蔣妍琳，張俊娥，吁 英，黃月娥

隨著老齡化社會(huì)的到來及人們生活方式的快速轉(zhuǎn)變，我國冠心病病人患病率進(jìn)一步增加，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)推算現(xiàn)有冠心病病人約1 139萬，且死亡率呈繼續(xù)上升趨勢，給社會(huì)及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]?；谂R床實(shí)踐求證得知，運(yùn)動(dòng)康復(fù)在冠心病病人心臟康復(fù)中扮演重要角色，可改善病人疾病預(yù)后。但冠心病病人參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性不佳，參與率低[2]。且進(jìn)一步研究顯示病人對早期運(yùn)動(dòng)的恐懼感是影響病人參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要影響因素[3]。與此同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)冠心病病人高度運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率竟達(dá)76%[4]。而且運(yùn)動(dòng)恐懼會(huì)直接或間接地影響冠心病病人生活質(zhì)量[5]、導(dǎo)致疾病康復(fù)依從性下降[6]等。因此，如何及時(shí)評估病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平以及盡早幫助病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)是現(xiàn)如今醫(yī)療工作者關(guān)注的重點(diǎn)。本文對冠心病運(yùn)動(dòng)恐懼的國內(nèi)外現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在引起臨床醫(yī)護(hù)人員對于冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的關(guān)注，進(jìn)而針對性地提供干預(yù)措施，避免不良心血管事件的發(fā)生，有效提高病人早期康復(fù)水平。

1 運(yùn)動(dòng)恐懼的概念

Lethem等[7]于1983年針對疼痛病人建立了“恐 懼-回避”模型，該模型主要基于病人的疼痛對運(yùn)動(dòng)形成的恐懼而形成。且該理論認(rèn)為病人對于周圍環(huán)境的負(fù)面刺激的不同認(rèn)知可能會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)差異性的結(jié)局。隨后，在1990年Kori[8]基于“恐懼-回避”模型提出恐動(dòng)癥概念，并將其定義為因疼痛感覺及再次受傷的脆弱感而對運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種心理狀態(tài)-恐懼感，且將這種由于害怕運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生恐懼的心理描述為過度的、非理性的。瑞典學(xué)者B?ck等[9]首次對冠心病病人使用運(yùn)動(dòng)恐懼進(jìn)行有關(guān)現(xiàn)象的描述。我國運(yùn)動(dòng)恐懼研究進(jìn)展較為緩慢，2012年胡文[10]首次將“Kinesiophobia”漢譯為恐動(dòng)癥并將其用于描述慢性疼痛病人對于運(yùn)動(dòng)恐懼的心理體驗(yàn)。之后朱慧等[11-12]仍沿用這一概念進(jìn)一步開展研究。而雷孟杰等[13]則于2019年首次使用運(yùn)動(dòng)恐懼一詞對心臟病病人的恐動(dòng)心理狀態(tài)進(jìn)行概括。

2 冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的評估工具

國內(nèi)外對于運(yùn)動(dòng)恐懼的評估大多數(shù)是使用普適性量表進(jìn)行評估，且由于運(yùn)動(dòng)恐懼近些年才引起國內(nèi)外學(xué)者的重視，用于評估冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的特異性量表仍待探索。

2.1 心臟病運(yùn)動(dòng)恐懼量表(The Tampa Scale of Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart) TSK-SV Heart是學(xué)者B?ck等[9]在2012年基于慢性疼痛病人運(yùn)動(dòng)恐懼量表改編后而形成的，是目前應(yīng)用于心臟病運(yùn)動(dòng)恐懼最廣泛的工具之一。該量有危險(xiǎn)感知、運(yùn)動(dòng)回避、運(yùn)動(dòng)恐懼、功能紊亂4個(gè)維度，共17個(gè)條目，總分17～68分，總分越高表明運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高，且得分>37分即為高度運(yùn)動(dòng)恐懼[14]。國外多位學(xué)者將TSK-SV Heart譯為不同語言，量表得以廣泛應(yīng)用[15-16]。我國雷夢杰等[13,17]在冠心病人群中對TSK-SV Heart漢化后修改并進(jìn)行進(jìn)一步檢驗(yàn)，結(jié)果顯示該量表信效度良好，可適用于我國的冠心病人群。且該表?xiàng)l目少，內(nèi)容易于理解，條目計(jì)算得分簡單，易于在臨床中推廣。但該量表為中文版TSK-SV Heart首次應(yīng)用于冠心病人群，未來應(yīng)在我國其他地區(qū)不同心臟病病人中開展深入研究，以進(jìn)一步評估量表的適用性。

