀[23]。本研究顯示，結(jié)膜松弛癥組PHQ-9 及GAD-7 評(píng)分均高于正常對(duì)照組。

眼表參數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)膜松弛癥組OSDI、角膜FL評(píng)分高于正常對(duì)照組，SⅠT、BUT 低于正常對(duì)照組，這與既往結(jié)膜松弛癥的研究結(jié)果一致[24]。Ayaki等[25]認(rèn)為，眼干燥癥患者更多地伴有睡眠障礙和抑郁狀態(tài)，睡眠障礙是抑郁癥和慢性炎癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抗膽堿能藥物的使用會(huì)進(jìn)一步減少淚液分泌[26]。睡眠障礙和抑郁癥是一種復(fù)雜的雙向關(guān)系。睡眠障礙是抑郁癥的核心癥狀，抑郁癥是失眠的危險(xiǎn)因素[27]。眼干燥癥所致眼表不適和困擾是長期、持續(xù)性的，易導(dǎo)致抑郁狀態(tài)的發(fā)生[28]。本研究結(jié)果也顯示，結(jié)膜松弛癥患者的睡眠、抑郁及焦慮評(píng)分均與眼表不適癥狀呈正相關(guān)，同時(shí)睡眠質(zhì)量愈差、抑郁及焦慮程度更高的結(jié)膜松弛癥患者，其淚液分泌更少，淚膜穩(wěn)定性更低。

綜上，結(jié)膜松弛癥患者的睡眠質(zhì)量較差，出現(xiàn)抑郁情緒及眼表參數(shù)異常，臨床醫(yī)師在評(píng)估和治療結(jié)膜松弛癥時(shí)，應(yīng)考慮患者的睡眠和情緒狀態(tài)，在眼局部治療的同時(shí)進(jìn)行多方位評(píng)估，加強(qiáng)睡眠和情感的綜合管理，包括?？漆t(yī)師的指導(dǎo)等，對(duì)結(jié)膜松弛癥的治療可起到事半功倍的效果。