劉萌垚，李孟娟，溫寶莉，薛亞男，劉 瑩

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種原因?qū)е碌男氖沂湛s和/或舒張功能障礙，從而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征，也是各類心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)和晚期階段[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2020概要》最新數(shù)據(jù)顯示[2]，我國慢性心力衰竭現(xiàn)患病人數(shù)為890萬，死亡率已達(dá)5.3%，5年病死率高達(dá)50%[3]。除此之外，慢性心力衰竭也是全球病死率最高、再次住院率最高的疾病，并隨老齡化呈進(jìn)行性發(fā)展的態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重影響了病人的生存質(zhì)量，也增加了病人的醫(yī)療支出和社會(huì)負(fù)擔(dān)[4]。因此，最新的《2021 歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急慢性心力衰竭診斷和治療指南》提出了疾病管理的重點(diǎn)[5]，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)慢性心力衰竭病人的生活方式加強(qiáng)引導(dǎo)和管理，加強(qiáng)對(duì)病人、家屬的健康教育。我國《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》與《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》也要求加強(qiáng)慢性病的治療與管理，深入開展全民健康促進(jìn)活動(dòng)，普及健康生活。此外，《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》也新增了倡導(dǎo)進(jìn)行心血管疾病的全周期健康管理、心血管健康行為引導(dǎo)等內(nèi)容。良好的心血管健康行為管理可預(yù)防 心血管事件的發(fā)生，從而降低病人全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，慢性心力衰竭病人的健康促進(jìn)行為(health promotion behavior,HPB)水平一般，應(yīng)積極采取干預(yù)措施以提高其健康促進(jìn)行為水平，健康心理控制源(health locus of control,HLC)是個(gè)人的健康信念，即病人對(duì)自身健康的態(tài)度，通過干預(yù)病人的健康心理控制源類型，對(duì)于增加病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、自我情緒的調(diào)控以及提高病人自我管理能力等方面均有重要意義[6]?，F(xiàn)對(duì)慢性心力衰竭病人健康促進(jìn)行為和健康心理控制源的研究現(xiàn)狀及其相關(guān)性進(jìn)行綜述，為慢性心力衰竭病人個(gè)性化干預(yù)提供參考。

1 健康促進(jìn)行為與健康心理控制源的概述

1.1 健康促進(jìn)行為 健康促進(jìn)行為是個(gè)體為了預(yù)防疾病或早期發(fā)現(xiàn)疾病而采取的行為，以健康為核心，以預(yù)防疾病及改善預(yù)后為目的，主要包括良好的生活方式、良好的情緒管理、避免危害健康的行為、體格檢查與醫(yī)學(xué)篩查[7-8]。美國護(hù)理學(xué)家Pender認(rèn)為健康促進(jìn)行為是一種自我發(fā)起的行動(dòng)或感知的多維模式，有助于維持或提高個(gè)人的健康、自我實(shí)現(xiàn)水平[9]。也有學(xué)者認(rèn)為，病人的行為模式，生活習(xí)慣對(duì)于延緩疾病進(jìn)展、防止疾病的加重和復(fù)發(fā)有很大意義，所以即使病人疾病已加重，采取相關(guān)的健康相關(guān)行為仍然非常重要[10]。以往研究顯示，多數(shù)慢性心力衰竭病人因其治療康復(fù)的依從性差、不健康的生活方式及自我管理能力差等因素，導(dǎo)致再住院率高，預(yù)后差，因此良好的健康行為管理，對(duì)慢性心力衰竭病人非常重要[11-14]。

1.2 健康心理控制源 健康心理控制源是Wallston等[15]于1987年基于歸因理論提出，健康心理控制源是個(gè)人相信自己的健康是由他們自己或外部來源決定的程度，分為健康內(nèi)部控制型、權(quán)威人士控制型和機(jī)遇控制型。健康心理控制源是慢性病病人預(yù)后及生活質(zhì)量的重要預(yù)測(cè)因子[16-17]，也是影響慢性心力衰竭病人健康行為的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，可通過評(píng)估病人健康心理控制源的特點(diǎn)，采取針對(duì)性干預(yù)措施，從而提高病人的健康促進(jìn)行為水平[18-19]。

