王清娟，唐旭，朱曉燕，張艷陽(yáng)，謝凱

卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）是指卒中后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的一系列認(rèn)知損害綜合征，主要表現(xiàn)為言語(yǔ)功能障礙、注意力難以集中、執(zhí)行能力下降等。據(jù)研究報(bào)道，我國(guó)腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，每年新發(fā)病人數(shù)約有200萬(wàn)例，其中有50%～80%的患者會(huì)存在不同程度的認(rèn)知障礙。高發(fā)病率不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且給患者及家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，PSCI的治療主要包括藥物治療、非藥物治療。藥物治療包括膽堿酯酶抑制劑、非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等西醫(yī)藥物及補(bǔ)腎化痰祛瘀等中草藥治療。非藥物治療包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助干預(yù)及中醫(yī)針刺、艾灸治療等。本文主要針對(duì)近年來(lái)現(xiàn)代康復(fù)治療手段在PSCI康復(fù)的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

卒中后常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練主要包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和作業(yè)訓(xùn)練兩方面。運(yùn)動(dòng)干預(yù)是由專業(yè)的康復(fù)治療師評(píng)估患者具體情況后，制定并實(shí)施的一系列針對(duì)性訓(xùn)練方案（如肌力耐力訓(xùn)練、步行、功率踏車、有氧體操等），通過提高患者身體功能的方式延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)程。作業(yè)訓(xùn)練是以患者為中心，通過運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法等的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，有目的、個(gè)性化地提高患者日常生活能力。祁鳴等研究發(fā)現(xiàn)，癡呆患者的網(wǎng)絡(luò)核心節(jié)點(diǎn)基本偏側(cè)分布于大腦右半球，經(jīng)過3個(gè)月的有氧訓(xùn)練，大腦左半球的核心節(jié)點(diǎn)明顯增多，這提示有氧訓(xùn)練可以促進(jìn)大腦網(wǎng)絡(luò)重組及代償，有利于認(rèn)知功能的恢復(fù)。有研究認(rèn)為，腦卒中后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，抗阻訓(xùn)練能激發(fā)白介素（IL）-6、IL-15水平，減輕炎癥反應(yīng)，從而改善認(rèn)知功能。Mc Ewen等對(duì)35例卒中后患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，其中26例接受作業(yè)治療的患者，認(rèn)知功能有明顯改善，其加拿大作業(yè)活動(dòng)表現(xiàn)測(cè)量表（COPM）評(píng)分、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估量表（PQRS）評(píng)分顯著提高。

2 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)

2.1 經(jīng)顱磁刺激 經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）是一種利用刺激線圈瞬變電流形成磁場(chǎng)，產(chǎn)生的電流作用于大腦皮層，改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，引起腦內(nèi)代謝及神經(jīng)元活動(dòng)改變的非侵入性治療手段。根據(jù)參數(shù)不同分為單脈沖（sTMS）、成對(duì)脈沖（pTMS）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、短陣脈沖刺激（TBS）4種。臨床上sTMS主要用于檢測(cè)大腦皮質(zhì)興奮性及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性，同時(shí)可作為TMS治療后療效觀察指標(biāo)；而rTMS則作為臨床上治療認(rèn)知障礙的一種治療手段。研究認(rèn)為，卒中后神經(jīng)功能障礙與大腦皮層興奮性失調(diào)有關(guān)。rTMS可以通過高強(qiáng)度、連續(xù)的磁刺激脈沖波調(diào)整對(duì)大腦皮層刺激，從而改善認(rèn)知情況。一般認(rèn)為，低頻rTMS（≤1 Hz）可以抑制大腦皮層的興奮性，而高頻rTMS（＞1 Hz）可提高皮層的興奮性。李鐘梅等結(jié)合靜態(tài)功能磁共振成像（rs-fMRI）發(fā)現(xiàn)通過高頻rTMS刺激輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）患者右側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)（DLPFC）可提高患者的認(rèn)知功能，改善相關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)，rTMS通過維持離子穩(wěn)態(tài)及調(diào)控小膠質(zhì)細(xì)胞的極化減輕神經(jīng)炎癥，從而顯著改善腦梗死大鼠的認(rèn)知功能。

2.2 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）tDCS是一種利用恒定、低強(qiáng)度直流電（1～2 mA）調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性、突出可塑性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，在改善卒中后患者言語(yǔ)功能、執(zhí)行能力及記憶力方面有良好的臨床效果，其陽(yáng)極電刺激能夠提高大腦皮層的興奮性，陰極刺激可抑制皮層興奮性。有研究證實(shí)，tDCS通過靜息膜電位的變化調(diào)節(jié)腦血流量，刺激血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，減輕免疫反應(yīng)及再灌注損傷，在腦卒中急性期應(yīng)用tDCS可以加速認(rèn)知功能的恢復(fù)，且效果可持續(xù)維持至發(fā)病后1年。艾一楠等研究認(rèn)為在康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行tDCS治療能夠更好地改善PSCI患者的記憶力、ADL能力，且其效果可持續(xù)到治療后1個(gè)月。謝曉明等發(fā)現(xiàn)通過tDCS刺激背外側(cè)前額葉能夠提高大腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN）中后扣帶回/楔前葉的功能連接程度，明顯改善PSCI患者的MoCA評(píng)分。研究發(fā)現(xiàn)，tDCS治療可以改善孤獨(dú)癥患者ABC、ATEC、CARS和PEP-3評(píng)分，同時(shí)處理社交信息的腦功能活動(dòng)轉(zhuǎn)向與正常發(fā)育兒童相似模式。

