周星星，劉 菁

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，江蘇 222000

手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）又稱切口感染，指無植入物手術(shù)術(shù)后30 d 內(nèi)、有植入物手術(shù)術(shù)后1 年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的感染，可分為表淺手術(shù)部位感染、深部手術(shù)部位感染、器官(或腔隙)感染[1]。我國將手術(shù)部位感染定義為與發(fā)生在手術(shù)切口或附近的手術(shù)相關(guān)的感染[2]，通常由細(xì)菌或真菌通過創(chuàng)傷或手術(shù)侵入皮膚、軟組織或器官間隙引起，是外科手術(shù)病人常見的醫(yī)源性感染和手術(shù)并發(fā)癥，其發(fā)生率是外科手術(shù)質(zhì)量的一個重要指標(biāo)[3]。近年來，隨著手術(shù)種類與難度逐漸增加、糖尿病等基礎(chǔ)疾病發(fā)病率居高不下、免疫抑制劑廣泛使用、抗生素不合理應(yīng)用等諸多問題，手術(shù)部位感染形勢日益嚴(yán)峻，研究顯示手術(shù)部位感染發(fā)生率為2.92%～11.00%[4-7]。由于護(hù)士是整個醫(yī)療行為中具體執(zhí)行者，護(hù)理工作在整個醫(yī)院感染管理工作中所占據(jù)的重要地位，其手術(shù)部位感染防控認(rèn)知與行為具有重要的臨床實(shí)際意義?，F(xiàn)將手術(shù)部位感染的危險因素及護(hù)士手術(shù)部位感染防控認(rèn)知及實(shí)踐的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步提出改善措施、開展臨床干預(yù)提供相關(guān)參考。

1 手術(shù)部位感染的危害

隨著臨床醫(yī)療條件的不斷改善，手術(shù)部位感染得到一定程度的控制，但仍嚴(yán)重威脅病人的生命安全，發(fā)生感染后需重復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)，甚至二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間、再入院率和死亡率增加，不僅給病人造成身體上和精神上的巨大痛苦，也造成了社會醫(yī)療資源的浪費(fèi)[8]。研究顯示，發(fā)生手術(shù)部位感染的病人住院費(fèi)用平均增加19 866.3 元，費(fèi)用增加前3 位的感染為多部位感染、下呼吸道感染及腹腔內(nèi)組織感染[9]。美國疾病預(yù)防與控制中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）指出，40%～60% 的手術(shù)部位感染是可以預(yù)防的，將手術(shù)部位感染負(fù)擔(dān)降至最低的方法是預(yù)防，針對性的手術(shù)部位感染的預(yù)防策略可能對降低風(fēng)險產(chǎn)生重大影響[8,10-11]。系統(tǒng)評價顯示，預(yù)防手術(shù)部位感染會帶來相關(guān)的經(jīng)濟(jì)效益，可預(yù)防手術(shù)部位感染的年成本估計(jì)在1.66 億～3.45 億美元，降低醫(yī)療感染成本的舉措應(yīng)主要集中于預(yù)防手術(shù)部位感染[12-14]。

2 手術(shù)部位感染相關(guān)因素

2.1 病人相關(guān)危險因素 個人相關(guān)危險因素包括年齡、吸煙、飲酒、是否伴有基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)指數(shù)等密切相關(guān)。高齡病人免疫功能減弱，且多合并有基礎(chǔ)疾病，感染的風(fēng)險增加；糖尿病病人反調(diào)節(jié)激素分泌增加，胰島素抵抗，增加促炎癥細(xì)胞因子的生成，導(dǎo)致線粒體損傷、內(nèi)皮功能障礙、免疫機(jī)能受損、組織愈合延遲，且高血糖本身有利于細(xì)菌繁殖[15]。體質(zhì)指數(shù)為身體質(zhì)量指數(shù)，正常范圍為18.5～23.9 kg/m2，低于18.5 kg/m2為偏瘦，≥28.0 kg/m2為肥胖，肥胖病人傷口血氧分壓降低，組織內(nèi)抗菌藥物穿透能力下降，術(shù)后易發(fā)生感染[16]，營養(yǎng)不良會影響膠原蛋白合成與成纖維細(xì)胞增殖，使淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，增加術(shù)后感染風(fēng)險[17]。吸煙使血紅蛋白載氧能力降低、血氧分壓下降，影響中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的正常功能[18]，使傷口愈合遲緩、感染率增加。