2 評(píng)估工具

2.1 慢性心力衰竭病人健康促進(jìn)行為評(píng)估工具

2.1.1 健康行為量表(Health Promotion Lifestyle Profile,HPLP) 該量表由美國Walker等[9]研制，共6個(gè)維度48個(gè)條目，包括健康責(zé)任、營養(yǎng)、鍛煉、人際支持、壓力管理及自我實(shí)現(xiàn)，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分別表示從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是，總分越高表示健康行為水平越高。Wang[20]于1999年修訂了適用于我國臺(tái)灣的HPLP，修訂后的量表共6個(gè)維度42個(gè)條目，也采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分越高表示健康行為越好，此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.908。該量表多用于評(píng)估普通人的健康促進(jìn)行為，現(xiàn)已較少應(yīng)用于患病人群。

2.1.2 健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(Health-Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ) 該量表由Pullen[21]等研制，共6個(gè)維度52個(gè)條目，包括健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、人際支持、壓力應(yīng)對(duì)、壓力管理及自我實(shí)現(xiàn)，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分別表示從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是，總分為52～208分，得分越高表示健康促進(jìn)行為水平越高。根據(jù)總得分劃分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀為172～208分，良好為132～171分，一般為92～131分，差為52～91分。該量表Cronbach′s α系數(shù)0.7，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.91[22]。該量表是目前應(yīng)用最為廣泛的用于評(píng)估患病人群的健康促進(jìn)行為水平的評(píng)價(jià)工具，在各界學(xué)者的努力下，也延伸出應(yīng)用于不同疾病的特異性評(píng)價(jià)工具，但慢性心力衰竭病人的特異性健康促進(jìn)行為評(píng)估工具尚未見報(bào)道。

2.1.3 健康促進(jìn)生活方式-Ⅱ修訂版量表(HPLP-Ⅱ R) 該量表由曹文君等[23]于2016年在HPLP-Ⅱ量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行跨文化調(diào)試，修改為適合我國人群使用的HPLP-Ⅱ修訂版本(HPLP-Ⅱ R)，包括健康責(zé)任、壓力管理、體育運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、人際關(guān)系、精神成長6個(gè)維度，共40個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分別表示從未、偶爾、經(jīng)常、總是，總分為40～160分，得分越高表示健康促進(jìn)行為水平越高。根據(jù)總分劃分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀為130～160分，良好為100～129分，一般為70～99分，差為40～69分。該量表重測(cè)信度為0.69，各維度Cronbach′s α系數(shù)0.63～0.81[24]。

這些量表均為普適性量表，在慢性心力衰竭病人中的信效度較好，但國內(nèi)缺少慢性心力衰竭病人疾病特異性量表。

2.2 慢性心力衰竭病人健康心理控制源評(píng)估工具

2.2.1 多維健康心理控制源量表(Multi-dimensional Health Locus of Control，MHLC) 該量表由Wallston等[17]于1978年研制，共3個(gè)維度、18個(gè)條目，分為健康內(nèi)部控制型、健康權(quán)威人士(醫(yī)護(hù)人員及其他人)控制型以及健康機(jī)遇控制型，釆用Likert 6級(jí)評(píng)分法，分別表示非常不同意、不同意、幾乎不同意、幾乎同意、同意、非常同意，每個(gè)維度得分在6～36分，各維度單獨(dú)算分，不計(jì)算總分。如果某個(gè)維度的分?jǐn)?shù)高，則表示健康心理控制源在該維度中的重要性較高，表明病人為該種健康心理控制源類型。此量表各個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.65～0.85[25]。目前，此量表在患病人群中廣泛應(yīng)用，缺少慢性心力衰竭病人特異性評(píng)價(jià)工具。

