林堅

隨著老年社會的到來，老年康復醫(yī)學逐漸成為康復醫(yī)學中一個新興的、快速發(fā)展的亞?？?。在學科發(fā)展初期，老年康復的工作含義是為了恢復有殘障老年人的功能能力或增強他們的殘存功能而采取的評定、診斷和治療措施。但隨著老年醫(yī)學的發(fā)展，人們對老年健康狀態(tài)的認識不斷加深，對老年功能維護的方法不斷豐富，老年康復的內涵也逐漸擴展為針對衰老、慢性疾病、損傷或創(chuàng)傷所造成的日常功能受限所采取的一系列干預措施。老年人的功能受限包括了思維、視覺、聽覺、交流、轉移及人際交流等。老年康復是以人為本的健康策略，可以通過專業(yè)的康復方案來實現(xiàn)，也可以通過社區(qū)初級保健計劃、運動干預計劃、心理健康計劃、聽力或視力改善計劃來實現(xiàn)；其目的是維持或恢復和改善老年人的日常生活活動能力，實現(xiàn)有意義的幸福生活。

在老年人群中，面對的共同健康問題是衰弱、共病和多重用藥，其中衰弱是所有問題的關鍵性因素。衰弱是一種隨著年齡增加出現(xiàn)的生理性衰退，衰弱癥是一種具有多重原因和促成因素的綜合征，以力量、耐力和身體機能下降為特征，導致老年人更易發(fā)生不良健康結局，如功能衰退和早期死亡。從嚴格意義來說衰弱不是一種病癥，而是一種生理儲備下降導致的機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)。衰弱老人經歷外界較小刺激即可導致一系列臨床負性事件的發(fā)生，是一個由穩(wěn)定狀態(tài)轉變?yōu)榉欠€(wěn)定狀態(tài)的過程；或者說是一個精密調節(jié)能力減弱的過程，這一過程是系統(tǒng)性的，難以用單一的藥物來調節(jié)。增齡或者共病本身并不意味著衰弱，有許多老人在高齡或有多種疾患后依然強健，但衰弱的存在肯定會增加失能的風險。盡管目前尚無檢測老年人衰弱癥的“金標準”，但已有多種衰弱癥篩查工具用于風險評估和流行病學研究。通過這些工具可以識別臨床中發(fā)生不良結局風險較高的老年人。越來越多證據(jù)表明，在軀體性或綜合征性衰弱癥的發(fā)生過程中，免疫、內分泌、應激和能量反應系統(tǒng)失調具有重要意義。這種失調很可能與增齡相關的分子改變、遺傳和特定病況相關，其中骨骼肌的增齡性改變是衰弱癥生理學的一個關鍵部分。在老年康復過程中，對抗衰弱帶來的一系列功能障礙問題是老年康復的工作核心。

老年人有兩種功能障礙的發(fā)生形式，一種是急性的、突發(fā)性的功能障礙發(fā)生形式，如突然跌倒導致的骨折，突發(fā)的腦卒中、心肌梗死等；另一種是慢性的，增齡性的功能障礙發(fā)生形式，如老年性的認知功能的減退，老年肌少癥等。不同的功能障礙發(fā)生形式，導致其所對應的老年康復策略、方法都有所不同，了解這兩種不同形式下的康復策略和工作內容，可以有助于我們比較全面地了解老年康復的內涵與發(fā)展狀況。

