★ 涂燕芬（漳州市中醫(yī)院腦病科 福建 漳州 363000)

王致道主任醫(yī)師是首屆漳州市名中醫(yī)，漳州市中醫(yī)院名中醫(yī)傳承工作室指導老師，從事中醫(yī)臨床工作40余載，參與多部醫(yī)學書籍編寫及多項科研工作，精通醫(yī)理，學驗俱豐。王老師近20余年潛心鉆研中醫(yī)腦病及顫病、頭痛、眩暈、癲癇、不寐、郁證等疑難雜癥，見解獨特，治療效果顯著?，F(xiàn)將其以方證相應為法，辨證運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦病的經(jīng)驗加以總結，與同道共享。

1 方證相應與柴胡加龍骨牡蠣湯

“方證相應”學說始見于東漢，張仲景《傷寒論》16條曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”317條曰：“病皆與方相應者，乃服之?！辈⒄J為“有是證用是方”，并以方名證。后世醫(yī)家對該學說進行充分發(fā)揮，強調“方證相應”關鍵在于病機對應，是以理、法、方、藥為一體的理論體系[1］?！胺阶C相應”需以辨證論治思想為指導，根據(jù)證候的變化，靈活地對所采用方劑的藥味、劑量、劑型進行調整，若轉為他證，則另擇他方[2］。

柴胡加龍骨牡蠣湯載于《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝俗C乃傷寒誤用攻下，正氣耗傷，邪氣內陷，彌漫少陽、陽明，三焦郁滯，神明受擾的證治。邪犯少陽則“胸滿”；相火向上沖逆，心神不安則“煩驚”；三焦壅滯，水道不通則“小便不利”；少陽邪氣內陷陽明，陽明熱盛則“譫語”；氣機宣通不暢則“一身盡重，不可轉側者”。故當予和解少陽，通陽泄熱、鎮(zhèn)驚安神。柴胡龍骨牡蠣湯取半量小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹各一兩半，大黃二兩而成。該方用半量小柴胡湯和解少陽樞機、清泄肝膽邪熱，宣暢三焦郁滯，使少陽表里錯雜之邪氣得以樞轉而除。加龍牡重鎮(zhèn)以安神，鉛丹墜痰以止煩驚；加桂枝取其通陽透達以除身重，助茯苓暢利三焦；茯苓又有寧心安神之效；加少量大黃，泄熱和胃而止譫語；去甘草者，不欲其甘緩以妨礙祛邪也。全方攻補兼施，使得少陽樞機氣和，三焦壅滯通利，邪氣得除，諸癥隨解。近年醫(yī)家常以柴胡加龍骨牡蠣湯來治療腦病[3］。王師認為柴胡加龍骨牡蠣湯乃治療陰陽乖逆、神明內亂、正邪錯雜之證的良方，運用上注重方證相應，辨證用之。因鉛丹有毒，王師臨床用藥常取珍珠母代之，人參以黨參代之。

2 病案舉例

2.1 帕金森病

患者王某，女，60歲，退休工人，2018年3月18日初診。右側肢體震顫、行動遲緩2年。患者2年前漸出現(xiàn)右側肢體不自主震顫，活動不靈，情緒緊張時加重，胸滿心煩，心慌心悸，遇事易驚，自覺疲乏，心情低落，眠淺易醒，納可，便干難解，每2～3日排便1次。院外確診為帕金森病，予美多芭治療，亦經(jīng)中醫(yī)補益肝腎、養(yǎng)陰疏肝、潤腸通便等法治療，活動不靈略有改善，余癥收效甚微。遂來我院，診見面紅，喜嘆息，舌紅，苔薄黃，脈弦緊。綜觀脈證，王師認為本案與柴胡加龍骨牡蠣湯原方甚為吻合，藥予：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，茯苓30 g，桂枝6 g，珍珠30 g先煎，生龍骨30 g先煎，生牡蠣30 g先煎，大黃9 g后下，大棗10 g，生姜3片。水煎服，每日1劑，早晚溫服。服藥7劑后復診，患者訴震顫減輕，肢體活動較靈活，易驚、心悸次數(shù)減少，疲乏感、睡眠改善，排便無需努掙。故守前方再進7劑。三診時，患者心情舒暢，訴諸癥明顯好轉。

