★ 何曉琪 阮詩(shī)瑋（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福州 350004）

阮詩(shī)瑋為福建省人民醫(yī)院主任醫(yī)師，福建省名中醫(yī)，行醫(yī)近四十載，對(duì)于內(nèi)科疾病的診療經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅于腎臟病的診療，其主張“六看”：天（天氣情況、五運(yùn)六氣）、地（地理環(huán)境、水土方宜）、時(shí)（時(shí)令季節(jié)）、人（體質(zhì)稟賦、心理狀況）、?。ㄖ嗅t(yī)和西醫(yī)）、證（四診證候），臨證創(chuàng)立了“以病理（機(jī)）為基礎(chǔ)，以證候?yàn)橄葘?dǎo)，根據(jù)體質(zhì)之不同、時(shí)令之變化，辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合”的腎臟病周期診療體系[1］。中醫(yī)古籍雖無(wú)“慢性腎臟病”這一病名，但現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)根據(jù)其發(fā)病病程及癥狀特點(diǎn)，將其歸納于中醫(yī)學(xué)“虛勞、水腫、血尿、關(guān)格”等范疇[2］。阮詩(shī)瑋認(rèn)為先天稟賦不足、臟腑虧虛是本病的基本原因，在臨床上重視從脾胃論治慢性腎臟病，用藥強(qiáng)調(diào)固護(hù)脾胃，有幸跟診于旁，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾胃為后天之本，氣機(jī)升降之樞紐

腎為先天之本，主藏精生髓，寄寓一身陰陽(yáng)；脾胃為后天之本，主運(yùn)化受納，為氣血生化之源?！镀⑽刚摗吩疲骸罢鏆庥置?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！薄毒霸廊珪?shū)》曰：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無(wú)以立形體之基；非水谷無(wú)以成形體之壯……是以水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資?！蹦I中精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷地充盈和成熟，而脾胃運(yùn)化水谷精微而化生氣血，是為“先天生后天，后天養(yǎng)先天”。

脾胃居中焦，為氣機(jī)上下升降之樞紐?！端貑?wèn)·六微旨大論》曰：“死生之機(jī)，升降而已”，說(shuō)明氣機(jī)是生命活動(dòng)的根本，升降出入是其具體的活動(dòng)方式。脾氣升，才能輸布水谷精微以化生氣血，營(yíng)養(yǎng)周生；胃氣降，水谷才能下行，而無(wú)停滯積聚之患，正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“脾宜升則健，胃宜降則和”。腎主氣化，腎氣化則二陰通，其氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)隨脾胃而升降，脾腎升降運(yùn)動(dòng)相因相成。脾腎升降有序，清濁自分，臟腑氣機(jī)才能維持“升中有降，降中有升”的狀態(tài)。

阮詩(shī)瑋認(rèn)為不同疾病皆有其基本病機(jī)，而在疾病的不同階段其主導(dǎo)病機(jī)亦不同。慢性腎臟病多屬本虛標(biāo)實(shí)證，其中以腎元虛損、脾氣衰敗為本，濕、毒、瘀為標(biāo)。脾腎虧虛，氣血生化乏源，致脾腎的升降氣化運(yùn)動(dòng)失去動(dòng)力來(lái)源，脾腎升降運(yùn)化無(wú)力，升清降濁無(wú)權(quán)，清濁相干；又脾腎虧虛，則脾失健運(yùn)，腎失氣化，致水濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，脾腎氣機(jī)升降失司，阻遏三焦，水濕、痰濁更甚，血行不利，日久化熱、化瘀、化毒，又反傷脾腎，脾腎虧虛更甚。脾失健運(yùn)，腎失主水，水濕無(wú)主四溢，而見(jiàn)水腫；脾氣虛陷，腎虛失固，精微下泄，而見(jiàn)蛋白尿。阮詩(shī)瑋針對(duì)脾腎虧虛，瘀濁內(nèi)阻的病機(jī)，以四君子湯為基礎(chǔ)方化裁，自擬益腎降濁沖劑[3］（太子參、桑寄生、桑椹、黃芪、丹參、茯苓、六月雪各15 g，白術(shù)9 g，懷牛膝10 g，車前子、當(dāng)歸、陳皮、生大黃各6 g），以“補(bǔ)后天而養(yǎng)先天”，全方攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)中有瀉，瀉中有補(bǔ)，而達(dá)祛邪不傷正，扶正不留邪，使脾能運(yùn)化水濕、腎能蒸騰氣化，通過(guò)治脾以益腎，而延緩慢性腎病的進(jìn)展。

2 脾主四時(shí)，依四時(shí)而理脾養(yǎng)臟

脾主四時(shí)，又謂脾不主時(shí)，該理論形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4］，如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“脾者土也。治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也?！薄端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“脾脈者，土也。孤臟，以灌四傍者也?！薄端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾居中焦?！奔雌⑼廖挥谥醒?，伴隨著四時(shí)，不單獨(dú)主一時(shí)，四時(shí)之中各臟腑都離不開(kāi)脾胃所運(yùn)化的水谷精微的滋養(yǎng)；脾屬土，土生萬(wàn)物，四時(shí)皆靠土養(yǎng)，因此四時(shí)之氣中不可缺少土氣。

