★馬東冉 何懷陽(.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004;.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006)
心血管疾病合并不同程度的心理障礙即為“雙心疾病”,心血管疾病患者由于心理負擔過重或心理應激,常伴發(fā)焦慮、抑郁、恐懼等精神心理問題[1]。對于此類患者,西醫(yī)在給予心血管疾病常規(guī)藥物的同時,多使用抗焦慮、抑郁藥物改善患者狀態(tài),臨床上有一定療效,但存在患者對抗焦慮等精神藥物的心理接受程度低、依從性差、療效不佳等問題[2-3]。中醫(yī)強調心身統(tǒng)一的整體觀念,非常重視情志因素對疾病的影響,治療雙心疾病多采取情志疏導、中藥治療、針刺治療、五行音樂療法等心身同治的綜合治療方案,取得了較好的臨床療效[4]。現(xiàn)將中醫(yī)藥治療“雙心疾病”的進展情況綜述如下。
心血管系統(tǒng)疾病常有胸痛、胸悶或心慌等臨床表現(xiàn),這些癥狀易使患者對此類疾病產(chǎn)生恐懼,從而產(chǎn)生一定的心理壓力。心理問題可導致血管內皮損傷[5],促進炎癥反應和血小板聚集,誘發(fā)凝血功能異常,加速動脈粥樣硬化進程[6],使心血管疾病風險增加,甚至成為心血管疾病的獨立危險因素[7]。而急性精神刺激、極度情緒變化,可引發(fā)致命性心律失常甚至心臟驟停。陶明等[8]通過對比急性焦慮發(fā)作時、緩解后的各項血液循環(huán)動力學參數(shù),認為急性焦慮發(fā)作時循環(huán)系統(tǒng)處于應激狀態(tài),易產(chǎn)生心肌梗死、高血壓危象、中風等風險。王樹娟等[9]進行了一項隨機對照試驗,結果顯示有焦慮癥狀的高血壓患者較非焦慮患者導致血管內皮損傷的反應更明顯。臨床上心血管疾病常與心理問題共存,互為因果并相互影響。積極改善患者存在的精神心理問題,預防心血管疾病的發(fā)生、進展,同時可減輕患者病情,改善預后。
“形神合一”是體現(xiàn)中醫(yī)整體觀的重要學術思想,是對心身統(tǒng)一的概括總結[10]。中醫(yī)學認為“形”和“神”是對立統(tǒng)一的關系[11]。中醫(yī)文獻對形神關系有諸多論述,如“形為神之體,神為形之主”“形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”“形病則神不安,神病則形受損”[12-13],皆提示形神相互依附、互為影響以維持機體平和健康狀態(tài),若一方受損,另一方將受到影響。中醫(yī)學認為人的神志與五臟有關,正如《素問·宣明五氣》中論述:“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志”[14],因此五臟受損可導致不同方面的神志異常?!靶恼?,五臟六腑之大主也,精神之所舍也,其臟堅固,邪弗能容也,容之則心傷,心傷則神去,神去則死矣”[15],則提示神與五臟皆相關,其中與心的關系最密切。
情志活動與五臟關系密切[16]。中醫(yī)學將人體正常情志分為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七個方面,稱為“七情”。七情和五志合稱為情志。五臟配五志,“心在志為喜,肝在志為怒,脾在志為思,肺在志為憂,腎在志為恐”,根據(jù)臟腑歸屬,不同的情志會影響相應臟腑的氣機,氣機升降出入失常,使臟腑功能失調,而產(chǎn)生諸多病證,正如“百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣結,驚則氣亂,勞則氣耗”[17]。反之,五臟精氣的盛衰可直接影響情志的變化?!靶臑槲迮K六腑之大主”,對機體的心理活動及生理功能均有調節(jié)作用,在情志與五臟關系中處于核心位置[18]。張景岳說:“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發(fā)”[19],情志傷心,而后影響其他臟腑。雙心疾病其病位在心, 涉及眾多臟腑,因此對雙心疾病進行辨證施治要以心為主宰的五臟一體觀為基礎,達到治病求本,標本兼治。
常見的心理開導法有語言勸慰、情志相勝法、移情易性法等[20]。語言開導勸慰是常見的治療方式,醫(yī)生可采用通俗易懂的方式為患者介紹疾病,幫助病人解除對疾病的恐懼,鼓勵患者調整狀態(tài)。情志相勝法是根據(jù)五臟主五志應五行的理論[21],利用相生相克的關系,有意識地用一種情志活動去戰(zhàn)勝和調節(jié)某種不良精神狀態(tài)的一種治療方法,如“悲勝怒……恐勝喜……怒勝思……喜勝憂……思勝恐”[22]。移情易性法指鼓勵患者調整作息時間,適當進行娛樂活動,培養(yǎng)個人興趣愛好,如練習八段錦、易筋經(jīng)等中醫(yī)健身功法,轉移注意力,緩解焦慮。