按：帕金森病是常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要特征，此外自主神經(jīng)功能調節(jié)紊亂、感覺異常、睡眠障礙和精神障礙等非運動癥狀也是其重要的臨床表現(xiàn)[4］。中醫(yī)學將帕金森病歸于“顫證”范疇。王師認為該病應為“顫證”“郁證”“不寐”“便秘”的合病，其發(fā)生與肝、脾、心密切相關。本例患者為肝氣疏泄不利，氣機壅滯為郁，肝郁日久，肝體失養(yǎng)，橫逆犯脾，脾失健運，心失所養(yǎng)，五臟氣機失和，臟腑、氣血、陰陽失調而發(fā)上述諸癥。根據(jù)異病同治理論，病機相同，則可采取同一方藥進行論治。帕金森病運動癥狀與柴胡龍骨牡蠣湯證中“一身盡重，不可轉側”契合，其非運動癥狀則與主證“胸滿煩驚，小便不利，譫語”相似。王師一再強調藥證相符則效如桴鼓。根據(jù)方證相應關系，本例方與證相契合，乃典型柴胡加龍骨牡蠣湯證，則可選原方化裁。固立疏肝順氣之法，兼顧寧心安神，并予以燮理陰陽，使氣郁得舒，心神可安，陰陽互調而立效。

2.2 驚恐障礙

患者謝某，女，56歲，農村婦女，2019年11月7日出診?；炭植话?、全身顫抖、胸悶、心悸2周?；颊哂啄暝鲛k喪事受到驚嚇，平素較為內向，膽小易驚。2周前因鄰居家辦喪事被請去幫忙，嗣后惶恐不安、全身顫抖不能自已，胸悶，心慌心悸，自覺呼吸不暢，窒息感，頭暈欲仆，眠淺易醒，惡夢不斷，稍有聲響則驚惕。就診當?shù)卦\所，予服朱砂安神丸未效，轉診我院。診見：神情惶恐，面白，四末厥冷，口干口苦，納差，便秘。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。王師予診斷為驚恐障礙，為中醫(yī)學“驚悸”范疇，當治心神，予柴胡加龍骨牡蠣湯加減化裁。藥用：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，茯苓15 g，茯神30 g，桂枝6 g，珍珠30 g先煎，生龍骨30 g先煎，生牡蠣30 g先煎，龍齒30 g先煎，遠志10 g，首烏藤15 g，石菖蒲12 g，大棗10 g。水煎服，每日1劑，早晚溫服，并輔以心理疏導，每7日復診1次。二診上癥略有減輕，不予更方。三診患者訴緊張好轉，胸悶、心慌、心悸減輕，納寐可，舌暗苔薄白，脈弦，予去黃芩、石菖蒲、半夏、龍齒，加丹參10 g、紅花5 g、炒白術10 g、郁金10 g，再予14劑。患者情緒漸穩(wěn)定，胸悶、心悸、頭暈緩解，未再全身顫抖。囑平素宜少思慮，暢情志，多活動。

按：典型驚恐障礙以突然發(fā)病，多種自主神經(jīng)癥狀（頭暈、氣緊、胸悶、心悸等）短期內急劇發(fā)展，同時伴有強烈恐懼，緩解期則因擔心疾病復發(fā)而焦慮不安為主要臨床表現(xiàn)[5］。王師分析本案患者幼時因驚擾致心虛膽怯，膽腑內寄相火，郁久化熱，火熱擾心，今突遇驚恐刺激，忤犯心神，相火妄動，心神動搖，不能自主而發(fā)上證。他醫(yī)處以朱砂安神丸滋陰養(yǎng)血，補心安神，卻忽略了在心膽氣虛基礎上尚有少陽樞機不利、神明逆亂之病機，固用藥未能取效?！端貑枴分赋觯骸绑@則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！庇衷唬骸办o則神藏，躁則消亡?！斌@恐之余，臟腑氣血陰陽失調，神機失用。靜則神氣內藏，妄動則神氣消亡。故驚恐發(fā)作當守“驚則平之”之旨，而柴胡加龍骨牡蠣湯暗合病機，不僅能和解少陽樞機不利，尚可鎮(zhèn)降神明氣機逆亂，方證合拍，覆杯而愈?；颊唛L期驚恐，久病多虛多瘀，故間歇期當調補氣血陰陽以治本。后期則當靜心調養(yǎng)，以絕復發(fā)。

