鄧 娜， 郭志新

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 太原 030001

糖尿病和非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)均是常見的代謝性疾病。NAFLD被認(rèn)為是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)新的危險(xiǎn)因素之一，是導(dǎo)致糖尿病相關(guān)慢性并發(fā)癥發(fā)展的原因之一[1]，NAFLD的逆轉(zhuǎn)或改善將降低發(fā)生T2DM事件的風(fēng)險(xiǎn)。

白脂素是近年來發(fā)現(xiàn)的一種新型脂肪細(xì)胞因子，通過促進(jìn)肝糖輸出及增加食欲等升高血糖。研究發(fā)現(xiàn)，血糖調(diào)節(jié)受損人群[2]、新診斷或已診斷的T2DM[3-4]患者循環(huán)白脂素濃度均升高。白脂素在NAFLD 的發(fā)生發(fā)展中也起著重要作用，是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3，5]。

脂聯(lián)素是一種主要由成熟脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，具有胰島素增敏、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化等特性[6]。研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者脂聯(lián)素水平降低[7-8]。脂聯(lián)素通過調(diào)節(jié)肝臟脂肪沉積、胰島素抵抗、炎癥和纖維化對NAFLD產(chǎn)生保護(hù)作用，低脂聯(lián)素血癥被認(rèn)為是NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。

研究[11]表明，脂肪細(xì)胞因子在NAFLD和T2DM中起著重要作用。白脂素與脂聯(lián)素均為脂肪細(xì)胞因子，二者在NAFLD和T2DM發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[5，9-10]。因此，本研究觀察了T2DM合并NAFLD患者血清白脂素及脂聯(lián)素水平的變化，旨在探討血清白脂素及脂聯(lián)素在T2DM合并NAFLD中的作用及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年4月至2020年10月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者86例作為T2DM組，T2DM診斷依據(jù)為1999年WHO診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)[12]，男54例，女32例，年齡15～85歲。另選我院健康體檢中心體檢人群20名作為對照組，男12名，女8名，年齡32～71歲。NAFLD根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2018年更新版)》[13]中的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，將T2DM患者分為單純T2DM組40例，T2DM合并NAFLD組46例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型糖尿病患者；(2)近期存在感染、心功能不全、肝腎疾病、結(jié)締組織病、腫瘤、嚴(yán)重精神障礙、妊娠及哺乳期婦女、其他嚴(yán)重疾病的患者；(3)病毒性肝病、酒精性肝病、自身免疫性及遺傳性、藥物性肝?。?4)嚴(yán)重肝腎不全患者；(5)除外全胃腸外營養(yǎng)、炎癥性腸病、乳糜瀉、β脂蛋白缺乏血癥等導(dǎo)致NAFLD的特殊情況。

本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會審批通過[批號：(2022)YX第(004)號]，受試者均知情同意。

1.2 臨床資料收集及測定記錄每位受試者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高、血壓、T2DM病程、BMI等一般資料。由專業(yè)人員對受試者進(jìn)行身高、體質(zhì)量、血壓測定。受試者隔夜空腹至少8 h以上，于次日早晨肘前靜脈取血后測定空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)IN)、空腹C肽、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、糖化血紅蛋白A1c型(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)水平，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment insulin resistance index，HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG×FIN/22.5。

根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》中的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，由專業(yè)人員對T2DM組患者行腹部彩超檢查。

1.3 血清白脂素及脂聯(lián)素濃度測定所有受試者均隔夜空腹至少8 h以上，于次日早晨肘前靜脈取血，將血標(biāo)本放置于一次性干燥的抗凝真空管內(nèi)，靜置30 min左右，在室溫下低速離心機(jī)中以3 000 r/min,離心3 min,離心后取上清液置于EP管中，將其放置于-70 ℃的冰箱中冷凍保存。將置于-70 ℃冰箱保存血清復(fù)融后，采用ELISA試劑盒分別測定血清白脂素及脂聯(lián)素濃度。