3 高壓氧（HBO）治療

HBO治療是將患者置于高于標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的純氧環(huán)境中治療疾病的一種療法。有研究發(fā)現(xiàn)，PSCI患者腦血流量會(huì)明顯下降，而HBO治療通過調(diào)節(jié)機(jī)體的炎性因子、氧化應(yīng)激因子及血管生長(zhǎng)因子，可以有效增加血氧含量、腦血流量，從而改善腦損傷癥狀。張杰等研究發(fā)現(xiàn)HBO治療可以顯著改善大鼠海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的存活情況，減少細(xì)胞凋亡和低氧誘導(dǎo)因子-1（HIF-1）表達(dá)，提高大鼠的學(xué)習(xí)、記憶能力。一項(xiàng)對(duì)卒中急性期開始進(jìn)行HBO治療的研究顯示，與基礎(chǔ)治療組相比較，HBO治療組患者的認(rèn)知狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分、日常生活能力量表（ADL）評(píng)分明顯提高，且PSCI發(fā)生率顯著降低，患者的視空間執(zhí)行能力評(píng)分、注意力評(píng)分和延遲回憶評(píng)分提高明顯。

4 新型康復(fù)治療技術(shù)

4.1 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）VR是一種利用計(jì)算機(jī)生成模擬環(huán)境，使用戶沉浸到該環(huán)境中執(zhí)行任務(wù)的新型人機(jī)交互技術(shù)，通過視覺、聽覺、觸覺及嗅覺等多種感覺通道的反饋使用戶身臨其境，目前已廣泛應(yīng)用于PSCI康復(fù)訓(xùn)練中，且取得良好的效果。VR技術(shù)具有沉浸感、交互性和想象力的特征。有報(bào)道顯示，對(duì)于癡呆患者，VR技術(shù)的認(rèn)知功能訓(xùn)練具有傳統(tǒng)技術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，能夠顯著改善患者的認(rèn)知情況、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量及情緒，可能與信號(hào)刺激增強(qiáng)了患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)再學(xué)習(xí)能力、重塑神經(jīng)功能有關(guān)。

4.2 人工智能技術(shù) 隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展及成熟，大量的機(jī)器人輔助康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)逐漸興起應(yīng)用，并取得顯著效果。一項(xiàng)上肢機(jī)器人任務(wù)導(dǎo)向性研究認(rèn)為，經(jīng)過4周的上肢功能訓(xùn)練，患者的MoCA、MMSE、改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分均有明顯提高。對(duì)60例新發(fā)腦梗死患者應(yīng)用Lokomat下肢機(jī)器人訓(xùn)練8周，與常規(guī)治療組相比，干預(yù)后患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Berg平衡評(píng)分、N200、P300波幅及潛伏期數(shù)值均有明顯改善，這提示早期應(yīng)用機(jī)器人可以改善腦梗死患者的下肢功能，且有利于認(rèn)知功能的恢復(fù)?；谏窠?jīng)可塑性理論，經(jīng)過重復(fù)的肢體功能訓(xùn)練，不僅可以激發(fā)腦組織的神經(jīng)代償功能，還可以促進(jìn)新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立，促進(jìn)認(rèn)知功能的康復(fù)。

5 結(jié)語(yǔ)及展望

隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，卒中的疾病負(fù)擔(dān)日益加重，PSCI的預(yù)防及治療顯得尤為重要。目前臨床上單一的治療方式逐漸被摒棄，主要采用聯(lián)合治療，雖取得一定的療效，但對(duì)干預(yù)時(shí)機(jī)、強(qiáng)度、方式、有效性等缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尚未形成具有公信力的臨床路徑及規(guī)范。鑒于PSCI的疾病特點(diǎn)，不同程度的認(rèn)知障礙會(huì)伴隨患者終身，大部分患者在三級(jí)醫(yī)院完成治療后，要在二級(jí)、社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練，治療費(fèi)用是影響患者依從性的重要因素。傳統(tǒng)的治療方式療效局限，新型的康復(fù)技術(shù)因其成本高、技術(shù)受限等原因不能在基層廣泛推廣，故探索經(jīng)濟(jì)、有效的康復(fù)技術(shù)顯得尤為重要。目前越來(lái)越多的臨床及科研工作者關(guān)注到PSCI，隨著研究的不斷深入，治療方式不斷得到優(yōu)化，為人們?cè)缛湛祻?fù)帶來(lái)更多保障。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)