2.3 癲癇

患者張某，男，17歲，學生，2020年4月23日初診。反復意識喪失，四肢抽搐16年，加重2周。16年前高熱驚厥，之后反復意識喪失，四肢抽搐，診斷為“癲癇”，長期規(guī)范服用丙戊酸鈉，癥狀控制尚平穩(wěn)，偶有發(fā)作，但未隨診處理。2周前因學習退步，與家長慪氣，熬夜復習，上癥再發(fā)且頻，2～3日發(fā)作1次，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后漸停止，緩解后神疲乏力，頭暈頭昏，夜寐多夢。家長擔心西藥副作用大，不愿丙戊酸鈉加量，就診我院求中藥治療。診見：口苦，納可，便干，舌紅，苔薄黃，脈弦細。王師予柴胡加龍骨牡蠣湯加減，藥用：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，茯苓15 g，桂枝6 g，青礞石15 g先煎，生龍骨30 g先煎，生牡蠣30 g先煎，僵蠶10 g，全蝎6 g，石菖蒲12 g，大黃6 g后下。水煎服，每日1劑，早晚溫服。并囑調暢情志，勞逸結合。服藥14劑。二診，患者2周來僅發(fā)作1次，約1 min左右緩解，頭暈、夜寐均改善，口苦緩解。繼續(xù)予原方基礎調整，生龍骨、生牡蠣各減為15 g，去石菖蒲、茯苓，加茯神20 g、遠志12 g，再服14劑。電話隨訪3月，訴癲癇未再發(fā)作，繼續(xù)服用原劑量丙戊酸鈉控制。

按：癲癇是腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致，表現(xiàn)為意識喪失、四肢抽搐的慢性腦部疾病。中醫(yī)學稱之為“癇證”或“癇病”，主要因先天稟賦不足或異常，以及后天因素如情志失調、飲食不節(jié)、跌仆或患他病致腦竅損傷等導致臟腑功能失調，風、火、痰、瘀閉塞腦竅，痰邪內伏，偶遇誘因而觸動，則臟氣不平，陰陽失衡而致氣機逆亂，引動伏痰，蒙蔽清竅，元神失控而發(fā)病[6］。王師分析本案患者幼時發(fā)病，病史長達16年，雖既往堅持服用西藥抗癲癇癥狀平穩(wěn)，但此次發(fā)病有確切情志因素誘發(fā)，情志活動由肝所調暢，脾所調衡，心所調控，肝失疏泄，脾失運化，心失所養(yǎng)，則五臟氣機逆亂。肝體陰而用陽，藏泄二者并用，具有剛柔曲直之性?！秲冉?jīng)》載有：“在氣為柔，其性為喧，其德為和，其用為動。”另外有“五臟六腑俱能生痰”，肝亦能生痰?！独m(xù)名醫(yī)類案·瘍癥》云：“肝為萬病之賊”，意指肝生痰乃其病變因素。本案同時存在氣機不順和痰濁內聚?！吧浦翁嫡?，不治痰而先治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”因此故治療當從肝入手，一則和解少陽樞機、平肝鎮(zhèn)驚安神，二則化痰熄風止痙。方證相應，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。王師平素用珍珠母替代鉛丹，但于癲癇案例中則改用青礞石。王師認為青礞石歸心、肝、肺經(jīng)，其墜痰下氣和平肝鎮(zhèn)驚之效尤佳。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出久病入絡，加蟲蟻辛咸之品以搜剔頑痰死血，故加用僵蠶、全蝎搜風通絡、熄風鎮(zhèn)驚。諸藥合用，使得痰降氣順，則發(fā)作休止。

王師常教導我們，《傷寒雜病論》乃中醫(yī)學的臨床巨著之一，需熟記原文，并深入理解，師古而不泥古，在臨床中當靈活運用，注意抓住病機，主證相守加以辨證后遣方用藥，就一定能有所收獲。柴胡加龍骨牡蠣方功能和解少陽、調暢氣血、調和陰陽，以樞機不利、氣血失調為病機的腦病均可辨證使用。