但揚剛，汪朝陽，朱林文，邵國豐

非小細胞肺癌（NSCLC）常采用手術切除，對于大多數(shù)NSCLC而言，肺葉切除+淋巴結清掃術仍是標準術式[1-2]；肺段切除術與肺楔形切除術相比，前者可確保足夠的手術切緣。在傳統(tǒng)手術中識別肺段，一般采用充氣萎陷法。但是充氣的肺會阻礙手術視野，并且該方法會延長手術時間。吲哚菁綠（ICG）熒光融合成像引導下的肺部的三維染色，可以在術中指導肺的解剖，逐漸應用于電視輔助胸腔鏡（VATS）肺段切除術[3-13]。但是臨床上ICG注射的劑量尚未明確，有研究報道，用于肺段切除術的ICG劑量范圍為0.25～5 mg/kg[3-6，8，12]。本研究探討低劑量（2.5 mg/kg）ICG熒光導航在VATS肺段切除術中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年7月至2020年7月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的擬行VATS肺段切除術的NSCLC患者20例。納入標準：（1）符合2017版NCCN臨床指南推薦的手術適應證[14]；（2）心肺功能可耐受肺段切除術并且手術前排除腦轉移、骨轉移、腎上腺等遠處轉移；（3）術中冰凍快切顯示NSCLC；（4）未行新輔助治療；（5）年齡19～85歲；（6）肺段切除術由固定手術團隊進行。排除標準：（1）術前胸部CT提示肺部多發(fā)結節(jié)，手術涉及不同的肺段；（2）胸膜廣泛轉移，廣泛胸膜粘連；（3）其他不符合入組的患者。

1.2 方法 所有患者于術前行三維重建（3D），仔細分析肺血管和支氣管的解剖結構，并通過圖像處理軟件識別目標肺段的肺動脈、肺靜脈及支氣管。通過VATS進行肺段切除術。全身麻醉成功后，進行氣管插管，術中切斷目標肺動脈和肺靜脈，然后切斷目標支氣管。將ICG以2.5 mg/kg迅速注射到外周靜脈中，并使用NIR熒光胸腔鏡觀察。在NIR光照下，用電凝溝在肺臟層胸膜上標記目標肺段，并完整切除肺段。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、手術出血量、胸管留置時間、術后并發(fā)癥、住院時間等圍手術期數(shù)據(jù)。

2 結果

2.1 一般資料 共納入20例，其中男10例，女10例；年齡37～80歲，中位年齡72歲；Brinkman指數(shù)（按每日卷煙數(shù)×年計算）0～2 640，體表面積（BSA）1.39～1.97 m2，肺活量（VC）63.1～120.6 ml，1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）比值0.552～1.185，一氧化碳彌散量（DLCO）47.1%～170.4%。其中18例為原發(fā)性肺癌，2例為轉移性肺癌。腫瘤主要位于右肺下葉和左肺上葉。

2.2 圍手術期資料11例患者接受全腔鏡肺段切除術（C-VATS），7例接受手輔助VATS（H-VATS），2例接受開胸肺段切除術。開胸手術2例僅在識別ICG區(qū)域時使用VATS。手術時間82～175min，平均128.5min；失血量5～140ml，平均72.5 ml。20例中18例（90%）可以識別目標肺段，其余2例患者快速注入ICG后，目標肺段界線不清楚，隨后通過充氣萎陷法，在術中識別目標肺段。胸管置入時間1～8d，住院時間4～24d。其中5例出現(xiàn)術后并發(fā)癥（25%），均為長時間漏氣，予胸腔內(nèi)注射高滲葡萄糖后好轉。均未發(fā)生ICG熒光成像相關并發(fā)癥。

3 討論

隨著影像學技術的進步，例如高分辨率CT的出現(xiàn)，早期檢測到GGN或轉移性肺小結節(jié)的概率大大增加。對于IA期非小細胞肺癌肺段或肺葉切除術，仍有爭議，目前的標準術式還是肺葉切除術[15-17]。有研究顯示，早期NSCLC行肺段切除術預后比肺葉切除術更好[1-2]。術中確定肺段切除術的解剖線很重要，以往常采用充氣萎陷法，然而充氣的肺可能阻礙手術視野，特別是在VATS手術中。ICG作為臨床上最常用的一種熒光分子，其通過發(fā)射波長約為840 nm的近紅外光，經(jīng)NIR熒光成像后，形成用于臨床標記的熒光圖像。一些研究已經(jīng)報道了使用ICG的NIR熒光成像識別肺段線的效果[2-13]。ICG的給藥途徑有兩種，主要途徑是靜脈內(nèi)給藥，少數(shù)情況下進行支氣管內(nèi)給藥。靜脈內(nèi)給藥和支氣管內(nèi)給藥的肺段分界線的識別率為90%～100%。盡管已經(jīng)報道了支氣管內(nèi)給予ICG的效果，但是靜脈內(nèi)注射ICG更為便捷。

本研究結果顯示，使用ICG的NIR熒光成像具有較高的切除準確性。通過靜脈內(nèi)注射ICG，可以在肺表面獲得準確而持久的熒光染色，在保證與腫瘤有足夠的安全距離的同時，保留了更多的正常肺組織。并且ICG的使用是安全的，研究顯示注射ICG嚴重不良反應的發(fā)生率為0.05%[18]。在一些研究中，用于肺段切除術的ICG劑量范圍為0.25～5 mg/kg，體質量60 kg的患者使用15～300 mg ICG，未出現(xiàn)因為使用ICG引起并發(fā)癥的情況[3-6，8，12]。然而，采用25～75 mg的ICG進行血管造影引起的過敏性休克的發(fā)生率為0.05%[19-20]。本研究中ICG的劑量非常低，僅為2.5 mg/kg，但目標肺段的分界線的識別率為90%，因此該劑量的ICG實現(xiàn)了足夠的節(jié)段識別率，又證實了低劑量的安全性。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究樣本量較少；其次，本研究未能在肺氣腫和肺大皰的患者中識別肺段。肺氣腫和肺大皰患者的肺組織的血流量低于正常人肺組織的血流量，因此在肺氣腫和肺大泡患者的肺部難以通過ICG觀察到肺段線[21]。后期筆者將加大樣本量研究，并在肺氣腫及肺大泡患者中進行此項技術，努力取得突破。

綜上所述，低劑量ICG可以達到足夠的肺段識別率，同時可以避免過敏性休克。使用ICG的NIR熒光成像對于肺段切除術的分界線是安全且有用的，并且在縮短手術時間上有較大優(yōu)勢，同時可以加速手術康復，有望成為VATS肺段切除術的主要手術方法之一。