2.2 醫(yī)療相關(guān)危險因素 研究表明，術(shù)中低溫、手術(shù)持續(xù)時間長、大量出血、術(shù)后引流管放置時間過長是外科病人手術(shù)部位感染的獨(dú)立風(fēng)險因素，會增加手術(shù)部位感染發(fā)生率[19]。失血與組織氧合減少直接相關(guān)，術(shù)中低血壓會導(dǎo)致傷口灌注不良，與手術(shù)部位感染密切相關(guān)[20]。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士在手術(shù)中能夠與手術(shù)醫(yī)師之間形成更默契的配合，縮短手術(shù)時間，從而降低術(shù)后并發(fā)感染的風(fēng)險。剃刀備皮會在體表皮膚產(chǎn)生大量肉眼不可見的微小傷口，易造成表皮細(xì)菌的侵入與定植，因而選擇剃刀備皮的手術(shù)感染風(fēng)險高于剪刀與化學(xué)備皮的手術(shù)[21]。粗暴的手術(shù)操作、對組織的過度牽拉會增加組織損傷，術(shù)中形成無效腔會造成術(shù)后組織延遲愈合甚至不能愈合，這些因素都會增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險[22]。在腸道手術(shù)等非清潔手術(shù)中，即使在行腸道吻合前已經(jīng)使用碘伏進(jìn)行消毒，仍不可避免有細(xì)菌黏附,使用抗菌薇喬縫線縫合切口，能為吻合口局部提供一個抗菌環(huán)境，能有效地殺滅細(xì)菌，降低炎癥反應(yīng)，從而防止由皮膚表面的細(xì)菌通過手術(shù)切口通道進(jìn)入組織引起感染，降低器官或腔隙的感染，有利于降低手術(shù)部位感染發(fā)生風(fēng)險[23]?？諝獾臐崈舫潭仁且疳t(yī)院感染的重要因素，手術(shù)室內(nèi)儀器、物品的數(shù)量和擺放位置不當(dāng)，影響回風(fēng)和循環(huán)，進(jìn)而影響潔凈效果，手術(shù)時間越長，空氣中的懸浮顆粒落入切口的數(shù)量越多，感染概率越高[24]。此外，抗生素的使用時機(jī)一直是研究的焦點(diǎn)問題，現(xiàn)有研究表明，術(shù)前0.5～2.0 h 開始合理預(yù)防性使用抗菌藥物，能有效降低手術(shù)部位感染的發(fā)生[24]，Ⅰ類切口病人術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素可使術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率降低[24-25]。不合理使用抗生素會增加手術(shù)部位感染風(fēng)險，導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。

3 臨床護(hù)士對手術(shù)部位感染防控認(rèn)知現(xiàn)狀

作為一線臨床工作人員，護(hù)士是醫(yī)療活動的直接執(zhí)行者，負(fù)責(zé)大部分預(yù)防活動，是防控手術(shù)部位感染的主體，其知識水平直接影響手術(shù)部位感染[26]，只有其對手術(shù)部位感染風(fēng)險有良好的認(rèn)知，才能在實(shí)際工作中有高度的責(zé)任心，采取積極有效的行為規(guī)避風(fēng)險。

3.1 國外護(hù)士的手術(shù)部位感染防控認(rèn)知現(xiàn)狀 國外一項(xiàng)調(diào)查顯示，13.7%的護(hù)士對預(yù)防手術(shù)部位感染的實(shí)踐現(xiàn)狀不滿意，4.6%的護(hù)士缺乏無菌技術(shù)的知識，其中學(xué)歷越高、經(jīng)驗(yàn)越豐富、對指南掌握越多的護(hù)士預(yù)防手術(shù)部位感染的實(shí)踐現(xiàn)狀越好[27]。澳大利亞的一項(xiàng)質(zhì)性研究顯示，50%的護(hù)士不知道預(yù)防手術(shù)部位感染的循證建議，護(hù)士無菌與清潔概念混淆不清，戴無菌手套與清潔手套時機(jī)不明[26]。Zucco 等[28]對1 313 名護(hù)士的防控手術(shù)部位感染的知識水平、態(tài)度和遵守情況進(jìn)行問卷調(diào)查，28.9%的護(hù)士不知道“集束化”的正確定義，24.8%的護(hù)士認(rèn)為吸煙不是手術(shù)部位感染的危險因素，55.1%的護(hù)士知道更換傷口敷料的正確頻率，53.8%的護(hù)士知道術(shù)前備皮（如有必要）應(yīng)在手術(shù)前不久進(jìn)行，9.7%的護(hù)士認(rèn)為戴手套足以防止手術(shù)部位感染，然而手套只有在正確使用和及時進(jìn)行手衛(wèi)生的情況下才能減少病原體的傳播，97.8%的護(hù)士表示有興趣接受更多的教育以掌握更多的手術(shù)部位感染預(yù)防知識，表明護(hù)士對學(xué)習(xí)知識的熱情高漲。

