龐艷 王鑫 涂素華

(1.電子科技大學附屬醫(yī)院成都市婦女兒童中心醫(yī)院,四川 成都 610031；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院產科，四川 瀘州 646000)

母乳中含有嬰幼兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質，是嬰幼兒最天然的食物。泌乳啟動是母乳喂養(yǎng)成功的先決條件之一，對確保足夠的奶量、延長母乳喂養(yǎng)時間有重要意義[1]?，F(xiàn)有研究多集中于泌乳啟動延遲的影響因素、額外的泌乳支持措施，但這些支持尚未完全轉化為以證據(jù)為基礎的、針對潛在風險的個性化干預措施。故在產后泌乳關鍵時期，基于循證的泌乳干預措施的設計、評估及實施的核心環(huán)節(jié)之一是要有準確的、可行的、客觀的泌乳啟動測評工具。產后早期的定向哺乳護理已被視為一項公共衛(wèi)生重點[2]，若能及時對泌乳啟動與否進行預測或測量，及早采取措施，或許能在一定程度上降低泌乳啟動延遲的發(fā)生，為母乳喂養(yǎng)提供更多可能。經文獻[11]檢索發(fā)現(xiàn)，已有研究對泌乳啟動測量方法鮮有系統(tǒng)報道，且產后不同人群對測量工具的適用性及選擇性是否全部一致，其敏感度與特異性有無區(qū)別也尚不明確。本研究旨在介紹國內外現(xiàn)有的評估泌乳啟動的方法，為臨床實踐的運用提供參考。

1 泌乳啟動生理學概述

人類乳腺腺體作為外分泌腺，并不同于其他哺乳類動物一直處于分泌或準備分泌階段，而是會經歷間歇性高腺體活動和長時間靜止的泌乳周期[3]。已有研究[4]證實乳腺在妊娠期、分娩后會發(fā)生過渡性的變化，被定義為泌乳Ⅰ期、泌乳Ⅱ期、泌乳Ⅲ期。有學者[5]指出該類術語屬于非描述性語言，易誤導人們認為泌乳的開始是2個不同的起源而非1個連續(xù)型事件，故為了對泌乳這一事件進行功能性的描述，術語“泌乳Ⅰ期”和“泌乳Ⅱ期”已用分泌分化和分泌激活所取代[6]。乳腺從分泌分化到分泌激活的轉變發(fā)生在短暫但關鍵的產后階段，包括全身激素、乳腺上皮的解剖學和乳汁成分的變化[7]。事實上乳腺在妊娠16周開始經歷分化，乳腺上皮細胞在生殖激素(孕酮、雌激素、催乳素、催產素)及代謝激素(生長激素、糖皮質激素、胰島素)的協(xié)同作用下開始轉變?yōu)榫哂泻铣扇樘恰⒗业鞍?、乳球蛋白、脂肪酸等獨特初乳成分的分泌型乳腺上皮細胞，并促進導管系統(tǒng)增殖，主要由系統(tǒng)激素催化，只是因孕激素的抑制作用而乳汁較少[8]。分娩后隨著胎盤娩出，孕激素撤退解除了對泌乳素的抑制，從而催化乳腺上皮發(fā)生解剖學變化，尤其是乳腺上皮旁細胞通路的關閉，乳汁開始大量進入乳腺管，將乳糖、檸檬酸鹽、脂肪存留在腺泡，促使初乳轉為過渡乳，以滿足新生兒能量需求，這是腺體分泌激活的表現(xiàn)[9]。細胞旁通路的關閉對確保之后足夠的泌乳量和維持泌乳至關重要，對于健康的產婦來說，在懷孕和分娩過程都不復雜的情況下，產后72h內就會出現(xiàn)分泌激活[10]。若產婦在產后72h后才表現(xiàn)出明顯的乳房脹滿或充盈感則稱為泌乳啟動延遲[11]。在關鍵的分泌激活階段，任何引起受損的高危因素都有可能導致細胞旁通路關閉異常，從而使后期解決奶量問題變得困難，因此有必要及早判斷泌乳啟動與否。

2 泌乳啟動的測量方法

2.1產婦自感乳脹 早在1999年，產婦自感乳脹就被用作衡量泌乳啟動的標準，并將泌乳啟動定義為產后72h內產婦自感乳房充盈并伴乳汁流出[2]，且已被廣泛運用于臨床實踐及研究。后有研究[12]指出泌乳啟動涉及乳房及嬰兒行為的變化，將其概念化為“乳房自感刺痛，乳汁可從乳房滴下，被嬰兒吞咽，甚至從嬰兒口中流出”。已有研究中常用的形容乳房變化的詞并未統(tǒng)一，包含“產后第一次感到乳房豐滿的時間”[13-14]“乳房豐滿度評分”[15]。乳脹時對乳汁量的描述也存在差異，“開始大量泌乳”[16]“伴乳汁流出”[17]等不同程度的副詞均有被使用。上述指標的不確定性易增加客觀、準確評估結果的難度，影響結局的精確性及可靠性。Chapman DJ等學者[13]指出將母親知覺延遲作為延遲泌乳指標敏感性和特異性的情況分別為71.4%和79.3%，但這并不意味著該指標適用于任何狀態(tài)下的任意產婦。對母親自感乳房脹滿的時間進行跟蹤發(fā)現(xiàn)，雖然平均時間在產后60 h左右，但不同母親之間差異較大(12～128 h)[18]，這可能與某些研究對時間的描述不明確有關，如“早上” “晚上”，且易受產婦特征及分娩方式等因素的影響。因此，目前尚不清楚母親自我感知是否可準確測量泌乳啟動，如果可以，該方法的哪些具體指標及具象名詞應該用于研究和實踐，也有待進一步考究。在考慮其可及性及特異性的基礎上，該方法可用于健康母親及足月兒的泌乳啟動評估，但其科學性仍需進一步驗證。