2 結(jié)果

2.1 T2DM組與對照組一般臨床資料及各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較與對照組比較，T2DM組患者FPG、收縮壓、HbA1c、血清白脂素水平顯著升高，HLD-C、血清脂聯(lián)素水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而年齡、性別、BMI、LDL-C、TG、TC、舒張壓兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 單純T2DM組與T2DM合并NAFLD組一般臨床資料及各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較與單純T2DM組比較，T2DM合并NAFLD組患者年齡、FPG、BMI、LDL-C、收縮壓、FIN、HOMA-IR、C肽、血清白脂素水平顯著升高，病程更長，血清脂聯(lián)素水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而TC、舒張壓、性別、HLD-C、TG、HbA1c水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 血清白脂素及脂聯(lián)素與相關(guān)指標(biāo)Spearman相關(guān)性分析如表3～4所示，所有研究對象(T2DM組+對照組)相關(guān)性分析結(jié)果：血清白脂素水平與年齡(r=0.292，P=0.002)、FPG(r=0.469，P<0.01)、HbA1c(r=0.353，P<0.01)、收縮壓(r=0.305，P=0.001)呈顯著正相關(guān)，與血清脂聯(lián)素(r=-0.443，P<0.01)呈顯著負(fù)相關(guān)，與其他指標(biāo)均無相關(guān)性(P>0.05)。血清脂聯(lián)素水平與HbA1c(r=-0.210，P=0.031)、FPG(r=-0.293，P=0.002)、血清白脂素(r=-0.443，P<0.01)呈顯著負(fù)相關(guān)，與其他指標(biāo)均無相關(guān)性(P>0.05)。

對照組相關(guān)性分析結(jié)果：血清白脂素水平與血清脂聯(lián)素(r=-0.627，P=0.003)呈顯著負(fù)相關(guān)，與其他指標(biāo)均無相關(guān)性(P>0.05)。

T2DM組相關(guān)性分析結(jié)果：血清白脂素水平與年齡(r=0.264，P=0.014)、收縮壓(r=0.266，P=0.013)、FPG(r=0.217，P=0.044)、HOMA-IR(r=0.251，P=0.02)、病程(r=0.474，P<0.01)呈顯著正相關(guān)，與血清脂聯(lián)素(r=-0.231，P=0.032)呈顯著負(fù)相關(guān)，與其他指標(biāo)均無相關(guān)性(P>0.05)。血清脂聯(lián)素水平與C肽(r=-0.281，P=0.009)、血清白脂素(r=-0.231，P=0.032)呈顯著負(fù)相關(guān)，與其他指標(biāo)均無相關(guān)性(P>0.05)。

單純T2DM組相關(guān)性分析結(jié)果：血清白脂素水平與HOMA-IR(r=0.332，P=0.037)、病程(r=0.498，P=0.001)呈顯著正相關(guān)，與其他指標(biāo)均無相關(guān)性(P>0.05)。血清脂聯(lián)素水平與所有指標(biāo)均無相關(guān)性(P>0.05)。

T2DM合并NAFLD組相關(guān)性分析結(jié)果：血清白脂素水平與病程(r=0.363，P=0.013)呈顯著正相關(guān)，與血清脂聯(lián)素(r=-0.457，P=0.001)呈顯著負(fù)相關(guān)，與其他指標(biāo)均無相關(guān)性(P>0.05)。血清脂聯(lián)素水平與血清白脂素(r=-0.457，P=0.001)呈顯著負(fù)相關(guān)，與其他指標(biāo)均無相關(guān)性(P>0.05)。

表2 單純T2DM組與T2DM合并NAFLD組一般臨床資料及各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較Tab 2 Comparison of general clinical data and biochemical indexes between simple T2DM group and T2DM combined with NAFLD group

表3 血清白脂素水平與相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果

表4 血清脂聯(lián)素水平與相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果Tab 4 Correlation analysis results between serum adiponectin level and other indexes

續(xù)表4

2.4 Logistic回歸分析T2DM合并NAFLD危險(xiǎn)因素二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示：LDL-C、HOMA-IR、血清白脂素是發(fā)生T2DM合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表5)。分別以血清白脂素、脂聯(lián)素為因變量，將單因素線性回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，病程是血清白脂素的獨(dú)立相關(guān)因素，C肽是血清脂聯(lián)素的獨(dú)立相關(guān)因素(見表6～7)。