3.2 國內(nèi)護(hù)士的手術(shù)部位感染防護(hù)認(rèn)知現(xiàn)狀 一項(xiàng)涉及國內(nèi)3 省區(qū)644 名外科醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)部位感染風(fēng)險認(rèn)知調(diào)查顯示，60%～92%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為手術(shù)部位感染可控，東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、等級高的醫(yī)院、職稱越高、工作年限越長的醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)部位感染防控越有自信[29]。郝紅麗[30]對神經(jīng)外科護(hù)士的手術(shù)部位感染的調(diào)查顯示，護(hù)士對手術(shù)部位感染防控措施認(rèn)知處于中等偏上水平，知識得分較低的是術(shù)前備皮的方法和圍術(shù)期血糖監(jiān)測適用人群，可能與臨床實(shí)際中缺少對該問題的重視有關(guān)，對備皮的相關(guān)知識回答正確率約為65%，圍術(shù)期血糖監(jiān)測適用人群回答正確率為68.92%，護(hù)士還未認(rèn)識到高血糖會增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險，停留在只有糖尿病病人才需要控制血糖的認(rèn)知層面。醫(yī)療管理者需要針對護(hù)士缺乏的領(lǐng)域培訓(xùn)并實(shí)施干預(yù)，確保護(hù)士掌握足夠有效的知識，并轉(zhuǎn)化為實(shí)踐行動，提高其認(rèn)知水平和行為依從性。張建峰等[31]為調(diào)查醫(yī)護(hù)工作者對《2017 年版美國疾病預(yù)防控制中心手術(shù)部位感染預(yù)防指南》的掌握程度，對手術(shù)科室相關(guān)的231 名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)工作者對于新版指南的知曉情況普遍較差，其中以輸血、全身免疫抑制治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)醇、抗凝預(yù)防靜脈血栓、“宇航服”手術(shù)衣以及預(yù)防微生物定植和生物膜形成6 個方面新證據(jù)的知曉情況較差，護(hù)士對指南的掌握程度低于醫(yī)生。楊洋等[32]自行設(shè)計(jì)手術(shù)室護(hù)士手術(shù)部位感染預(yù)防知識、行為調(diào)查問卷，提示手術(shù)室護(hù)士預(yù)防手術(shù)部位感染知識相對不足，對手術(shù)部位感染概念及備皮方法知曉率最低。