2.2 恐懼回避信念問卷(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ) FABQ是由英國學(xué)者Waddell等[18]在1993年基于恐懼和回避行為理論而首次編成。而今國外學(xué)者已將該問卷廣泛用于評估腰痛病人恐懼回避信念現(xiàn)狀[19-20]。問卷分為工作子量表和身體活動(dòng)子量表2個(gè)子量表，總共16個(gè)條目，每個(gè)條目評分從完全不同意到完全同意計(jì)0～6分，各項(xiàng)分值相加即為總分，總分值越高說明恐懼-回避信念越強(qiáng)。van Ittersum等[21]通過修改荷蘭版恐懼回避信念問卷將其應(yīng)用于植入心臟起搏器后病人，結(jié)果顯示該量表具有較好的內(nèi)部穩(wěn)定性。我國汪敏等[22]首次漢譯FBAQ問卷并在腰痛病人中進(jìn)行檢驗(yàn)，證實(shí)中文版FBAQ問卷具有較好的內(nèi)部穩(wěn)定性。之后中文版FBAQ問卷在慢性疼痛病人中被廣泛應(yīng)用[23-24]。但至今尚無研究者用該問卷評估冠心病病人的恐懼回避信念現(xiàn)狀，其在冠心病人群中的有效性仍待檢驗(yàn)。

2.3 冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼量表(Fear of Activity in Patients With Coronary Artery Disease,Fact-CAD) 2019年土耳其學(xué)者 Ozyemisci-Taskiran等[25]通過文獻(xiàn)回顧、小組訪談、專家評審后最終編制而成的Fact-CAD，可用于評估過去12個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病病人。且總條目為21個(gè)，采用Likert 5級評分，從不、很少、有時(shí)、大部分、總是分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分；每個(gè)條目得分相加計(jì)總分，總分越高表明對活動(dòng)的恐懼程度越高。該量表為首個(gè)針對冠心病病人測量運(yùn)動(dòng)恐懼而開發(fā)的特異性量表，經(jīng)驗(yàn)證得出Cronbach′s α系數(shù)為0.92，個(gè)人分離指數(shù)(PSI)為0.89，具有良好的信度、效度。但因量表開發(fā)時(shí)間尚短，目前尚未在國內(nèi)外被其他學(xué)者應(yīng)用及驗(yàn)證。

2.4 恐動(dòng)癥成因分析量表(Kinesiophobia Causes Scale,KCS) KCS是由Knapik等[26]研究編制，主要適用于一般人群，探討不同人群發(fā)生恐動(dòng)癥的原因。量表分為2個(gè)子表，分別為生理因素量表和心理因素量表，條目總和為20個(gè)，總分為2個(gè)子量表之和的平均值。得分越高證明病人對運(yùn)動(dòng)的恐懼越強(qiáng)。朱慧等[11]首次將KCS引入我國并在慢性腰痛病人中進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示中文版KCS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.869，折半信度為0.715，重測信度為0.940，內(nèi)容效度為0.850，內(nèi)部一致性及內(nèi)容效度良好，可作為我國用于評估恐動(dòng)癥成因的有效工具。雖該量表可適用于一般人群或個(gè)體，但目前尚無研究者將中文版KCS問卷應(yīng)用于我國冠心病人群。

