范洪媛，燕美琴

1.山西醫(yī)科大學,山西 030001；2.山西省兒童醫(yī)院

妊娠糖尿?。╣estation diabetes mellitus，GDM）指妊娠期間發(fā)病或首次發(fā)現的任何程度的葡萄糖不耐受[1]。全面“二孩政策”放開以后，包括高齡、孕前超重或肥胖在內的高危孕婦不斷增多，GDM 的患病率逐步上升，我國GDM 的發(fā)病率為14.8%[2]。GDM 會使剖宮產、肩難產、巨大兒和新生兒低血糖等不良并發(fā)癥發(fā)生率增高，GDM 的婦女在妊娠后發(fā)生2 型糖尿病和心血管疾病的風險顯著增加，且增加了其后代在生命早期出現肥胖和2 型糖尿病的風險，嚴重危害母嬰生命安全[3-4]。生活方式干預主要指飲食調整和運動指導，已有研究表明生活方式干預能有效預防2 型糖尿病的發(fā)生[5]，但能否預防GDM 結論并不一致。

1 生活方式干預預防GDM 的相關理論

研究表明，基于理論的干預更具科學性和可行性，有利于提高病人對干預的依從性，優(yōu)化干預效果[6]。為更好地轉變GDM 高危孕婦不良飲食運動行為，改善妊娠結局，國內外學者開始嘗試將相關理論與“生活方式干預”結合并取得了較好效果。

1.1 健康信念模型（health belief model,HBM） HBM是運用社會心理方法解釋健康相關行為的理論模式，HBM 認為信念是人們采納有利于健康的行為的基礎，人們如果具有與疾病、健康相關的信念，他們就會采納健康行為，改變危險行為，強調主觀心理對行為的主導作用[7]。杜佼[8]對孕前超重肥胖80 例孕婦實施基于HBM 的護理干預，實現了GDM 的一級預防，降低了GDM 患病率。但是HBM 模型結構之間的關系不明確，很少為干預措施的制定和評價提供明確的概念和方法指導，也沒有明確反映疾病預防信息和行為技巧的需求，需進一步完善該模型的應用。

1.2 信息-動機-行為技巧模型（information-motivationbehavioral skills,IMB） IMB 認為信息、動機及行為技巧相輔相成，當達到一定水平時，行為可發(fā)生改變[9]。王穎等[10]對116 例GDM 高危孕婦基于IMB 模型以小組為單位按不同高危因素給予個性化護理干預，提高了GDM 高危孕婦知識水平，降低了GDM 發(fā)生率。有研究也證實了IMB 模型與生活方式干預相結合預防妊娠糖尿病的適用性[11]。IMB 模型十分強調行為技巧與動機的重要性,若病人兩者均處于較高水平，要讓病人發(fā)生行為改變，需要強烈的行為動機。因此，該模式的效果需要在特定的疾病或人群的行為干預中才能得以顯現,其外延性則需要進一步驗證。

1.3 計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB) TPB 認為行為由行為意向來決定，行為意向又由行為態(tài)度、主體規(guī)范和知覺行為控制三者決定，同時知覺行為控制也可直接作用于行為，當個人態(tài)度積極，知覺行為控制與主觀規(guī)范意愿強烈，其行為意向也會變強[12]。有研究已經證實，對GDM 高危孕婦在孕早期采取計劃行為理論干預可有效降低GDM 的發(fā)病率，減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生[13]。但該理論過分強調主體的認知過程,卻忽視了生活環(huán)境因素對行為的影響，行為意向畢竟不是行為本身,因此很多個體即使產生了較強的改變不良健康行為的意圖,卻并不一定會發(fā)生實際行動的改變。

1.4 ADOPT 理論模型（attitude-definition-open mindplanning-try it out,ADOPT） ADOPT 以解決問題為導向，該模式認為醫(yī)護人員應該與病人建立伙伴關系，充分調動病人主觀能動性及病人執(zhí)行自我照顧[14]。侯艷艷等[15]發(fā)現基于ADOPT 模式的生活方式干預增強了高危孕婦的自我管理能力，提高其對GDM 的認知水平，減緩體重增長，降低了GDM 和不良妊娠結局的發(fā)生率。但有關此理論模型在預防GDM 中的應用價值的臨床研究較少，無法充分證實其可推廣性。