3 慢性心力衰竭病人健康促進(jìn)行為與健康心理控制源的研究現(xiàn)狀

3.1 健康促進(jìn)行為的研究現(xiàn)狀

3.1.1 國外研究現(xiàn)狀 國外對(duì)健康促進(jìn)行為的研究涉及領(lǐng)域較廣，研究類型多樣。早期主要是對(duì)健康促進(jìn)行為概念以及研究對(duì)象的擴(kuò)展，此后學(xué)者們逐漸意識(shí)到心理認(rèn)知過程在患病人群的健康行為中的作用，對(duì)于慢性病病人的健康促進(jìn)行為研究越來越廣泛深入。國外慢性心力衰竭病人總體健康促進(jìn)行為水平一般，Salyer等[26]使用HPLP-Ⅱ量表對(duì)47例接受心臟移植術(shù)后病人的橫斷面研究指出，病人在壓力管理、人際支持、營養(yǎng)和健康責(zé)任方面總體較好，但在身體活動(dòng)方面總體較差，這可能與慢性心力衰竭病人心臟射血分?jǐn)?shù)下降所致運(yùn)動(dòng)耐力降低有關(guān)，因此如何提高病人的身體活動(dòng)也是很多學(xué)者關(guān)注的問題，由此許多學(xué)者進(jìn)行了更進(jìn)一步的研究。Habibzadeh等[27]基于Pender健康促進(jìn)模型的健康教育對(duì)80例心力衰竭病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明，該模型改善了心力衰竭病人的生活質(zhì)量，并在除身體活動(dòng)維度之外的所有維度上增強(qiáng)了病人的健康促進(jìn)行為。也有學(xué)者認(rèn)為，公眾承諾可促進(jìn)慢性心力衰竭病人行為改變的動(dòng)機(jī)，也可增強(qiáng)病人參與自我管理的動(dòng)力，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的健康指導(dǎo)，可提高病人的健康促進(jìn)行為總體水平[28]。Celano等[29-31]通過對(duì)慢性心力衰竭病人研究發(fā)現(xiàn)，病人的樂觀、決心、希望等積極心理對(duì)堅(jiān)持健康行為起促進(jìn)作用，并通過自行設(shè)計(jì)的基于積極心理學(xué)的干預(yù)方案發(fā)現(xiàn)，基于積極心理學(xué)的干預(yù)措施可更好地提高慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)能力，且心力衰竭癥狀更頻繁、健康生活質(zhì)量較低的病人依從性更高，這表明心力衰竭癥狀更明顯的病人可能更渴望參與健康行為干預(yù)研究，針對(duì)這類病人實(shí)施個(gè)性化的干預(yù)方案，可改善住院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)高的心力衰竭病人的健康促進(jìn)行為依從性，提高生活質(zhì)量，從而改善其健康結(jié)局。

3.1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 目前國內(nèi)對(duì)健康促進(jìn)行為的研究逐漸增多，多集中在健康促進(jìn)行為現(xiàn)狀及影響因素的探究。曹晶晶等[32]對(duì)2 697例慢性心力衰竭病人的研究顯示，形成并保持健康的生活方式可降低慢性心力衰竭病人再入院的風(fēng)險(xiǎn)。姜翠紅等[6]研究顯示，多數(shù)慢性心力衰竭病人健康促進(jìn)行為總體處于一般水平，多數(shù)慢性心力衰竭病人在營養(yǎng)、人際關(guān)系和壓力應(yīng)對(duì)維度處于良好水平，健康責(zé)任與自我實(shí)現(xiàn)維度處于一般水平，運(yùn)動(dòng)維度處于較差水平，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為病人提供個(gè)性化運(yùn)動(dòng)建議，引導(dǎo)病人提高運(yùn)動(dòng)積極性，采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，從而提高病人健康促進(jìn)行為的總體水平。多種健康教育模型在提高慢性心力衰竭病人健康促進(jìn)行為水平應(yīng)用較多，Pender健康促進(jìn)模式[33]、雙心醫(yī)學(xué)延續(xù)護(hù)理模式[34]、LEARNS模式[35]、Orem自護(hù)模式[36]、PRECEDE模式[37]通過增強(qiáng)病人自我效能，從而提升自我管理水平，進(jìn)而促使其采取積極健康的行為。

國內(nèi)外研究結(jié)果表明，多種健康促進(jìn)模式能夠有效改善慢性心力衰竭病人的健康狀況，但缺乏長期隨訪動(dòng)態(tài)評(píng)估其干預(yù)效果。