2.2奶量增加 該方式已被用于預測健康和高危母親的分泌激活延遲或受損[10]，主要通過測量嬰幼兒體質量及移出奶量來判斷是否發(fā)生泌乳啟動。

2.2.1測量嬰幼兒體質量 常用哺乳前后測量嬰幼兒體質量的方法判斷攝入乳汁是否足夠，體質量增加1 g意味著移出1mL乳汁[21]。測量體質量被認為是監(jiān)測嬰幼兒攝入量的金標準，且其準確性得到世衛(wèi)組織及聯(lián)合國兒童基金會的認可[19]。但這并不意味著測量體質量是簡單易行的，前提是謹慎選擇體質量秤及嚴格控制測重程序。測量體質量需高精度的數(shù)字天平，其誤差需控制在2g內。此外體質量測量的準確性易受多因素的干擾，如無感失水、嬰幼兒四肢的活動、攝入液體的濃度密度、攝入量、對監(jiān)測儀器或氧氣的依賴等因素。故Hause B等[20]提出，確保體質量測量準確性的前提條件是控制混雜變量，如稱重時包裹嬰兒以最小化嬰兒運動、嬰兒放置位置恰當并避免衣物覆蓋稱的一側、保持導管及線的位置以減少牽拉張力。之后的研究[21]也證實，在控制混雜變量這一關鍵環(huán)節(jié)的前提下，多數(shù)嬰兒稱都可測試出準確的體質量，包括34周以上腸內喂養(yǎng)的早產兒。也有學者[22]對該方法持質疑態(tài)度：測量人體攝入食物存在復雜性[23]；稱重易加重母親的負罪感；當喂奶量未知時，臨床醫(yī)生不愿讓早產兒直接進行母乳喂養(yǎng)，這使得很難估計母乳喂養(yǎng)后應該補充多少乳汁，也難以確定生長不良是否與熱量攝入不足有關[24]。故解決稱重測試是否能準確反映嬰兒的攝入量的爭論是支持直接母乳喂養(yǎng)的重要一步，每個機構應評估體質量秤在臨床環(huán)境中的準確性，以確定試驗稱重的適用性。

2.2.2測量乳汁移出量 測量乳汁移出量的研究多在母嬰分離母親的身上進行，并對產后2周內的正常奶量范圍進行了界定，這類研究測量的是通過手擠奶或吸奶器擠出的奶量，而非嬰兒的真實攝入量[25]。其有效性已通過測量乳汁移出量的同時檢測母乳生物標記物得以驗證[26]，Parker LA[18]的隨機試驗結果表明，與足月兒相比，產后24 h早期與晚期泵吸的平均奶量分別為19.2 mL、0.7 mL，產后第4天的奶量分別為186 mL、70 mL，且除非在嬰兒出生后的第1個小時內開始刺激乳房，否則極低體質量嬰兒的母親在分娩后6 h內開始移出乳汁可能不會提高泌乳成功率。Lussier MM[27]對手擠奶和電動吸奶器的移出量進行比較，發(fā)現(xiàn)在產后24 h內中位乳量分別為0.1 mL和3.7 mL，第4天奶量分別為119 mL和265 mL。這2項研究均報道了產婦存在的個體差異。上述證據(jù)表明，母體奶量增加的模式并不是對分泌激活的直接測量，而是乳汁合成、嬰兒吸吮能力、手或吸奶器移奶效率的結合。