2 生活方式干預預防GDM 的主要形式

2.1 營養(yǎng)干預 營養(yǎng)干預是預防和治療GDM 的重要手段，國外常根據不同地域的飲食習慣開展不同的膳食模式干預，例如地中海飲食模式、DASH 飲食模式、低血糖負荷飲食和輕素食飲食等[16]。有學者應用地中海飲食模式（MedDiet）對932 例孕婦進行飲食干預，結果顯示早期MedDiet 營養(yǎng)干預可降低GDM 發(fā)生率，改善母嬰不良結局，并鼓勵將其應用為一線治療[17]。DASH 飲食的特點是促進水果、蔬菜、無脂/低脂乳制品、全谷物、堅果和豆類的攝入，同時限制飽和脂肪、膽固醇、精制糖、鈉、紅肉和加工肉類的攝入。Li等[18]分析顯示，DASH 飲食模式對降低孕婦空腹血糖水平、體質指數、不良結局的發(fā)生率有著顯著的影響。我國單純應用營養(yǎng)干預預防GDM 的研究較少?？刀返萚19]以葵花籽油替代橄欖油、核桃作為主要堅果形成改良的地中海飲食模式對332 例GDM 高危孕婦進行飲食干預，降低了GDM 和新生兒危重癥的發(fā)生率，改善了分娩質量，但是該研究只針對中國漢族人這一特定人群展開，其推廣性有待進一步研究。未來的研究可參考其他的膳食模式，豐富我國妊娠期膳食體系，給予孕婦全面、個性化的膳食指導。

2.2 運動干預 適量運動可以促進脂肪分解，肝糖輸出及葡萄糖的轉運和利用，減輕胰島素抵抗，保護胰島B 細胞，降低GDM 的發(fā)病率[20]。關于單獨進行運動干預預防GDM 比較少，干預效果存在差異。Wang 等[21]從孕早期開始對300 例超重、肥胖的孕婦進行自行車訓練，每周3 次，每次35 min，干預至孕37 周可以顯著降低GDM 的發(fā)病率。有Meta 分析納入11 篇隨機對照試驗（RCT），共1 467 名孕婦，結果顯示在妊娠20 周之前開始體力活動干預干預可以降低高危女性GDM的發(fā)病率[22]。與上述結果不同的是，Yu 等[23]Meta 分析納入了6 項RCT，共2 164 名孕婦，結果發(fā)現運動干預與GDM 發(fā)病率降低相關，但是對早產、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2 h 血糖、出生體重和Apgar 評分無影響。Nasiriamiri 等[24]研究發(fā)現，單獨在肥胖或超重孕婦進行運動干預對GDM 的總體發(fā)病率沒有顯著影響。鑒于運動對血糖管理的積極作用，研究者有必要進行評估體力活動方案的類型、開始時間、持續(xù)時間和依從性的研究，以便更好地為臨床孕婦運動指導提供依據。

2.3 營養(yǎng)聯合運動干預 由于單純的營養(yǎng)或是運動干預效果不理想，所以越來越多國內外學者開始關注是否可以通過飲食和運動聯合干預的方法降低GDM的發(fā)病率。Simmon 等[25]進行了一項多中心的RCT 研究，共納入436 名妊娠＜20 周、體質指數≥29 kg/m2的孕婦，隨機被分配到4 種不同的干預組，結果發(fā)現聯合飲食和運動的干預能夠限制孕期體重過度增長，但是不能減少GDM 的發(fā)病率。與上述研究結果不同的是，Shepherd 等[26]系統(tǒng)回顧23 篇RCT 研究并進行Meta分析發(fā)現，與標準護理相比，妊娠期飲食和運動干預相結合可降低GDM 的風險，并減少妊娠期體重過度增加，但兩組妊娠高血壓疾病、圍生期死亡率、會陰創(chuàng)傷、新生兒低血糖和兒童肥胖癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。勾寶華等[27]對300 例孕婦實施以個性化營養(yǎng)指導、體重監(jiān)測和GDM 健康宣教為主的生活方式干預，減少了妊娠期的體重總增長，降低了GDM 和巨大兒的發(fā)生率，但是兩組剖宮產率比較差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，飲食聯合運動干預在預防GDM 的效果存在爭議，尤其對妊娠結局的影響有待進一步的探索。