3 冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素 我國孫苗苗[27]調(diào)查389例中青年冠心病病人恐動(dòng)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響中青年冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的人口學(xué)因素有性別、年齡、文化程度、付費(fèi)方式等，其中年齡和性別是冠心病運(yùn)動(dòng)恐懼的重要影響因素。對于年齡，Alpalhāo等[28]表示住在養(yǎng)老院病人有更高的運(yùn)動(dòng)水平。Brunetti等[29]研究急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人和急性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平時(shí)發(fā)現(xiàn)年齡和教育程度與病人運(yùn)動(dòng)恐懼有關(guān)。同樣，針對急性冠狀動(dòng)脈疾病事件后病人的運(yùn)動(dòng)恐懼進(jìn)行研究，B?ck等[30]發(fā)現(xiàn)病人運(yùn)動(dòng)恐懼與性別有明顯關(guān)系，表現(xiàn)為女性在經(jīng)歷急性冠狀動(dòng)脈疾病事件后更易產(chǎn)生較高的運(yùn)動(dòng)恐懼，但急性事件穩(wěn)定后運(yùn)動(dòng)恐懼會(huì)隨著時(shí)間推移而減少。這可能是女性病人對于疼痛的敏感性較男性更為明顯，因此更懼怕運(yùn)動(dòng)[31]。我國崔貴璞等[32]證實(shí)年齡、病程、職業(yè)情況是冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素。但國內(nèi)外研究對于人口學(xué)因素影響病人的運(yùn)動(dòng)恐懼尚未有定論，未來仍需研究者進(jìn)一步的研究及總結(jié)，以得出相關(guān)結(jié)論。

3.2 心理因素 焦慮、抑郁等心理因素可影響冠心病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平。Sever等[33]證明缺乏身體運(yùn)動(dòng)是冠心病病人抑郁癥狀的重要預(yù)測因素。研究證實(shí)病人的焦慮情緒與運(yùn)動(dòng)恐懼水平呈顯著正相關(guān)，并建議應(yīng)在冠心病病人二級預(yù)防中考慮運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)象[9]。Farris等[34]在調(diào)查117例門診心臟康復(fù)病人時(shí)發(fā)現(xiàn)，病人中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼的人數(shù)占比為40%～50%，且病人的焦慮、心理健康等均會(huì)影響其運(yùn)動(dòng)恐懼水平。國外Keessen等[35]研究則顯示必要的社會(huì)支持與病人經(jīng)歷的低運(yùn)動(dòng)恐懼有關(guān)。目前，國內(nèi)蔡立柏等[36]研究顯示焦慮、抑郁情緒等易影響病人運(yùn)動(dòng)恐懼的產(chǎn)生。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)適時(shí)評估冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)象，并關(guān)注病人的心理情況，以防病人產(chǎn)生不良心理結(jié)局。

4 冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的干預(yù)策略

目前，由于對冠心病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼尚處在初步階段，研究者仍未針對冠心病病人的干預(yù)措施進(jìn)行系統(tǒng)化探究，因此可借鑒其他領(lǐng)域有關(guān)運(yùn)動(dòng)恐懼逐步探索針對冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼有效干預(yù)措施。

4.1 認(rèn)知行為療法 作為一種心理管理策略，認(rèn)知行為療法可通過改變相關(guān)心理和行為因素進(jìn)而積極改善病人的不良情緒或行為。有研究進(jìn)行薈萃分析時(shí)發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法可顯著改善病人的恐懼回避信念[37]。然而與之相反的是，有學(xué)者在進(jìn)行多項(xiàng)研究的對比分析中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法在短期內(nèi)改善病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平不具有有效性[37]。因此，認(rèn)知行為療法在解決病人運(yùn)動(dòng)恐懼這一問題是否有效仍值得國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行更多探討。

