駱淵城 王立祚 朱濱 朱倩

湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院骨傷科，湖北恩施 445000

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的骨折之一，部分病例需要手術(shù)治療[1]。目前多采用經(jīng)后路傷椎植釘、短節(jié)段內(nèi)固定[2]。臨床上常用的復(fù)位多通過(guò)臨椎撐開(kāi)的縱向牽引力，借助周?chē)v韌帶張力擠壓而間接復(fù)位[3]，但在患者合并有前、后縱韌帶損傷時(shí)復(fù)位可能失敗[4]。因此嘗試采用傷椎長(zhǎng)螺釘撬撥復(fù)位技術(shù)治療A 型胸腰椎骨折，旨在提高復(fù)位及固定的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018 年4 月至2020 年12 月在湖北省恩施州民族醫(yī)院骨傷科患者46 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，撬撥復(fù)位組25 例，間接復(fù)位組21 例。兩組性別、年齡、骨折類(lèi)型、損傷節(jié)段比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2018 倫審第（19）號(hào)]。

表1 兩組一般資料比較

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①外傷史；②腰背部疼痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)；③脊柱后凸畸形，壓痛或叩擊痛，脊髓損傷等體征；④X 線(xiàn)、CT 等影像學(xué)檢查結(jié)果。根據(jù)AO 分型標(biāo)準(zhǔn)，A 型骨折為椎體遭受壓縮外力導(dǎo)致椎體高度下降[5]，分為3 個(gè)亞型，A1 型：椎體嵌壓骨折，A2 型：楔形嵌壓骨折，A3 型：爆裂骨折。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合A 型胸腰椎骨折診斷；②新鮮的單椎體骨折；③患者配合完成了術(shù)后復(fù)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的需要處理的復(fù)合傷；②病理性骨折或臨椎有陳舊性損傷，影響功能恢復(fù)及結(jié)果判定；③患者有基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)；④有其他手術(shù)禁忌；⑤需要椎管減壓的脊髓損傷。

1.2 術(shù)前處理

除常規(guī)術(shù)前檢查外，做胸椎及腰椎X 線(xiàn)、CT 及MRI 檢查。術(shù)前常規(guī)活血化瘀、止痛等治療，并用低分子肝素（術(shù)前12 h 停用）及下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓形成，規(guī)范使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 撬撥復(fù)位組 全麻俯臥位，后正中切口，肌間隙入路，顯露傷椎及鄰椎進(jìn)針點(diǎn)。采用人字棘定位法確定進(jìn)針點(diǎn)，傷椎植釘時(shí)進(jìn)針點(diǎn)稍偏上，螺釘斜向下指向椎體前緣；臨椎各植入2 枚螺釘，植釘方向與其椎板平行；螺釘均選擇固定螺釘，直徑6.5 mm，長(zhǎng)度45 mm或50 mm，確保螺釘尖端植入至椎體前緣1/3 處。植入依據(jù)生理幅度預(yù)彎的連接棒，鎖緊下位椎體螺釘尾帽，緊貼傷椎螺釘下方夾持持棒鉗（圖1A），交替逐步鎖緊兩側(cè)傷椎螺釘尾帽，撬撥椎板并復(fù)位傷椎（圖1B），稍作撐開(kāi)牽引后鎖緊上位椎體椎弓根螺釘尾帽，取下持棒鉗，并透視確認(rèn)后，閉合傷口。

圖1 長(zhǎng)螺釘撬撥復(fù)位操作示意圖

1.3.2 間接復(fù)位組 置釘及復(fù)位固定同傳統(tǒng)手術(shù)[6]，麻醉、切口及暴露、置釘方法同撬撥復(fù)位組。傷椎及臨椎各植入2 枚螺釘，臨椎置入直徑6.5 mm，長(zhǎng)度45 mm或50 mm 固定螺釘，確保螺釘尖端植入至椎體前緣1/3 處，傷椎置入直徑6.5 mm，長(zhǎng)度35 mm 的固定螺釘。植入預(yù)彎好的連接棒，鎖緊一端螺釘尾帽后用撐開(kāi)器撐開(kāi)，復(fù)位骨折后鎖緊其他尾帽。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后規(guī)范使用抗生素及預(yù)防深靜脈血栓形成治療。麻醉清醒后即開(kāi)始做下肢功能訓(xùn)練。復(fù)查后開(kāi)始在護(hù)具保護(hù)下逐步下床活動(dòng)（術(shù)后4 周內(nèi)非必要不下床）。術(shù)后3 個(gè)月停止使用胸腰椎支具，逐步增加功能鍛煉強(qiáng)度。術(shù)后第1、3、6 個(gè)月復(fù)查損傷節(jié)段X 線(xiàn)，評(píng)價(jià)側(cè)位Cobb 角、傷椎椎體高度比。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 一般指標(biāo)評(píng)估 記錄傷口長(zhǎng)度、手術(shù)操作時(shí)間、失血量和術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5.2 影像學(xué)評(píng)估 在術(shù)前、術(shù)后即刻內(nèi)和末次隨訪(fǎng)時(shí)行胸腰椎X 線(xiàn)檢查。通過(guò)側(cè)位片測(cè)量Cobb 角及椎體高度比[7]，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位及維持情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較