3.2.1 從心肝論治 肝屬木,喜條達惡抑郁,肝主疏泄,調暢全身氣機。雙心疾病的發(fā)生常由于情志不疏導致,情志不遂以致肝的疏泄作用失常,氣機失調?!睹麽t(yī)雜著》記載道:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,此心病先求于肝,清其源也?!盵23]可見心與肝關系密切,因而雙心疾病大多從肝論治[24]。治療以疏肝解郁,理氣和血為主,方可選逍遙散、柴胡疏肝散加減。陳銘泰[25]根據(jù)冠心病伴焦慮抑郁狀態(tài)的疾病特點,借鑒清代名醫(yī)王旭高提出的“治肝三十法”并結合近代醫(yī)家臨證經(jīng)驗,總結出臨床上常用的治法及方藥,提出了疏肝法、柔肝法以及補肝養(yǎng)血法。姚祖培教授認為肝主疏泄生理功能的異常是“雙心”病之根本,病理基礎為氣血郁滯引起的五臟失調,故臨床治療中以調肝舒心為大法[26]。徐鳳芹教授認為雙心疾病的病機特點離不開肝氣郁結、氣滯血瘀,在治療氣郁肝氣不疏證的病人常以解郁合歡湯加減,順氣的同時兼顧活血[27]。同時指出肝氣郁結日久化火,肝郁化火也是雙心疾病常見的病機,對于存在面紅目赤、 失眠多夢、煩躁耳鳴、舌紅苔黃等肝火上炎和痰火擾神的表現(xiàn)者,予丹梔逍遙散加減清肝瀉火。
3.2.2 從心脾論治 脾主運化,主統(tǒng)血,在志為思。脾主運化是氣血生化之源,心主血脈,推動血液運行?!夺t(yī)學啟源》認為:“思慮過多則怵惕,怵惕則傷心,心傷則神失。”[28]思慮過度則傷脾,脾失健運,則氣血化生乏源,營血虧虛,不能上奉于心,而致心神失養(yǎng)。脾主運化水濕,調節(jié)人體體液代謝,脾失健運則水濕內生,日久蘊痰?;颊咭娚裰净秀薄⑹呓⊥?、四肢倦怠乏力、納差、舌淡、苔薄白、脈弱等,可從心脾論治,治宜健脾益氣、養(yǎng)心安神,臨床可選用歸脾湯、天王補心丹、甘麥大棗湯、養(yǎng)心氏片等[29]。郭維琴教授治療雙心疾病,先健脾胃、降逆化痰、行氣解郁,常用逍遙散和甘麥大棗湯臨證加減[30]。
3.2.3 從心腎論治 心居上焦,屬火,腎居下焦,屬水。心腎水火既濟,升降相依。心火下行以資腎陽,溫煦腎陰,使腎水不寒。腎水上濟以資心陰,濡養(yǎng)心陽,使心火不亢[31]。心火與腎水陰陽交感、互根互濟。若腎陰不足或心火擾動,兩者失去協(xié)調,可出現(xiàn)心腎不交的表現(xiàn),當以交通心腎,滋陰清火,代表方為黃連阿膠湯合交泰丸加減[2]。徐鳳芹教授認為肝膽為少陽樞紐,其升降之功有助于心腎相交,因此治療此類病人,交通心腎的同時兼疏肝調肝法,常用交泰丸合黃連阿膠湯臨證加減[27]。女性更年期常伴發(fā)心血管疾病及焦慮癥,顧寧教授指出女性患者圍絕經(jīng)期,腎水虧于下,不能滋養(yǎng)肝木,陰不制陽,疏泄太過,故臨床多見患者情緒煩躁、五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細數(shù)等肝腎陰虛的表現(xiàn),方予六味地黃湯加減滋陰降火、安神定志[32]。
臨床研究表明,針灸、五行音樂、穴位按摩與貼敷、中醫(yī)健身功法等中醫(yī)特色療法[33],對雙心疾病治療療效確切。楊婧等[34]總結臨床經(jīng)驗及參考國內近10年的文獻得出,穴位貼敷膻中和心俞、穴位按壓膻中及內關等穴位,及針刺五臟俞加膈俞等可改善冠心病伴發(fā)抑郁焦慮狀態(tài)。肖長江教授擅用“臍針”治療身心疾病,尤善治療雙心疾病患者存在的失眠癥狀,多從心腎不交論治,配合安眠穴,療效顯著[35]。Meta分析顯示,五行音樂療法對雙心疾病患者焦慮及抑郁狀況、收縮壓及舒張壓值均有明顯改善作用[36]。
心血管系統(tǒng)疾病與心理疾病聯(lián)系密切,兩者互為因果,相互影響。雙心診治逐漸成為心臟病的治療趨勢,在治療心血管疾病軀體癥狀的同時,重視焦慮、抑郁等心理問題對疾病的影響,積極干預改善患者的不良情緒。中醫(yī)治療雙心疾病從整體觀念出發(fā),在“形神一體觀”的理論指導下,將治形與治神相統(tǒng)一,達到心、身同調。同時以五臟一體觀為基礎,把握雙心疾病的發(fā)生與五臟功能之間的密切關系,辨別臟腑盛衰,靈活用藥,配合心理疏導及中醫(yī)特色治療,達到標本兼治、形神同治、雙心同治。中醫(yī)藥治療雙心疾病可彌補西醫(yī)治療的不足,加強中西醫(yī)綜合干預,可取得更好的臨床治療效果。