費(fèi) 敏 樂文蔚 馮 靜 陳冰沁

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是由于患者自身抗體破壞了神經(jīng)-肌肉突出后膜的乙酰膽堿受體蛋白，導(dǎo)致有功能的乙酰膽堿受體減少，從而產(chǎn)生的神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的自身免疫性疾病[1-3]，其中眼肌型重癥肌無力(ocular myasthenia gravis，OMG)是重癥肌無力最常見的類型。眼肌型重癥肌無力的主要特征為橫紋肌疲勞導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)上眼瞼下垂，眼外肌麻痹導(dǎo)致復(fù)視、斜視或眼球活動(dòng)障礙，有晨輕暮重的特點(diǎn)[4-5]。癥狀超過2年未愈的OMG，稱為難治性O(shè)MG，難治性O(shè)MG可進(jìn)展為全身型。中醫(yī)中雖無“眼肌型重癥肌無力”的病名，但在歷代文獻(xiàn)中均有該疾病癥狀的相關(guān)記載。《銀海指南·氣病論》中稱“中氣不足，為眼皮寬縱?！薄赌拷?jīng)大成》稱之為“瞼廢”，其描述與OMG表現(xiàn)最為貼切[6]。難治性O(shè)MG常用的治療方法為糖皮質(zhì)激素治療，可一過性改善肌力，但其作用時(shí)間短，且只能改善癥狀。本病遷延不愈，且對(duì)患者外貌有較大影響，因此采用中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理，緩解患者臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，顯得尤為重要。筆者所在醫(yī)院對(duì)難治性O(shè)MG患者應(yīng)用眶周穴位按摩結(jié)合溫針灸，取得較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月-2020年3月筆者所在醫(yī)院風(fēng)濕科收治的68例難治性O(shè)MG患者為研究對(duì)象，其中2019年1月-7月為對(duì)照組(n=31)，2019年8月-2020年3月為觀察組(n=37)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合難治性O(shè)MG診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)病程≥ 2年；(3)無心、肝、腎重要器官的器質(zhì)性病變；(4)無精神疾病或認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志不清、昏迷的患者；(2)有基礎(chǔ)眼部疾??；(3)處于孕、產(chǎn)期或合并惡性腫瘤。對(duì)照組，男性14例，女性17例；平均年齡(37.74±10.18)歲；小學(xué)及以下文化程度1例，初中及高中23例，大專及以上7例；觀察組，男性15例，女性22例；平均年齡(38.46±10.93)歲；小學(xué)及以下文化程度1例，初中及高中21例，大專及以上15例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予重癥肌無力常規(guī)專科護(hù)理。干預(yù)前1 d，責(zé)任護(hù)士告知患者溫針灸的目的、方法和意義；干預(yù)當(dāng)天由風(fēng)濕科醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施溫針灸，取足三里、血海、豐隆、三陰交、曲池、合谷穴位，采用針柄上加帽狀艾柱給予對(duì)應(yīng)穴位的溫針法，以患者感覺局部有麻脹感為宜，治療過程中密切觀察病情變化及施灸穴位皮膚情況，防止艾絨脫落燙傷，1次/d，14 d為1個(gè)療程。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加眶周穴位按摩?；颊呷∈孢m臥位，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者眼部周圍皮膚狀況及患者對(duì)疼痛的耐受程度。責(zé)任護(hù)士采用三步法對(duì)患者眶周穴位進(jìn)行按揉。第1步：開天門，護(hù)士拇指指腹從患者眉心向額上，推24下。第2步：按揉睛明、承泣、魚腰穴，護(hù)士以拇指螺紋面著力做環(huán)形按摩，每個(gè)穴位按揉1～2 min。第3步：一指禪偏鋒推眼眶(睛明穴搭配攢竹穴、四白穴、太陽穴、承泣穴、魚腰穴等)，聯(lián)合中指按揉迎香穴。三步合一有滋補(bǔ)精氣、明目開竅的功效。操作時(shí)手法適宜，用力適度，禁忌暴力按揉，以穴位有局部酸脹、透熱為度。1次/d，7 d為1個(gè)療程，共干預(yù)2個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于干預(yù)前1 d及干預(yù)7、14 d后采用重癥肌無力臨床絕對(duì)和相對(duì)記分法(the absolute and relative score of MG，ARS-MG)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)[7-8]，本研究采用眼瞼下垂、上眼瞼疲勞、眼球水平活動(dòng)3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)眼瞼下垂記分?；颊咂揭曊胺?，觀察上眼瞼遮擋角膜的情況，按時(shí)鐘位記錄：11～13點(diǎn)計(jì)0分；10～14點(diǎn)計(jì)1分；9～15點(diǎn)計(jì)2分；8～16點(diǎn)計(jì)3分；7～17點(diǎn)計(jì)4分。左、右眼分別記分。(2)上瞼疲勞試驗(yàn)記分。向上凝視>60 s，記錄眼瞼下垂的程度：疲勞試驗(yàn)(-)，正常計(jì)0分；上眼瞼遮蓋瞳孔上方計(jì)1分；遮蓋瞳孔達(dá)50%計(jì)2分；遮蓋瞳孔大部到全部計(jì)3分；平視時(shí)也出現(xiàn)自發(fā)遞減計(jì)4分。左、右眼分別記分。(3)眼球活動(dòng)障礙記分。眼球各方向活動(dòng)到位計(jì)0分；眼球某一方向露白或有復(fù)視計(jì)1分；眼球某一方向活動(dòng)不全或明顯受限計(jì)2分；眼球不能向某一方向活動(dòng)計(jì)3分；眼球固定或基本固定計(jì)4分。左、右眼分別記分。3個(gè)維度相加總分為臨床絕對(duì)記分。臨床相對(duì)記分=(治療前臨床絕對(duì)記分-治療后臨床絕對(duì)記分)/治療前臨床絕對(duì)記分。取左側(cè)和右側(cè)分別記分，分值越高表示癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組左眼、右眼ARS-MG得分在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組ARS-MG得分比較分)