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》又云：“合人形以法四時(shí)五行而治。”自然界有四時(shí)之變，人處其中，亦隨之變化，因此阮師臨證從脾胃論治慢性腎臟病時(shí)，注重四時(shí)節(jié)氣的規(guī)律而辨證用藥。在春季和夏初之際，天之陽(yáng)氣漸升，地之熱氣漸長(zhǎng)，脾升胃降，若脾胃虛弱，元?dú)獠簧?，濁氣下流者，可用升?yáng)益胃湯加減升發(fā)陽(yáng)氣。閩居?xùn)|南沿海，夏季當(dāng)是濕熱交爭(zhēng)之際，臨證若津傷為主者，常用王氏清暑益氣湯化裁以清熱養(yǎng)陰；脾虛夾濕者，則以李氏清暑益氣湯清熱益氣，祛暑化濕；長(zhǎng)夏濕熱氤氳，若中焦?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)者，常以六和湯、加減正氣散化裁健脾，升清降濁以復(fù)中焦升降。秋季，燥氣當(dāng)令，若燥邪傷及胃陰或素來(lái)陰虛者，當(dāng)治以益胃養(yǎng)陰兼清虛熱，臨證可用葉氏養(yǎng)胃湯治療；肝胃郁熱者，多用化肝煎化裁治療。冬季酷寒，體質(zhì)偏于遲冷質(zhì)者，當(dāng)治以溫中補(bǔ)脾，常用六君子湯加桂附或香砂為主方；脾腎陽(yáng)虛者，則以二仙湯加減以溫補(bǔ)脾腎；寒熱錯(cuò)雜者，則以仲景之半夏瀉心湯治療。

3 調(diào)理脾胃，顧護(hù)正氣

中醫(yī)認(rèn)為，疾病的發(fā)生多為正邪相爭(zhēng)、陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)失衡所致。正氣是抵御外邪入侵的主要因素，正氣虛是使人致病的前提。正如《素問(wèn)·刺法論》中言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。《脾胃論》亦云：“元?dú)庵渥?，皆脾胃之氣所無(wú)傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻薄捌⑽钢畾饧葌?，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所尤生也”。元?dú)鉃樯顒?dòng)之本，而脾胃為氣血生化之源，元?dú)獾幕?、充養(yǎng)有賴于脾胃的運(yùn)化功能[5］，若脾胃健，氣血充沛，元?dú)馍唤^，外邪無(wú)以入侵，病無(wú)所生，因此阮師強(qiáng)調(diào)在治療慢性腎臟病中要注重調(diào)理脾胃以顧護(hù)正氣，防邪入侵而致舊病復(fù)發(fā)。阮詩(shī)瑋臨證中強(qiáng)調(diào)：應(yīng)用補(bǔ)益藥物時(shí)，要注意理氣健脾以防滋膩礙脾胃；應(yīng)用苦寒之品時(shí)，要避免大苦大寒損傷脾胃。為此，阮詩(shī)瑋臨證中常用生姜、大棗等調(diào)護(hù)胃氣；同時(shí)還注重結(jié)合節(jié)氣適時(shí)選擇祛風(fēng)類藥物升發(fā)陽(yáng)氣、疏散濕邪及芳香之品利濕化濁、調(diào)理脾胃、宣暢氣機(jī)。

4 辨清新舊，標(biāo)本分治

治病當(dāng)求于本，然病有輕重緩急之分，急則治標(biāo)，緩則治本，此為疾病治療的先后原則，也是疾病辨證論治的應(yīng)變治則[6］。阮詩(shī)瑋認(rèn)為治病當(dāng)先辨清卒病和痼疾二者關(guān)系，一則卒病可為痼疾所發(fā)，一則卒病為痼疾伴發(fā)。以慢性腎臟病為例，本病患者常以脾腎虧虛為本，因久病致濁毒內(nèi)蘊(yùn)、胃氣上逆，在慢性腎病中后期常見(jiàn)乏力、惡心嘔吐、納差等脾胃證候，此時(shí)治療當(dāng)以健運(yùn)脾胃，升清降濁為主；若遭飲食不潔（節(jié)）、寒暑不耐、情志所傷等因素，而出現(xiàn)急性脾胃病癥，影響腎病的進(jìn)展，則當(dāng)先治標(biāo)，而后圖本。如《金匱要略》所言：“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！?/p>