2.3母乳生物標記物 分娩至分泌激活期間會發(fā)生系列母乳生物標記物濃度的可預測變化，包括但不限于對乳糖、檸檬酸、鈉、總蛋白、鉀、鎂、脂質的研究，主要研究集中在前4種生物標記物的變化，表現(xiàn)為母乳中乳糖及檸檬酸鹽含量增加，鈉及總蛋白含量降低，這一變化在分娩后立即開始，并在產后72 h內基本完成，代表乳汁量開始增加[28]，其他研究也證實了該點[29]。該變化往往早于自感奶量增多至少24 h，這與乳腺上皮細胞旁通路的關閉與緊密連接有關，該通路在分娩期開放，于分泌激活期間逐漸關閉，這是繼續(xù)分泌乳汁的先決條件，細胞旁通路關閉后，由上皮細胞分泌的乳糖不再進入血漿，鈉和氯不能再從間質空間進入乳腺泡腔而必須通過細胞途徑分泌。因此產后早期乳汁生物標志物濃度的可預測變化既反映了乳汁合成的上調，也反映了細胞旁通路的逐漸關閉。細胞旁通路會在炎癥(乳腺炎)和退化(斷奶)時重新打開[30]，此時生物標記物的濃度也會發(fā)生與正常狀態(tài)下相反的變化，這往往著泌乳出現(xiàn)問題。已有研究對標記物的收集方法[30]、正常范圍[31]進行驗證，并闡明了在吸奶器依賴型母親泌乳啟動中的潛在應用價值。最新研究[32]提出，4種生物標記物的測量中，測量鈉鉀離子含量的小型便攜式離子選擇電極探針操作簡便，可提供即時結果，檢測母乳中與乳腺分泌激活相關的鈉鉀濃度變化具有足夠的準確性，較之其他需要化學藥品、實驗室設施和高技能的操作人員測量的幾種標記物，小型便攜式離子選擇電極探針有望用于床旁即時監(jiān)測。此外，鈉鉀比在產后第一周也已被證明是有用的、能用于預測母乳喂養(yǎng)時間的生化指標，持續(xù)處于高鈉水平往往意味著泌乳功能受損和失敗的高風險[33]。雖然母乳生物標記物對泌乳啟動具有較高的預測效度，但在實踐中仍然不知道是否需要全部納入母乳標記物，且因分析技術及成本問題，生物標記物在低風險人群中使用的可行性尚有限。從科學的角度來看，研究者必須了解泌乳過程中影響乳房生理變化的因素。從實踐的角度來看，醫(yī)務人員必須能夠為患有影響泌乳啟動的疾病的婦女提供適當?shù)慕ㄗh。要實現(xiàn)該目標，基礎研究必須與良好的前瞻性臨床研究相結合，為提供更為精確的評估泌乳啟動的方式提供可能。

2.4尿乳糖 Watkins[34]提出產婦尿乳糖濃度的變化可做為乳腺分泌激活的指標，正常狀態(tài)下尿乳糖的濃度變化已被證實與早產兒及足月兒奶量增加有關[32]，機制在于乳腺中乳糖分泌濃度的變化及乳腺上皮細胞旁通路的開放與閉合?；诖?，尿乳糖濃度的連續(xù)變化可間接測量乳腺上皮細胞旁通路的通暢程度。當通路開放時，大量乳糖進入血液循環(huán)并通過尿液排出，表現(xiàn)為尿乳糖濃度的急劇增加，主要存在于分娩前及分泌分化階段。隨著通路的關閉，尿乳糖濃度下降，隨即進入分泌激活期。分泌激活后再次出現(xiàn)的尿乳糖濃度升高也是診斷亞臨床乳腺炎的指標之一[35]。尿乳糖是一種間接性的測量泌乳啟動的方式，且僅一次的測定會降低結果的可靠性，為了減少乳糖在一天含量變化帶來的誤差，常需要收集24h尿液進行檢驗，導致尿液標本采集和分析的不便，故目前關于此研究的數(shù)量尚有限。

3 總結與展望

綜上所述，國內外現(xiàn)有的測量泌乳啟動的方法呈現(xiàn)出準確性與可行性相反的狀態(tài)。目前，國內實踐及研究中采用的方法集中于產婦的自我感知，該方法在產婦特征、疾病存在狀態(tài)下的準確性仍有待商榷，但從可用性及成本來說最具可行性，有望成為基于人群的篩查工具，故研究的首要任務是確定哪些指標應被包含在內，并驗證這些指標是否能夠適應各類人群；體質量測量對體質量秤及操作過程的要求較高，且測量次數(shù)繁瑣，但若有必要，仍可在制定相應執(zhí)行程序的前提下使用該方法；奶量移出對測量母嬰分離者是否泌乳啟動的研究眾多，具有可接受的準確性及可行性，但該方法是間接測量，易受移出方式、效率的影響，故建議能夠找出最具有效性的最佳證據(jù)以進一步驗證其準確性；母乳生物標記物最具準確性，成本使其普及性受到限制，但臨床科學的發(fā)展支持母親在面臨延遲或受損的分泌激活的最大風險時使用母乳生物標記物，如吸奶器依賴型的早產兒母親，她們有多種產前和產時風險因素，如失血過多或妊娠高血壓及其相應的藥物治療，且該人群數(shù)量占有一定比重；尿乳糖測定的易變性及間接性使其臨床研究尚少，故該模式缺乏可行性。

日益增多的母親的健康狀況，提高了產后初期出現(xiàn)泌乳啟動受損及延遲的風險，為了識別及管理該風險，有必要對泌乳啟動的測量方法進行驗證。目前國內評估泌乳啟動的方式較為單一，對泌乳啟動的關注較少，國外研究數(shù)量有限，該領域的研究處于欠發(fā)展的狀態(tài)。后續(xù)研究應完善設計類型，開展臨床隨機對照研究，以提供更多循證證據(jù)。