表5 T2DM患者發(fā)生NAFLD的單因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab 5 Univariate Logistic regression analysis results of NAFLD in T2DM patients

表6 血清白脂素與相關(guān)指標(biāo)的多元逐步回歸分析結(jié)果Tab 6 Results of multiple stepwise regression analysis of serum asprosin and related indicators

表7 血清脂聯(lián)素與相關(guān)指標(biāo)的多元逐步回歸分析結(jié)果Tab 7 Results of multiple stepwise regression analysis of serum adiponectin and related indexes

3 討論

糖尿病在世界大部分地區(qū)是一種日益流行的疾病，經(jīng)常與多器官疾病有關(guān)，如腎臟、肝臟、心血管疾病等。肝臟是主要的代謝中樞，與糖尿病相關(guān)的代謝紊亂會導(dǎo)致肝功能障礙，最終導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化、肝細(xì)胞癌等一系列肝病。研究[14]顯示，糖尿病中的高脂血癥和高血糖會誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子-α、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)、脂肪因子和脂肪酸結(jié)合蛋白4的轉(zhuǎn)錄，從而導(dǎo)致肝損傷和胰島素抵抗。胰島素抵抗、肝細(xì)胞損傷和游離脂肪酸是引發(fā)氧化應(yīng)激、炎癥、血脂異常、高血糖等參與破壞性糖尿病性肝損傷發(fā)病的主要原因。

糖脂代謝紊亂是糖尿病和NAFLD的主要潛在表現(xiàn)。早前已有研究[15]顯示，NAFLD與血脂異常、HDL、LDL、HbA1c、舒張壓等因素顯著相關(guān)，而其中合并高血壓、血脂異常、BMI和腰圍偏高、缺乏體力活動(dòng)、高HbA1c的個(gè)體患NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)最高。本研究結(jié)果與其研究結(jié)果一致[15]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，T2DM組患者FPG、收縮壓、HbA1c、血清白脂素水平顯著升高，HLD-C、血清脂聯(lián)素水平顯著降低。與單純T2DM組比較，T2DM合并NAFLD組患者年齡、FPG、BMI、LDL-C、收縮壓、FIN、HOMA-IR、C肽、血清白脂素水平顯著升高，病程更長，血清脂聯(lián)素水平顯著降低。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LDL-C、HOMA-IR、血清白脂素是T2DM合并NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示肥胖、高脂血癥、高血糖、高血壓、胰島素抵抗的存在可增加T2DM患者發(fā)生NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)。及早對T2DM患者進(jìn)行NAFLD的篩查至關(guān)重要，監(jiān)測血清白脂素及脂聯(lián)素濃度變化可能會達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)T2DM合并NAFLD的目的。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清白脂素是T2DM合并NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多元逐步回歸分析結(jié)果顯示病程是血清白脂素的獨(dú)立相關(guān)因素，C肽是血清脂聯(lián)素的獨(dú)立相關(guān)因素。而簡單相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清白脂素水平與年齡、收縮壓、FPG、HOMA-IR、病程呈顯著正相關(guān)，與血清脂聯(lián)素呈顯著負(fù)相關(guān)；血清脂聯(lián)素水平與C肽、血清白脂素呈顯著負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步提示血清白脂素、脂聯(lián)素水平與胰島素抵抗、C肽密切相關(guān)，血清白脂素、脂聯(lián)素可能會通過胰島素抵抗進(jìn)而影響T2DM合并NAFLD的發(fā)生發(fā)展。這與之前學(xué)者研究結(jié)果一致，Wang等[2]研究發(fā)現(xiàn)，血漿白脂素水平與胰島素抵抗和β細(xì)胞功能顯著相關(guān)，可以導(dǎo)致葡萄糖耐受不良。先前研究[16]證實(shí)，在人類和飲食、遺傳誘導(dǎo)的胰島素抵抗動(dòng)物模型中，血漿白脂素濃度呈病理性升高。也有研究[10，17]發(fā)現(xiàn)，血清脂聯(lián)素水平的降低與胰島素抵抗和NAFLD有關(guān)，血清脂聯(lián)素可能有助于評估肥胖NAFLD患者的肝損傷嚴(yán)重程度。在本研究中也可以發(fā)現(xiàn)T2DM合并NAFLD患者血清脂聯(lián)素水平顯著降低，且血清脂聯(lián)素與C肽顯著相關(guān)。