3.2 健康心理控制源研究現(xiàn)狀

3.2.1 國外研究現(xiàn)狀 國外對(duì)慢性心力衰竭病人的調(diào)查研究顯示，大部分住院病人的健康心理控制源為內(nèi)控性較高[38]或健康權(quán)威人士控制性較高[39]，而大部分晚期慢性心力衰竭病人傾向于機(jī)遇控制型[40]，認(rèn)為疾病狀態(tài)不受自己控制，醫(yī)療保健人員推薦的鍛煉等建議不適合自己目前的疾病狀態(tài)，從而對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感降低。為了轉(zhuǎn)變病人不利于健康的心理控制源類型，Tiede等[41]通過遠(yuǎn)程電話指導(dǎo)基于動(dòng)機(jī)性訪談、共享決策的健康教練技術(shù)，可以使病人更信任醫(yī)護(hù)人員，更愿意把有關(guān)健康的決定交給醫(yī)護(hù)人員，從而提高病人的健康權(quán)威人士控制水平。心理支持也是常用的干預(yù)方法，Heo等[42]將正念冥想、同情冥想與自我管理相結(jié)合，構(gòu)建了整體冥想家庭干預(yù)方案，可以改善慢性心力衰竭病人的癥狀，減少心理痛苦等負(fù)面情緒，提高對(duì)疾病的感知控制能力。有研究組建了醫(yī)生、護(hù)士和理療師組成的跨學(xué)科的心理教育支持干預(yù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)病人及其伴侶進(jìn)行了干預(yù)性研究，結(jié)果表明，心理教育支持可以緩解病人及配偶的抑郁情緒，提高病人對(duì)健康的控制感[43]。

3.2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 國內(nèi)對(duì)健康心理控制源的研究起步較晚，研究較少，國內(nèi)對(duì)慢性心力衰竭病人研究顯示，住院期間病人的外控性高于常模，內(nèi)控性低于常模，大多傾向于健康權(quán)威人士控制型[6,19,44-46]，也許是因?yàn)樽≡浩陂g與醫(yī)護(hù)人員交流更密切，由于疾病治療護(hù)理的需求以及住院期間得到的治療照護(hù)使病人更加信任醫(yī)護(hù)人員，這與國外研究不一致，可能是由于文化的差異，國外病人更傾向于相信自己掌控疾病的能力。羅莉[45]研究顯示，健康心理控制源是自我管理行為水平的獨(dú)立影響因素，健康機(jī)遇控制與自我管理行為水平呈負(fù)相關(guān)，健康權(quán)威人士控制水平最高，提示醫(yī)務(wù)人員在制定心理干預(yù)方案時(shí)提高病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，通過多種健康教育方式為病人樹立正確的健康信念。王偉等[47]通過對(duì)病人進(jìn)行心理控制源干預(yù)，有效改善了病人的負(fù)面情緒并促進(jìn)其健康行為的發(fā)展。由于健康心理控制源會(huì)隨著環(huán)境病情的變化發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，但目前尚無非住院慢性心力衰竭病人的健康心理控制源研究，也較少干預(yù)性研究，目前尚無健康心理控制源的循證護(hù)理實(shí)踐，應(yīng)探索不同環(huán)境下病人的健康心理控制源的變化趨勢(shì)及干預(yù)方案，盡可能降低病人機(jī)遇控制水平，提高其控制疾病的能力。目前，尚無慢性心力衰竭病人健康心理控制源干預(yù)方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 慢性心力衰竭病人健康促進(jìn)行為與健康心理控制源的相關(guān)性