5 醫(yī)案舉隅

5.1 水腫案

患者蔣某，男，83歲，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年余。2020年6月20日初診。1月余前雙下肢凹陷性水腫，納差，惡心欲嘔，就診于省內(nèi)某三甲醫(yī)院，經(jīng)治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。今求治我科，辰下見(jiàn)：雙下肢重度凹陷性水腫，伴多關(guān)節(jié)疼痛，疲乏，納差，多食多飲即吐，寐可，大便溏結(jié)不調(diào)，2～3日一行或每日2～3次，小便量少，夜尿頻多，舌淡紅苔白厚，脈滑。輔助檢查腎功能：肌酐 372.2 μmol/L，GFR 12.1 mL/min。中醫(yī)診斷：水腫（脾胃虛弱，濕濁內(nèi)阻證）。處方：黃芪20 g，太子參、茯苓、車前子、六月雪、木瓜、赤白芍各15 g，川黃連、姜半夏、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡各6 g，六一散15 g，生姜3片，大棗3枚，21劑。2020年7月11日復(fù)診訴：下肢水腫、關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，納差，無(wú)嘔吐，寐安，大便溏結(jié)不調(diào)同前，舌淡紅，苔白厚，脈沉。輔助檢查腎功能：肌酐335.6 μmol/L，GFR 14.4 mL/min。守上方加藿香6 g、赤小豆15 g、酒大黃3 g，21劑。

按：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，患者年老久病，元?dú)馓澨?，臟腑虛弱。脾虛不能制水，三焦水濕壅盛，泛溢四肢肌表；脾為濕困，運(yùn)化失司，水谷精微無(wú)以輸布，四肢無(wú)所稟，故見(jiàn)疲乏無(wú)力；中焦納運(yùn)無(wú)權(quán)，故見(jiàn)納差；脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失職，清濁不分，故見(jiàn)大便不調(diào)。舌淡紅、苔白厚、脈滑為脾胃虛弱，濕濁內(nèi)阻之征，今以升陽(yáng)益胃湯加減，益氣升陽(yáng)，健脾和胃。方中羌獨(dú)活、柴胡、防風(fēng)升其清陽(yáng)，黃芪、太子參、白術(shù)、甘草益其元?dú)?，黃連、煮夏、茯苓、六月雪清熱除濕，芍藥斂陰和營(yíng)，使清升濁降，陰火歸位；以木瓜舒筋活絡(luò)、化濕和胃，六一散清暑利濕，姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，藥證合拍，故二診見(jiàn)癥狀緩解，腎功能指標(biāo)亦見(jiàn)改善。然脾濕未清，故仍大便溏結(jié)不調(diào)，守方予藿香、赤小豆、酒大黃以加強(qiáng)清利濕熱之效。

5.2 泄瀉案

患者謝某，女，44歲，既往“IgA腎病”病史17年余。2018年7月28日就診。1日前因飲食生冷出現(xiàn)腹痛，伴腹瀉數(shù)次，自行口服黃連素后次數(shù)減少，腹痛仍存。辰下見(jiàn)：稍感腹悶痛，大便1次，質(zhì)軟，呈糊狀，納差，寐可，小便調(diào)，舌淡，苔白滑，脈濡。中醫(yī)診斷：泄瀉（脾虛氣滯，寒濕中阻證）。處方：藿香、厚樸、陳皮、神曲、當(dāng)歸各6 g，草果10 g，淮山30 g，薏仁20 g，茯苓、炒山楂、車前子包煎、明黨參各15 g，7劑。復(fù)診訴服上方后已無(wú)腹痛，大便已調(diào)，轉(zhuǎn)為它方。

按：患者患痼疾數(shù)年，元?dú)獗咎摚㈥?yáng)不振，今又飲食生冷，復(fù)傷脾陽(yáng)，失于溫運(yùn)，寒濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，苔白滑，脈濡亦為脾虛氣滯、寒濁中阻之證。誠(chéng)如《溫病條辨·中焦篇第六十一條》所言：“穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩，四加減正氣散主之?！惫嗜钤?shī)瑋以四加減正氣散化裁健脾止瀉，升清降濁，方中藿香芳香化濕；樸、陳二藥苦溫燥濕理氣；草果辛溫可溫中燥濕，合炒山楂、神曲以去除中焦寒濁而使氣機(jī)宣暢；茯苓、薏仁淡滲利濕，合車前子清熱利濕，利小便以實(shí)大便；淮山健脾益腎，味澀而止瀉；當(dāng)歸、明黨參養(yǎng)血益陰。諸藥合用，合為苦辛溫劑，溫運(yùn)脾陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，氣化則濕化。復(fù)診已無(wú)腹痛、腹瀉而轉(zhuǎn)為它方。

6 結(jié)語(yǔ)

脾胃為后天之本，氣機(jī)升降之樞紐，主運(yùn)化水液，輸布水谷精微，脾氣貫穿于四時(shí)之中，無(wú)處不在。腎屬水，脾屬土，水惟畏土，故腎者其制在脾，因此阮詩(shī)瑋臨證治療慢性腎臟病注重補(bǔ)益脾胃，升降中焦氣機(jī)，綜合運(yùn)用三焦、四層（衛(wèi)氣營(yíng)血）、六經(jīng)、臟腑、正邪辨證等方法，審證求因，辨證論治，結(jié)合“六看”隨證加減用藥，以期改善患者臨床癥狀、延緩腎功能進(jìn)展。