所有患者隨訪(fǎng)12～18 個(gè)月（中位時(shí)間14 個(gè)月）。兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。兩組均未觀察到并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較（）

表2 兩組手術(shù)一般情況比較（）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)側(cè)位Cobb 角及椎體高度比比較

從整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組側(cè)位Cobb 角及椎體高度比不同時(shí)間點(diǎn)、組間及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)：與術(shù)前比較，兩組術(shù)后即刻椎體高度比增加、側(cè)位Cobb 角減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；末次隨訪(fǎng)兩組均有不同程度的復(fù)位丟失，撬撥復(fù)位組末次隨訪(fǎng)與術(shù)后即刻比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），間接復(fù)位組末次隨訪(fǎng)與術(shù)后即刻比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較發(fā)現(xiàn)：兩組側(cè)位Cobb 角及椎體高度比術(shù)后即刻及末次隨訪(fǎng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。末次隨訪(fǎng)時(shí)，均未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂等情況，無(wú)后凸畸形發(fā)生。見(jiàn)圖2。

圖2 典型病例資料

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)側(cè)位Cobb 角及椎體高度比比較（）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)側(cè)位Cobb 角及椎體高度比比較（）

注與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后即刻比較，bP ＜0.05；與撬撥復(fù)位組同期比較，cP ＜0.05

3 討論

胸腰椎骨折在臨床上比較常見(jiàn)，部分患者需要手術(shù)治療[8]。手術(shù)目的是恢復(fù)損傷的椎體高度及脊柱的穩(wěn)定性[9]，而良好的復(fù)位是治療的關(guān)鍵。常用的復(fù)位方法有脊柱后伸[10-11]、臨椎螺釘縱向撐開(kāi)牽引[12]及球囊擴(kuò)張[13]等，前兩種方式需韌帶擠壓，在韌帶不完整時(shí)復(fù)位可能失敗，而球囊擴(kuò)張主要適用于骨質(zhì)疏松骨折。本研究通過(guò)螺釘直接撬撥傷椎上終板，當(dāng)螺釘鎖緊與連接棒垂直時(shí)，上終板將與臨椎椎板平行，椎體完全復(fù)位。且術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)Cobb 角及椎體高度比撬撥復(fù)位組明顯優(yōu)于間接復(fù)位組，提示復(fù)位效果更好。其他的復(fù)位方式還有前路、前后聯(lián)合入路[14-15]，但手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，目前臨床應(yīng)用并不廣泛。

胸腰椎骨折術(shù)后需牢靠的固定，有效地維持骨折的復(fù)位，防止復(fù)位的丟失。雖然延長(zhǎng)節(jié)段固定能增加穩(wěn)定性，但同時(shí)減少腰椎活動(dòng)度，已較少使用[16]。目前聯(lián)合傷椎螺釘?shù)亩坦?jié)段固定已成為胸腰椎骨折的主流，它保證了脊柱足夠的穩(wěn)定性，又保留了脊柱的活動(dòng)度[17-19]。但是目前傷椎螺釘長(zhǎng)度存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為[20-21]傷椎植入螺釘過(guò)長(zhǎng)可能影響椎體復(fù)位或者有可能使骨折塊進(jìn)一步移位；但是也有學(xué)者[22-23]研究表明，傷椎長(zhǎng)螺釘固定把持力明顯增大，固定強(qiáng)度明顯增加。本研究也發(fā)現(xiàn)，傷椎長(zhǎng)螺釘能更好地維持椎體復(fù)位，末次隨訪(fǎng)時(shí)與術(shù)后即刻復(fù)查比較無(wú)明顯復(fù)位丟失，固定效果良好。

本研究由于隨訪(fǎng)時(shí)間較短，無(wú)長(zhǎng)期療效評(píng)估，故未觀察到因傷椎螺釘撬撥撐開(kāi)后可能有椎體空腔，在內(nèi)固定取出后再出現(xiàn)椎體復(fù)位丟失、慢性腰痛等情況[24]。且術(shù)中復(fù)位效果受患者骨質(zhì)質(zhì)量、骨折粉碎程度等多方面影響；復(fù)位后椎體高度的維持也與患者的依從性，骨質(zhì)質(zhì)量等相關(guān)，長(zhǎng)螺釘?shù)那藫軓?fù)位及維持只是其中一個(gè)方面。故本研究存在一定的缺陷，后續(xù)是否可在長(zhǎng)螺釘撬撥后，取出單側(cè)傷椎螺釘，通過(guò)傷椎椎弓根螺釘通道植骨[25]，填塞空腔后再植入螺釘及連接棒，以提高遠(yuǎn)期療效，將進(jìn)一步通過(guò)研究證實(shí)。