2.4 心理干預 樂觀穩(wěn)定的情緒有利于維持孕婦內環(huán)境的穩(wěn)定，煩躁、焦慮、抑郁等負性情緒會引起機體分泌一些應激激素，拮抗胰島素，升高血糖[28]。GDM高危孕婦中存在的各種高危因素尤其是過度肥胖或有過多次不良孕產史的孕婦會在整個孕期存在不同的焦慮情緒。Altazan 等[29]對37 例超重或肥胖的孕婦通過智能手機應用程序遠程提供行為體重管理咨詢，并運用Beck Depression Inventory-Ⅱ和Rand 12-Item 短表按時評估孕婦情緒、精神和身體生活質量，發(fā)現問題及時給予干預，結果表明在懷孕期間的生活方式干預和臨床咨詢中納入情緒和幸福方面以及支持至關重要，可以減少妊娠體重過度增加并改善婦女及其嬰兒的未來健康狀況。因此，應加強對孕婦的心理護理，教會孕婦常見的情緒宣泄方法，如向他人傾訴、注意力轉移、音樂放松法等，幫助孕婦改善不良的心理狀態(tài)，要求家屬給予孕婦更多的陪伴和理解，幫助孕婦順利度過孕產期。

3 生活方式干預預防GDM 的時機選擇

研究表明，妊娠期由于激素水平的影響，孕15～20周人胎盤生長激素（hPGH）分泌并拮抗胰島素的能力逐漸增加直至分娩達到頂峰，可較非孕狀態(tài)升高10倍[30]。但是目前臨床GDM 的篩查仍在孕24～28 周進行，確診后才進行醫(yī)學營養(yǎng)或藥物治療，這可能已經錯失了最佳的干預時機，所以越來越多的研究者開始關注到不同孕期開始的干預對研究效果的影響。

3.1 妊娠中期 侯益軒[31]研究對妊娠中期的GDM高危孕婦進行個性化營養(yǎng)和運動干預后，干預組GDM 的患病率為23.9%，低于對照組的51.1%，但兩組體重增長、不良妊娠結局的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。Nobles 等[32]從妊娠中期開始對251 例GDM高危孕婦進行了12 周的運動干預，結果顯示未能降低GDM 的 發(fā) 病 率。Mills 等[33]對 孕15～18 周 的1 158 例肥胖孕婦進行生活方式干預，得到了同樣的陰性結果。而且，上述研究顯示妊娠中期的生活方式干預對妊娠結局以及葡萄糖不耐受的情況沒有影響，這也反映出了妊娠期生活方式干預的時間窗很重要，從妊娠中期開始的干預由于干預時間短、孕婦還沒有適應飲食結構的改變、運動依從性欠佳等因素都有可能影響干預效果。

3.2 妊娠早期 妊娠早期的體重增長過多與妊娠糖尿病風險增加有關，孕期體重增加過多可能導致母體脂肪沉積，從而降低了胰島素的敏感性[34]。Song等[35]Meta 分析納入29 篇RCT，涉及11 487 名孕婦，探討生活方式干預對妊娠糖尿病的影響，結果顯示妊娠15 周之前改變生活方式可以降低GDM 的風險。李海強等[36]Meta 分析納入的研究以＜孕13 周為時間節(jié)點，結果顯示妊娠早期的生活方式干預有利于降低GDM發(fā)病率，減少妊娠期體重增加，改善妊娠結局。由此可見，孕早期的干預效果要好于孕中期，但是由于懷孕早期的婦女通常沒有安排產前保健，與孕中期相比孕早期的干預難度要大很多。

