白旭晶，李金輝

（北京老年醫(yī)院，北京100095）

濕疹是臨床上常見的一種由多種內外因素引起的瘙癢劇烈的炎癥性皮膚疾病。濕疹一般分急性、亞急性、慢性3期。急性期具滲出傾向，慢性期則浸潤、肥厚，有些病人直接表現(xiàn)為慢性濕疹。皮損具有多形性、對稱性、瘙癢和易反復發(fā)作等特點。臨床上目前尚未明確濕疹的發(fā)病原因，患者自身免疫功能異常，遺傳因素，社會心理因素均有可能引起濕疹的發(fā)生。外在環(huán)境刺激或環(huán)境變化等也可引發(fā)本病[1-2]。

濕疹屬于中醫(yī)學“濕瘡”、“浸淫瘡”等范疇。與外感六淫、內傷七情、飲食不節(jié)、臟腑功能失調有關[3]。中醫(yī)學認為本病多為脾失健運，濕熱內生，又兼外受風邪，內外兩邪相搏，風濕熱邪浸淫肌膚所致[4-5]。慢性濕疹皮疹此起彼伏，風、濕、瘀三種邪氣為首要因素，傳統(tǒng)治療多以“清利濕熱”、“祛風止癢”、“涼血活血”為主。

醫(yī)者臨床中診治多例慢性濕疹病人，用“柴胡疏肝散”加減治療效果良好。以此為切入點，總結出“木火刑金”是慢性濕疹的病機之一。

1 慢性濕疹“木火刑金”的病機分析

根據(jù)五行學說，肝屬木，肺屬金，金本克木，木火不燃，金清自潤，則宣降正常。肝、肺二臟關系密切，“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝別貫膈，上注肺”，肺為相傅之官，肺為嬌臟，肝為將軍之官，體陰而用陽，為剛臟，二者一剛一柔，剛柔相濟，相互協(xié)調[6]。如肝郁化火，或肝氣上逆、肝火上炎，致肺絡受灼，肺失肅降，而出現(xiàn)咳嗽、痰鳴、目赤、咯血等肝火犯肺證，稱為“木火刑金”[7-8]。同時，傳統(tǒng)中醫(yī)認為“肺主皮毛”。“肺主皮毛”最早見于《素問·痿論》”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎……在體為皮毛，在臟為肺”，對肺與皮毛的關系及兩者間的生理病理聯(lián)系給予了詳細的描述?！端貑枴の迮K生成篇》又說：“肺之合皮也，其榮毛也，其主心也”[9]。“皮毛”為一身之表，主要由汗腺、皮膚與毫毛等組織組成，主要對汗液分泌、水液代謝及呼吸和抵御外邪之功能起調節(jié)作用。肺氣的宣發(fā)，保證皮毛的正常功能，皮毛的功能與肺臟的影響密不可分。慢性濕疹反復發(fā)作，多因腠理不密導致邪氣內傾，正邪相搏日久，浸淫肌膚，耗血傷陰，由表及里導致肺臟津虧生熱，肺主皮毛，肌膚失養(yǎng)而干燥、粗糙、瘙癢[10]。同樣，“木火刑金”，由于肝氣不舒，肝郁化火，同樣可以導致肺氣虧虛、肺臟津虧，肌膚失養(yǎng)而干燥、粗糙、瘙癢，發(fā)為本病。

即使肝火不旺，仍有“肝氣犯肺”之虞，肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，情志因素刺激可致肝臟條達之性受到抑制而致肝氣不疏，日久肝氣沖肺，影響肺之宣發(fā)肅降，亦可導致本病的發(fā)生。

另外，肝脾關系密切，《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！备螝獠皇妫斡艋?，常導致“肝郁脾虛”，“脾虛濕盛”、“脾虛濕困”。脾失健運，濕熱內生，亦易生濕疹[11]?？傊?，其病變臟腑在肝，兼顧肺、脾。

2 慢性濕疹的治療原則

基于以上的辨證分析，“木火刑金”慢性濕疹的治療當以疏肝解郁為主，兼顧肺氣的宣發(fā)肅降，肺氣虛者當補益肺氣，肺陰虛者當滋補肺陰，濕盛者當疏肝健脾化濕。其基本方可選柴胡疏肝散加減，或加味逍遙散加減，以疏肝為主，兼顧脾肺。

3 病案舉隅

患者，女，70歲，2021年11月16日初診。

主訴：周身皮疹伴瘙癢反復發(fā)作半年。

現(xiàn)病史：患者半年前開始反復發(fā)作性皮疹伴瘙癢，就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“濕疹”。近半年來反復發(fā)作，多處就醫(yī)，服用草藥數(shù)十劑，療效不顯，就診于我處。