本研究將脂肪因子血清白脂素及脂聯(lián)素水平一起納入研究，分析二者聯(lián)合對T2DM合并NAFLD患者的診斷及治療是否有積極作用。Ke等[18]對NAFLD患者血清白脂素及脂聯(lián)素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者血清白脂素水平高、脂聯(lián)素水平低可能與NAFLD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，特別是與NAFLD的胰島素抵抗有關(guān)，二者聯(lián)合應(yīng)用可作為一種新的診斷NAFLD的生物標(biāo)志物。本研究中，分析血清白脂素與脂聯(lián)素在對照組、對照組+T2DM組、T2DM組、單純T2DM組、T2DM合并NAFLD組中的相關(guān)關(guān)系，結(jié)果顯示，除了在單純T2DM組中未發(fā)現(xiàn)血清白脂素與血清脂聯(lián)素之間相關(guān)關(guān)系，在其余組中均可以發(fā)現(xiàn)血清白脂素水平與血清脂聯(lián)素水平呈顯著負(fù)相關(guān)，隨著血清白脂素濃度的增高，血清脂聯(lián)素濃度降低。血清白脂素是T2DM合并NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，T2DM病程是血清白脂素的獨(dú)立相關(guān)因素，C肽是血清脂聯(lián)素的獨(dú)立相關(guān)因素。因此,血清白脂素及血清脂聯(lián)素可能是診斷T2DM合并NAFLD的關(guān)鍵脂肪因子，在T2DM患者中降低血清白脂素濃度、增加血清脂聯(lián)素濃度可能會減少胰島素抵抗發(fā)生，從而降低T2DM發(fā)生NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)。

Duerrschmid等[19-21]發(fā)現(xiàn)，血漿白脂素可以穿過血腦屏障，通過cAMP依賴途徑直接激活大腦中的食欲基因AgRP+神經(jīng)元并增加食欲，導(dǎo)致肥胖，而在肥胖和禁食期間，白脂素分泌增加，反過來又會通過cAMP系統(tǒng)促進(jìn)肝臟葡萄糖生成和食欲增加。此外也有研究[22]發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后的白脂素水平顯著下降，與BMI的下降相關(guān)。但在本研究中將T2DM組分為肥胖組與非肥胖組進(jìn)行分析，并未發(fā)現(xiàn)血清白脂素及血清脂聯(lián)素與BMI之間有相關(guān)關(guān)系，可能是由于樣本量小、受試者有服用藥物病史等因素存在。越來越多研究證據(jù)表明，肥胖是T2DM合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究[23]發(fā)現(xiàn)，T2DM合并NAFLD患者的發(fā)病與內(nèi)臟脂肪指數(shù)、胰島素抵抗等相關(guān)，其中內(nèi)臟脂肪指數(shù)對T2DM合并NAFLD有較高的診斷價(jià)值。在本研究中也可以發(fā)現(xiàn)，T2DM合并NAFLD患者BMI、HOMA-IR較單純T2DM患者顯著升高。

綜上所述，我們的研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并NAFLD患者血清白脂素水平升高，脂聯(lián)素水平降低。血清白脂素水平與脂聯(lián)素及胰島素抵抗密切相關(guān)。在T2DM患者中聯(lián)合檢測血清白脂素及脂聯(lián)素濃度變化可能會及早發(fā)現(xiàn)T2DM合并NAFLD，血清白脂素與脂聯(lián)素聯(lián)合應(yīng)用可能會成為診斷T2DM合并NAFLD的一種新的指標(biāo)。