3.3 妊娠前 與妊娠期相比，妊娠前開始干預在干預時間的長度、活動方式的選擇、膳食習慣的培養(yǎng)以及合理控重等方面都有更大的發(fā)揮空間。因為懷孕期間可以達到的身體活動程度有限，生理性胰島素抵抗可以減弱懷孕期間生活方式干預的影響。Aune 等[37]系統(tǒng)評價納入25 篇研究進行Meta 分析發(fā)現，妊娠前總體力活動增加與GDM 相對風險降低36%相關，而妊娠期間總體力活動量的相關性也朝著降低風險的方向發(fā)展，但無統(tǒng)計學意義，但由于納入的研究較少，結果可能會受影響。周海燕等[38]納入104 例孕前超重肥胖孕婦，對照組孕婦接受膳食干預，干預組孕婦則在接受孕前優(yōu)生指導的前提下聯合膳食干預，結果發(fā)現孕前開始優(yōu)生指導能夠有效降低GDM 的發(fā)生率，改善妊娠結局。由此可見，研究者和臨床工作人員做好孕前優(yōu)生咨詢，延長干預時間，增強其對健康建議的遵從性，是改善妊娠結局的關鍵，也是以后研究的重點方向。

4 現存問題及對策

4.1 現存問題 ①孕早期甚至孕前進行GDM 風險評估，并對高危人群開展健康教育及早期干預，是降低我國GDM 發(fā)病率的關鍵，但是我國關于GDM 風險評估起步晚、發(fā)展不完善。Zheng 等[39]在中國女性中構建了GDM 風險預測模型，運算簡單可用于我國欠發(fā)達地區(qū)，但是沒有納入所有已知的潛在風險因素，參與者來自單個醫(yī)療中心，且尚未進行外部驗證，內部有效性為低至中等，評估工具還未廣泛應用到臨床。②多學科協(xié)作模式不完善、護士孕期保健知識素養(yǎng)參差不齊。于珊珊等[40]組建了以產科和內分科醫(yī)護人員為主導多學科人員共同參與的模式，對102 例GDM 高危孕婦實施包括健康教育、飲食與運動指導和提質量控制的綜合干預措施，有效降低了GDM 的發(fā)病率。③我國關于孕期保健的健康宣教和專業(yè)營養(yǎng)指導開展不廣泛，隨訪多利用電話或微信群等常規(guī)的通訊方式，而且針對的是已經確診GDM 孕婦，對GDM 高危孕婦的關注度低[41]。

4.2 對策 ①應繼續(xù)完善對GDM 風險評估工具的研究，并廣泛應用于臨床，對孕前和孕早期的婦女進行GDM 風險評估，早期對高危孕婦進行生活方式干預，降低GDM 的發(fā)病率。②要注重加強學科間的交流與合作，以營養(yǎng)師和產科醫(yī)生為主導，定期對產科護士進行孕期保健知識培訓并考核，促進護理團隊的合理分工，提高其孕期保健知識素養(yǎng)，從而為病人提供專業(yè)全面的飲食指導。③為了拓寬健康教育的覆蓋面，提高孕婦對干預方案的依從性，還可以通過數字媒體實現遠程化干預，完善社區(qū)-醫(yī)院-家庭干預，使更多的孕婦得到了專業(yè)的孕期保健指導，降低GDM 發(fā)病率，并減少國家及個人的就診經濟成本[42]?？梢詤⒖紘獾男滦徒】到逃绞剑眯旅襟w豐富健康教育的方式，早日實現廣覆蓋、高效率的干預模式。

5 小結

以飲食調整、日常鍛煉和體重管理在內的生活方式干預是一種有效的預防措施，但是生活方式干預能否降低GDM 高危孕婦患GDM 的發(fā)病率仍存在爭議，除病因復雜外，還有研究人群、干預類型、干預開始時間、持續(xù)時間、病人依從性差和評價標準不一致等因素的影響。因此，設計良好的隨機試驗和標準化的行為干預很有必要，尤其是孕早期和孕前的干預。