4.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)康復(fù)訓(xùn)練 多學(xué)科干預(yù)同樣被驗(yàn)證在改善慢性疼痛病人的運(yùn)動(dòng)恐懼中具有一定的有效性[39]。B?ck等[9]在研究中提到將病人暴露在與刺激產(chǎn)生相關(guān)的恐懼環(huán)境中這一研究方法可能適用于冠心病病人，且其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)參加心肺康復(fù)的冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平有所下降；與此同時(shí)建議未來研究者需進(jìn)一步研究醫(yī)療工作者對心肺康復(fù)的認(rèn)知程度對病人運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)象的影響程度。且有研究證實(shí)醫(yī)護(hù)人員可通過提升自身對運(yùn)動(dòng)康復(fù)的認(rèn)知水平，及時(shí)應(yīng)對病人產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)恐懼，使病人受益[34]。我國鄭貝貝等[40]基于臨床實(shí)踐最佳證據(jù)總結(jié)得出提高醫(yī)護(hù)人員對病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的管理及認(rèn)知可對病人的運(yùn)動(dòng)恐懼產(chǎn)生影響，但可能因樣本量過小及研究設(shè)計(jì)實(shí)踐時(shí)間較短，研究前后病人運(yùn)動(dòng)恐懼得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建議未來研究者可通過大樣本、多中心針對性的研究驗(yàn)證以上干預(yù)措施的有效性，為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步干預(yù)提供參考依據(jù)。

4.3 人工智能和數(shù)字技術(shù) 隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人工智能在醫(yī)療領(lǐng)域中的作用日益凸顯。而在心臟康復(fù)方面，人工智能可利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合機(jī)器人輔助訓(xùn)練幫助病人制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，監(jiān)測康復(fù)過程、預(yù)測不良事件的發(fā)生[41]。同樣，基于數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)的工具可在病人進(jìn)行心臟康復(fù)時(shí)進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)控，指導(dǎo)病人使用正確方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有效解決目前醫(yī)患由于缺乏有效溝通而導(dǎo)致中斷訓(xùn)練這一問題[42]。其中便捷便宜的可穿戴設(shè)備在監(jiān)測病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的過程中可增加病人身體活動(dòng)，改善病人運(yùn)動(dòng)依從性[43]?？梢暬瘜?shí)時(shí)的數(shù)據(jù)上傳及動(dòng)態(tài)分析或可幫助醫(yī)護(hù)工作者提前預(yù)測運(yùn)動(dòng)恐懼的產(chǎn)生，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。但以上新興技術(shù)在管理數(shù)據(jù)信息等方面仍有一定不足，未來可著重提高產(chǎn)品研發(fā)水平，進(jìn)一步推動(dòng)人工智能開發(fā)技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)中的應(yīng)用，以期真正有效提高病人參與心臟康復(fù)的依從性。

5 展望

運(yùn)動(dòng)恐懼可對病人參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)而導(dǎo)致病人產(chǎn)生多種不良結(jié)局，因此對病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)恐懼的及早識別及干預(yù)管理是極為重要的。但目前國內(nèi)外對冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的研究仍處在初步探索階段，對冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素、測量工具及干預(yù)措施等還有待進(jìn)一步研究，因此建議未來研究者可在其他心臟病病人中進(jìn)一步驗(yàn)證中文版心臟病運(yùn)動(dòng)恐懼量表，或基于循證及實(shí)踐依據(jù)設(shè)計(jì)本土化評估工具，深入探索我國冠心病人群運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)狀。此外，可借鑒其他領(lǐng)域運(yùn)動(dòng)恐懼的研究經(jīng)驗(yàn)使用不同方式結(jié)合開展研究，如使用質(zhì)性結(jié)合量性的研究方法，了解病人動(dòng)態(tài)心理恐懼現(xiàn)況；將橫斷面研究與縱向研究結(jié)合，探討針對病人運(yùn)動(dòng)恐懼的干預(yù)策略。對于冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼，臨床工作者應(yīng)豐富有關(guān)運(yùn)動(dòng)恐懼相關(guān)知識儲備，盡早識別病人運(yùn)動(dòng)恐懼，鼓勵(lì)病人參與冠心病的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)，提高病人參與心臟康復(fù)的依從性，以改善病人疾病預(yù)后，降低其再入院率，減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。