從根本上來說，老年急性功能衰退的具體康復技巧與傳統(tǒng)康復并無大的區(qū)別，但在1981年Rubenstein等將老年綜合評估（CGA）引入老年康復領域后，使得老年康復工作者的觀念與工作方式都發(fā)生了明顯的變化，CGA成為老年康復工作的基石。老年患者由于衰弱等因素的影響，在突發(fā)功能障礙后往往不是僅有單一的功能異常，而是表現(xiàn)出多影響因素、多癥狀表現(xiàn)、多障礙狀況且互相關聯(lián)的狀況，這一狀態(tài)用傳統(tǒng)的康復評估是難以全面掌握老年患者的狀況并依此提出治療方案的。因此CGA應運而生，通過采用多維度的方法來評估老年人的軀體狀況、功能狀態(tài)、精神心理和社會環(huán)境等因素，可以讓老年康復工作者比較全面的了解老年患者面臨的問題，并據(jù)此制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為目標的康復治療計劃，為最大限度地提高老年人的生活質量提供支持。目前該方法已應用于老年康復治療方案的制定，老年護理方案的制定，預后不良型老年骨折患者的篩查，結合ERAS技術進行圍手術期康復篩查等多個老年康復進程中。2000年Cameron等就報道，在被稱為“人生最后一跤”的老年髖關節(jié)骨折患者中，應用CGA評估可以更全面地發(fā)現(xiàn)老年患者現(xiàn)存的和潛在的風險問題，從而采取更全面的康復治療方案，獲得更好的治療效果。國內簫乾等也報道了將老年髖部骨折患者分成兩組，對照組采用常規(guī)護理模式，觀察組患者采用CGA護理干預模式，結果顯示觀察組術后譫妄發(fā)生率低于對照組，Harris髖關節(jié)評分高于對照組。Wulsin等報道了利用CGA結果進行全面康復的老年卒中患者，其功能恢復的程度，并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間等指標均好于未應用CGA的老年患者。隨著CGA相關理念的逐步推廣，全面康復、綜合團隊護理等康復工作方式也逐步得到應用，且擴展到非老年患者中。

老年患者在患病后，因臥床不動會導致人體組織器官急劇的功能衰退，這一衰退的核心機制是人體能量代謝的適應性改變，不但會使當前的人體能量消耗水平下降，組織功能退化，還會使人體的應對能力減低，抵御各種侵襲變化能力下降。為此Castro等提出了老年患者應早期進行康復治療，早期進行離床護理以對抗因臥床不動導致的功能障礙，這一觀點在后來的臨床應用中得到了廣泛驗證，證明了其合理性，成為了ICU獲得性衰弱（ICU-AW）、腦卒中、心肌梗死等疾病的早期康復治療依據(jù)。國內目前也逐步接受了這一觀點并開展了相應的臨床應用觀察和相關研究。

對大部分老人而言，對其最大的失能威脅是逐步加劇的慢性衰老過程。人體在老化的過程中并非只是逐步衰弱單方向的，而且在這一過程中各個組織器官的老化也是非同步的。世衛(wèi)組織在2017年發(fā)表的《老齡化與健康全球報告》中，把生活在社區(qū)里、在日常生活生理能力方面沒有問題、在一般體力活動方面沒有太大困難、在認知能力測驗中取得高分、自評健康狀況為很好或好的老年狀態(tài)稱為成功老年化；而其余的老年狀況則屬于“普通衰老”的過程。成功老年化的老人其生理功能退化較少甚至沒有退化，能有充足的能力應付日常所需和應急狀況下的付出。而達到這一狀態(tài)的關鍵是衰老過程中生理功能“獲得”與“喪失”的博弈；目前已經有許多的研究證實了在衰老的過程中可以通過運動、營養(yǎng)、環(huán)境等因素的改變而獲得功能的改善，達到延緩衰老獲得更好生活質量的目的。

老年慢性功能衰退康復的目的是為了讓盡可能多的老人能順利進入成功老年化的狀態(tài)，延緩老年失能的出現(xiàn)。與所有康復過程一樣，其成功實施首先依賴于恰當?shù)脑u估，由于老年失能是一個多種因素交互作用的結果，因此往往很難找到失能的主因，尤其是老年共病患者；因此老年失能的康復評估應采用系統(tǒng)性的方法。因目的側重點不同，老年慢性功能衰退的評估方法也千差萬別，但一般認為至少要包含以下幾個要素：基本健康狀況評估、活動能力評估、認知與感知狀況評估、營養(yǎng)狀況評估、睡眠狀況評估、心理精神狀況及環(huán)境與社會支持狀況評估。通過這些要素的全面評估來明確失能的所有致殘因素和失能程度，為恰當干預提供依據(jù)。

老年慢性功能衰退康復的實施依據(jù)其實施目標與實施場景的不同可以分成二個大類，一類是以社區(qū)和居家為主的老年慢性功能衰退預防性康復，一類是在已有失能或半失能狀況下的維持性康復。