診時癥見：四肢屈側、腹部泛發(fā)大小不一的斑丘疹，基底潮紅，瘙癢明顯，有搔抓痕跡。無明顯寒熱，易出汗，氣短，善太息，無明顯口干口渴，飲食可，皮膚瘙癢影響睡眠，夜眠差，小便尚調，大便平素時干時稀，近日偏干。舌胖大，有齒痕，苔黃厚，左寸關尺脈弦，右寸關脈弱。

詢問患者平素情緒急躁易怒，焦慮多疑，易上火。

病歷示既往多服用清利濕熱、祛風止癢方劑為主。

西醫(yī)診斷：濕疹。

中醫(yī)辨證：肝郁脾虛，肺氣不足。

治法：疏肝健脾補肺。

處方：柴胡疏肝散合玉屏風散加減。

方藥：北柴胡10 g，白芍10 g，醋香附10 g，陳皮6 g，川芎 6 g，麩炒枳殼 10 g，牡丹皮 10 g，鹽蒺藜10 g，黃芪 10 g，防風 6 g，白術 10 g，白鮮皮 10 g，丹參 10 g，赤芍 10 g。

7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。并囑其調暢情志，少生氣，少食辛辣油膩甜食。

2021年11月23日二診。

患者訴服藥2劑后瘙癢即較前減輕，查看皮疹較前減少。仍見出汗，氣短，情緒較前好轉，飲食可，夜眠較前改善，小便尚調，大便偏干。舌胖大齒痕，苔黃白，脈如前。

遂守上方，去白鮮皮加炒僵蠶6 g，7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2021年11月30日三診。

患者訴上方服藥3劑后，突覺夜間皮疹瘙癢明顯，天明后，皮疹盡消，患者甚為高興。余諸癥亦較前改善，診舌脈，仍見舌胖大齒痕，苔白，左寸關尺脈稍弦，右寸關脈弱。

繼守上方，去炒僵蠶加蟬蛻6 g，7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2021年12月21日四診。

患者訴近3周未再發(fā)作皮疹、瘙癢，無明顯氣短出汗，情緒可，納眠可，二便尚調。診舌脈舌胖大齒痕，苔稍黃，左寸關尺脈稍弦，右寸關脈弱。

上方遂去鹽蒺藜、蟬蛻，加川牛膝10 g，麩炒蒼術10 g，繼服7劑。囑患者停湯藥后常服加味逍遙丸調理。

近半年隨訪，未再發(fā)作濕疹，情緒佳。

按：患者濕疹的發(fā)生總以體質原因為主，縱有外界的因素影響，治療應以調節(jié)體質為主。一診時，患者情緒急躁易怒，焦慮多疑，易上火，舌苔脈象均提示患者肝郁火旺體質，肺氣不足更易出現(xiàn)“肝氣犯肺”、“木火刑金”。肝郁脾虛，濕濁為重，肺氣不足，腠理不固，發(fā)為本病?！澳净鹦探稹倍喑霈F(xiàn)肺病咳嗽，干咳等表現(xiàn)，而本患者無咳嗽之證，與其“肺氣不足”二氣不能“相爭”有關。故處方以柴胡疏肝散合玉屏風散加減，疏肝解郁，益肺固表。牡丹皮、丹參、赤芍清熱涼血，鹽蒺藜平肝解郁、活血祛風止癢，白鮮皮清熱燥濕、祛風解毒用于頑固性皮膚病皮疹瘙癢，標本同治，故而有效。二診時患者諸癥好轉，濕熱不著，去白鮮皮加僵蠶，僵蠶味辛，入肝、肺二經，具有祛外風、散風熱、止痛、止癢的功效，此物搜風通絡，故而患者服后皮疹瘙癢一過性增多，后皮疹盡退，實出乎醫(yī)者所料。三診時，患者已無皮疹瘙癢，換用更為平和的蟬蛻以鞏固療效。后患者停藥未再皮疹，可見患者體質也得到改善，四診去所有祛風止癢之藥，加川牛膝引熱下行，蒼術燥濕健脾，后服加味逍遙丸改善體質，勿使肝氣犯肺，木火刑金。

小結：慢性濕疹病程較長，反復發(fā)作，為皮膚科常見疾病，因其病因復雜，單一通過西醫(yī)治療手段難以治愈。慢性濕疹患者常尋求中醫(yī)治療，傳統(tǒng)治療多以清熱利濕，祛風止癢為主。如不效，則應深思其真正的病機，辨證準確，方可顯效。不宜單憑經驗，一概而論，不加辨證，羅列清熱利濕、祛風止癢之藥。從“木火刑金”理論論治慢性濕疹的臨床研究仍較為有限，如何有效運用中醫(yī)理論治療該病仍在不斷探索中。