目前關(guān)于健康促進(jìn)行為與健康心理控制源的相關(guān)性研究主要集中在腦卒中病人、冠心病病人等群體，取得了較多成果，但在慢性心力衰竭病人中研究較少。Mercer等[48]的一項(xiàng)長達(dá)6年的縱向研究發(fā)現(xiàn)了健康心理控制源與多種健康行為之間的相關(guān)性，較高的內(nèi)部健康心理控制源與體育活動(dòng)呈正相關(guān)，較低的內(nèi)部健康心理控制源隨著時(shí)間的推移，飲酒水平下降，而較高的內(nèi)部健康心理控制源與飲酒水平?jīng)]有隨著時(shí)間變化而變化，這可能是公眾對(duì)于飲酒的看法不一致導(dǎo)致的；權(quán)威人士控制型與吸煙呈負(fù)相關(guān)；機(jī)遇控制型與體育活動(dòng)、吸煙呈負(fù)相關(guān)，這與Heo等[49]的研究結(jié)果一致，可以看出內(nèi)控型高的病人其健康相關(guān)行為水平往往越高，我們應(yīng)及時(shí)評(píng)估病人的健康心理控制源類型，設(shè)計(jì)干預(yù)方案以提高病人的內(nèi)控型水平，或設(shè)計(jì)針對(duì)于具有較低內(nèi)部健康心理控制源病人的干預(yù)方案，因?yàn)檫@類病人可能不會(huì)參與健康行為改變的項(xiàng)目，從而使他們更能從中獲益。有研究也發(fā)現(xiàn)，共享決策參與度更高的病人對(duì)疾病的控制感及心理健康水平也越高，而沒有參與共享決策的病人其與醫(yī)護(hù)人員的溝通質(zhì)量較低，且會(huì)對(duì)其生活幸福感產(chǎn)生負(fù)面的影響，因此鼓勵(lì)病人與主管醫(yī)護(hù)人員、家人共同討論治療、護(hù)理模式，可增強(qiáng)病人照顧自己的信心，增強(qiáng)對(duì)疾病的控制感，從而提高病人的心理健康水平及治療依從性[50]。但Tiede等[41]長達(dá)4年的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，通過電話隨訪可對(duì)健康心理控制源產(chǎn)生影響，使病人更愿意將有關(guān)自己健康的決定交給醫(yī)護(hù)人員，即更傾向于權(quán)威人士控制型，并有助于改善病人缺乏體育活動(dòng)，緩解壓力。這與Mercer等[48]的研究結(jié)果不一致，可能需要設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量更大、多中心的研究更進(jìn)一步的驗(yàn)證。

目前，國內(nèi)對(duì)于健康促進(jìn)行為與健康心理控制源間的關(guān)系研究較少。姜翠紅等[6,44]研究顯示，慢性心力衰竭病人健康心理控制源類型傾向于外控型，整體健康促進(jìn)行為處于一般水平，兩者具有相關(guān)性，內(nèi)控型、權(quán)威人士控制型與病人的健康促進(jìn)行為呈正相關(guān)，但各維度相關(guān)性分析時(shí)，內(nèi)控型與壓力應(yīng)對(duì)和健康責(zé)任維度無相關(guān)性，這與預(yù)想的不一致，可能由于該研究的樣本量較??；而權(quán)威人士控制型與運(yùn)動(dòng)維度無相關(guān)性，機(jī)遇控制型與健康促進(jìn)行為呈負(fù)相關(guān)。與健康心理控制源常模[46]相比，慢性心力衰竭病人在住院期間的內(nèi)控型水平顯著降低，權(quán)威人士控制型與機(jī)遇控制型水平顯著升高，且其權(quán)威人士控制型水平最高，這可能與病人處于醫(yī)院這一特殊環(huán)境，病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴升高或因病情反復(fù)自我效能降低有關(guān)[48]。表明健康心理控制源可隨病情環(huán)境等因素動(dòng)態(tài)變化。王偉等[47]通過評(píng)估病人健康心理控制源類型進(jìn)行心理干預(yù)，重點(diǎn)提高病人信心使其充分認(rèn)識(shí)到自身的能力對(duì)治療護(hù)理的重要性，定期評(píng)估并進(jìn)行個(gè)性化認(rèn)知教育，結(jié)果可改善病人的負(fù)面情緒并促進(jìn)其健康促進(jìn)行為的發(fā)展。由于病人的體育活動(dòng)與其內(nèi)控性水平呈正相關(guān)，提示在設(shè)計(jì)如心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案時(shí)應(yīng)提高病人內(nèi)控性水平以期達(dá)到更好的干預(yù)效果；機(jī)遇控制型病人可能就醫(yī)不積極，其健康狀況水平以及健康促進(jìn)行為較差，因此對(duì)這類型的病人進(jìn)行心理干預(yù)可能使病人的受益更大。

5 展望

慢性心力衰竭作為大多數(shù)心臟疾病的終末階段，如何控制疾病發(fā)展進(jìn)程、預(yù)防并發(fā)癥、降低死亡率、提高生活質(zhì)量仍需要不斷探索，健康促進(jìn)任務(wù)依然艱巨，醫(yī)護(hù)人員如何通過有效的心理干預(yù)措施激發(fā)病人健康行為改變的內(nèi)在動(dòng)力，需要繼續(xù)探討，為提高慢性心力衰竭病人的健康促進(jìn)行為提供新思路。