（1）老年慢性功能衰退預防性康復：在老年生活中失能是最大的健康威脅，因此如何采取合適的預防手段，努力“成功老化”是一個非常重要的問題。從現(xiàn)有的研究看，老年慢性功能衰退預防性康復主要從以下兩個方面著手。一是努力減小穩(wěn)態(tài)儲備衰減，優(yōu)化功能儲備狀況：從整個老年周期看功能貯備下降造成的衰弱是老年失能的關鍵因素，也是老年預防性康復的重點工作。目前這一工作的主要技術是通過老年運動功能評估，制定個性化的運動處方，優(yōu)化老年運動訓練，改善老年人的身體狀況。老年運動的好處是十分明顯的，包括：通過運動改善老年狀態(tài)、肌力、柔韌性和整體身體素質，提高老年人的關節(jié)活動度，減少活動度相關性失能的發(fā)生，降低心臟血管病、腦卒中、高血壓、2型糖尿病、骨質疏松、肥胖、腫瘤、焦慮、抑郁和認知功能減退等疾病發(fā)生的風險，降低發(fā)生跌倒和跌倒相關性損傷的可能性，還可以降低功能受限的發(fā)生率和嚴重程度，改善多種慢性疾病患者的結局。因此個性化的老年體適能訓練是老年預防康復的主要技術手段。AHA和ACSM指南建議老年人的運動量為：每周進行5 d、每日至少30 min鐘的中等強度有氧活動，或每周進行3 d、每日至少20 min的劇烈活動，或二者在一定程度上結合進行。體力活動超出最低推薦量將會產生更多的健康獲益。對于老年人來說，任何時候開始體力活動都不會晚，體力活動的益處(包括死亡率降低和功能獨立性)會因開始并堅持運動而出現(xiàn)。即使是既往久坐、晚至85歲才開始運動的個體，相比一直久坐者，也具有顯著的3年生存獲益。老年人在運動中應掌握一些技巧如：不必一次完成整項活動，可在一天中分多次進行。超重的老年人可能需要進行相當于一周300 min的中等強度體力活動并結合適當飲食，才能控制體質量。慢性致殘性疾病患者可能無法完成最低推薦量的體力活動，但也應在不造成傷害的前提下，盡可能參與體力活動。二是彌補功能缺陷，減少危險因素：可能誘發(fā)或促發(fā)老年失能的常見且可預防的疾病包括心血管事件、感染、跌倒和骨折等。通過恰當?shù)目祻透深A手段來降低此類事件的風險，包括血壓、血糖管理，戒煙，進行老年防止跌倒的教育與專項訓練，進行骨質疏松篩查以及振動訓練等防骨松練習，定期評估老年人口腔吞咽狀況保證營養(yǎng)的攝入與誤吸感染的預防等可以有效降低老年人的失能風險，維護老年健康。Ryan等的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)層面的步行訓練可以有效改善老年的健康狀況，在體適能提高和心理狀態(tài)改善方面的作用尤為明顯。

（2）已有失能狀況下的康復：大多數(shù)老年人在老年的中后期會存在著不同類型、不同程度的失能狀況，如何在已有失能的狀況下，采取適當?shù)牟呗裕３只蜓泳徑档蜕钯|量，也是老年康復中的重要內容。目前比較常用的策略主要有兩種：①改善功能的策略。針對患者的主要失能問題，采取多學科的手段，不以治療疾病而以改善功能為出發(fā)點，進行臨床和康復的干預，包括藥物干預、手術干預、營養(yǎng)干預、運動干預、支具矯形器的應用等方法。②減少患者自身功能要求，通過輔助手段達到目的的策略。這一策略可以從四個方面著手，一是改變環(huán)境，如通過使用輪椅來降低移動對患者步行能力的要求；增加床旁扶手改變患者對翻身能力要求等。二是應用輔助裝置如助行器、延伸取物器等。三是增加人力輔助，通過陪護人員的幫助來提高患者的生活質量。四是通過患者進行適應性訓練學會一些減少需求的技巧，如學會能量節(jié)約技術等。

老年康復是一項十分有挑戰(zhàn)性的任務，在當今的老齡化社會中具有迫切的需求，這一工作的復雜性決定了需要有綜合團隊來共同完成這一任務，更離不開患者本人和家屬的理解和努力。只有在充分了解老年生理、老年病理、老年心理的基礎上結合患者的生存背景、社會支持才能確定恰當?shù)目祻湍繕耍瑢嵤﹤€體化的康復方案，達到理想的康復效果。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)