4 臨床護(hù)士手術(shù)部位感染防控措施依從性現(xiàn)狀及障礙因素

4.1 臨床護(hù)士手術(shù)部位感染防控措施依從性現(xiàn)狀 醫(yī)院感染防控措施依從性差是影響護(hù)理質(zhì)量和病人安全的重要因素，也是目前我國臨床切口感染控制管理中的一項(xiàng)難題，手術(shù)部位感染防控措施存在“落地”困難的現(xiàn)象，大手術(shù)前的術(shù)前營養(yǎng)評估率為37.1%，34.1%的護(hù)士忽視術(shù)后血糖監(jiān)測，15.7%的護(hù)士忽視維持病人圍術(shù)期正常體溫[33]。超過一半的護(hù)士在預(yù)防手術(shù)部位感染方面的實(shí)踐不足，對無菌技術(shù)依從性差，20%的護(hù)士在更換切口敷料時沒有戴手套，在對切口的護(hù)理記錄上，多數(shù)護(hù)士僅填寫“傷口干燥且完好”，在預(yù)防手術(shù)部位感染健康教育的時機(jī)上，一部分護(hù)士認(rèn)為預(yù)防手術(shù)部位感染的教育應(yīng)在出院時進(jìn)行，從而影響了病人的參與度，與防控指南標(biāo)準(zhǔn)之間各指標(biāo)中執(zhí)行率較低的為術(shù)前沐浴和手衛(wèi)生，執(zhí)行率分別為34.76%和41.85%[27]。手衛(wèi)生是最簡單、最有效的感染預(yù)防策略，但依從性并不理想[34]。一項(xiàng)對護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性的調(diào)查顯示，護(hù)理人員診療操作后及接觸病人后手衛(wèi)生依從率分別為68.0%、32.0%，診療操作前及接觸病人前手衛(wèi)生依從率為51.2%、16.8%[35]。一項(xiàng)對手衛(wèi)生依從性監(jiān)測的調(diào)查顯示，依從率由高至低依次為接觸病人體液后(95.63%)、無菌操作前(94.39%)、接觸病人后(91.59%)、接觸病人周圍環(huán)境后(88.91%)、接觸病人前(87.76%)，部分人員錯誤地認(rèn)為更換手套可以替代手衛(wèi)生，反而增加了細(xì)菌的傳播風(fēng)險，長時間戴手套，病原菌可能會滲透至手套內(nèi)部，污染醫(yī)務(wù)人員的雙手[36]。接觸病人前手衛(wèi)生執(zhí)行率為26%，接觸病人后執(zhí)行率為36%，接觸病人床單位后為42%，無菌操作前為76%，接觸病人體液后為82%[30]。不同學(xué)者之間研究結(jié)果的差異可能與醫(yī)院感染管理水平及護(hù)士自身對感染防控態(tài)度不同有關(guān)，多數(shù)護(hù)士對手衛(wèi)生僅僅停留在認(rèn)知階段，沒有將措施落到實(shí)處，護(hù)士在接觸病人前手衛(wèi)生的依從性最低，可能與護(hù)士抱有僥幸心理和養(yǎng)成的行為習(xí)慣有關(guān)，接觸病人及病人體液后手部衛(wèi)生執(zhí)行率更高，這表明習(xí)慣和厭惡感可能會影響手衛(wèi)生[30,37]。

4.2 臨床護(hù)士手術(shù)部位感染防控障礙因素 堅(jiān)持以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐指南（CPG）已被證實(shí)在預(yù)防手術(shù)部位感染方面有效，但目前在實(shí)踐方面出現(xiàn)諸多障礙，護(hù)理臨床實(shí)踐與最佳實(shí)踐存在“鴻溝”，提高護(hù)理人員實(shí)踐指南的依從性，有助于預(yù)防手術(shù)部位感染。Collins等[38]通過對護(hù)士實(shí)踐預(yù)防手術(shù)部位感染的障礙進(jìn)行分析，結(jié)果顯示護(hù)理交班會丟失一部分預(yù)防手術(shù)部位感染的關(guān)鍵信息，術(shù)前準(zhǔn)備任務(wù)的復(fù)雜性增加、不充分的術(shù)前教育、沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會導(dǎo)致護(hù)士及病人依從性降低。Mengesha 等[27]對護(hù)士手術(shù)部位感染防控障礙因素分析進(jìn)行研究中發(fā)現(xiàn)，24.7%的護(hù)士認(rèn)為監(jiān)控系統(tǒng)性能不足，14.7%的護(hù)士認(rèn)為缺乏手術(shù)部位感染評估和預(yù)防措施反饋系統(tǒng)，91.0%的護(hù)士一致認(rèn)為工作量過大、人員不足、缺乏提升實(shí)踐水平的培訓(xùn)、正規(guī)教育學(xué)習(xí)和發(fā)展知識和技能的機(jī)會小、缺乏鼓勵計(jì)劃、定向培訓(xùn)計(jì)劃不足、不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境和缺乏興趣是影響實(shí)踐水平的因素。

5 小結(jié)

為解決臨床醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)部位感染防控實(shí)踐中存在的盲區(qū)，應(yīng)了解外科護(hù)士預(yù)防手術(shù)部位感染方面的知識、認(rèn)知以及行為現(xiàn)狀，分析存在的問題，醫(yī)院管理者應(yīng)尋找影響護(hù)理行為的主要因素，制定基于證據(jù)的干預(yù)措施，提高護(hù)士在遵循無菌技術(shù)原則、手衛(wèi)生、預(yù)防手術(shù)部位感染等方面實(shí)踐指南的依從性，通過培訓(xùn)和繼續(xù)教育等多種途徑提高護(hù)士預(yù)防手術(shù)部位感染實(shí)踐水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。