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，OMG是由于先天及后天之本虧虛，與脾、腎兩臟關(guān)系最為密切，脾為后天之本，患者調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，勞倦傷脾，致脾氣虧虛，脾主眼胞，脾虛故見眼瞼下垂，治擬補(bǔ)中益氣升陽；中氣不足，鼓動(dòng)無力，日久致脈絡(luò)阻滯，故見復(fù)視、眼球活動(dòng)受限， 治擬益氣活血通絡(luò)。從培補(bǔ)脾腎辨證論治，輔以溫針灸，可有效地改善患者的臨床癥狀及生存質(zhì)量，增強(qiáng)遠(yuǎn)期療效[9]。

溫針灸又稱溫針、針柄灸，是針刺與艾灸同用之法[6]，凡虛損、寒、瘀阻類疾病多采用，其名首見于《傷寒論》?！肚Ы鹨矸健酚性疲骸胺膊〗杂蓺庋鰷坏靡送?；針以開導(dǎo)之，灸以溫通之?！敝委熯^程中患者能確切地感覺到穴位及經(jīng)絡(luò)的溫?zé)?、發(fā)脹感，當(dāng)艾柱燃燒時(shí)皮膚灼熱感增強(qiáng)，熱力滲透到皮肉筋骨之中，擴(kuò)張血管，加速血液循壞，而改善局部血供，促進(jìn)新陳代謝，調(diào)節(jié)體內(nèi)失衡的免疫功能，可達(dá)通經(jīng)活絡(luò)，行氣活血之功效。

本研究結(jié)果顯示，眶周穴位按摩結(jié)合溫針灸可提高難治性眼肌型OMG治療效果。穴位按摩是中醫(yī)適宜技術(shù)的一種，以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，以按摩為主要施治方法，具有通經(jīng)活絡(luò)之效[10]。足三里是治療虛勞及痿痹之要穴，同時(shí)又是強(qiáng)壯保健穴[11-12]。豐隆首載于《靈樞·經(jīng)脈》篇，具有調(diào)和胃氣、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益氣血等功效。血海屬足太陰脾經(jīng)。三陰交為足太陰、厥陰、少陰三經(jīng)相交之處，一穴定三經(jīng)，是調(diào)治肝、脾、腎的要穴。足三里與三陰交相合，一陰一陽，健脾益氣、補(bǔ)虛扶正。曲池、合谷屬手陽明大腸經(jīng)，出自《靈樞·本輸》，疏經(jīng)通絡(luò)。陽明為多氣多血之經(jīng)，虛勞從陽明經(jīng)溫補(bǔ)最為相宜?！端目傃ǜ琛分兄赋觯『瞎妊赏ㄐ忻娌繗庋?。諸穴合用，功效倍增，從而達(dá)到改善眼部癥狀及延緩疾病進(jìn)展的目標(biāo)。

眶周穴位按摩亦可以調(diào)和氣血。先從眉心向額上，推24下，謂之開天門[13]。中醫(yī)認(rèn)為，位于額頭正中線上的天門是元?dú)獬鋈氲拈T戶，打開天門，有助于幫助人體吸收天地之間的“靈氣”，從而滋補(bǔ)精氣，達(dá)到“天人相應(yīng)”的境界。此外，天門又名攢竹穴，就像扎了一捆小竹竿一樣，可以過濾掉下方傳來的水濕之氣，有助于疏肝理氣，緩解眼部和頭面部疲勞，促進(jìn)血液循環(huán)。按揉睛明穴，為眼科常用的有效穴位，是太陽穴膀胱經(jīng)之第一穴，又為手足太陽、足陽明、陰蹺、陽蹺五脈交會(huì)穴，體內(nèi)膀胱經(jīng)的上行氣血經(jīng)本穴提供于眼睛，目得血而能視。承泣穴，屬足陽明胃經(jīng)，與足太陽膀胱經(jīng)相交，為眼周要穴。魚腰穴，屬經(jīng)外奇穴，按摩此三穴可起到通經(jīng)明目、疏風(fēng)活絡(luò)、開竅明目之功效[14]，并可促進(jìn)眼部周圍及眼內(nèi)組織的血液循環(huán)，醒腦名目。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眼睛與十二經(jīng)脈有著直接間接的關(guān)系，肝藏血，開竅于目。本研究通過一指禪偏鋒推眼眶，睛明穴搭配攢竹穴、四白穴、太陽穴、承泣穴、魚腰穴等，聯(lián)合中指按揉迎香穴，可調(diào)和氣血、精血上濡于目，達(dá)名目開竅之功效。

綜上所述，眶周穴位按摩結(jié)合溫針灸，可明顯提高難治性眼肌型OMG治療效果?？糁苎ㄎ话茨ψ鳛橐环N非侵入性、安全、便攜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，為OMG患者的中醫(yī)干預(yù)提供了新思路。下一步研究將應(yīng)積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色?？谱o(hù)理，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理的特色與優(yōu)勢(shì)。