魚(yú)莎，石成文，耿珍珍，高照渝

（牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 牡丹江 157000）

0 引言

譫妄是一組以急性和突發(fā)性認(rèn)知障礙、定向力喪失、注意力下降、意識(shí)水平下降和知覺(jué)障礙為特征的綜合征，也被稱(chēng)為急性腦病綜合征[1]。譫妄通常發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU) 的患者中，也被稱(chēng)為ICU 譫妄[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球重癥監(jiān)護(hù)病房中譫妄的發(fā)生率為30%～83.3% 不等[3]。重癥監(jiān)護(hù)病房患者譫妄的高發(fā)生率不僅直接增加了臨床醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷、疾病診斷的難度、患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者ICU 住院時(shí)間和醫(yī)療花費(fèi)，甚至有些患者出院后還會(huì)伴有短期或長(zhǎng)期的認(rèn)知功能障礙[4]。因此，在ICU 中，譫妄患者的護(hù)理至關(guān)重要。在實(shí)際臨床工作當(dāng)中，譫妄患者的護(hù)理已經(jīng)成為反映護(hù)理工作質(zhì)量好壞的一項(xiàng)敏感指標(biāo)[5]。然而，在護(hù)理ICU 譫妄患者過(guò)程中，傳統(tǒng)的護(hù)理模式大多依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或不完善的理論知識(shí)來(lái)解決問(wèn)題，如只是用藥物來(lái)進(jìn)行譫妄治療，比較籠統(tǒng)，針對(duì)性不強(qiáng)，不能根據(jù)患者健康需要的變化提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)?；谘C的ICU 譫妄患者的護(hù)理是臨床實(shí)踐過(guò)程中一種新的護(hù)理模式，即通過(guò)建立循證問(wèn)題、文獻(xiàn)檢索、證據(jù)的臨床應(yīng)用，讓護(hù)理工作變得更加科學(xué)、有效，大大降低了ICU 譫妄及其并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[6]。

1 循證護(hù)理的概念

循 證 護(hù) 理（Evidence-based nursing，EBN）是受20 世紀(jì)90 年代循證醫(yī)學(xué)思想的影響產(chǎn)生的一種護(hù)理理念，即護(hù)士通過(guò)循證方法找出最佳的、操作性強(qiáng)的科研證據(jù)，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作[7]。目前，運(yùn)用循證方法制定專(zhuān)科疾病的護(hù)理策略是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[8]，如產(chǎn)科、手術(shù)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室等科室都開(kāi)展了相關(guān)研究。因此，將循證護(hù)理應(yīng)用于ICU 譫妄患者護(hù)理中是科學(xué)的、合理的，也是在臨床工作中需要迫切解決的問(wèn)題[9]。

2 循證護(hù)理在ICU 譫妄中的研究進(jìn)展

2.1 循證護(hù)理在國(guó)外ICU 譫妄中的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀分析

國(guó)外將循證護(hù)理運(yùn)用于譫妄患者的研究開(kāi)展較早。1996 年，在世界范圍內(nèi)，第一個(gè)“循證護(hù)理中心”在英國(guó)約克大學(xué)護(hù)理學(xué)院建成。到2013 年，F(xiàn)EPIMCTI（泛美洲-伊比利亞重癥治療醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟）發(fā)布了第一個(gè)以循證方法構(gòu)建的適合ICU患者的《成人重癥患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜管理循證臨床實(shí)踐指南》[10]。自此之后，基于循證的護(hù)理理念在ICU 譫妄中的研究逐漸開(kāi)展起來(lái)。學(xué)者們對(duì)循證護(hù)理在ICU 譫妄中的應(yīng)用展開(kāi)大量研究，多數(shù)研究表明[11-12]，基于循證的護(hù)理能夠有效地降低譫妄的發(fā)生率，減少譫妄患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。國(guó)外研究者關(guān)于ICU 譫妄的研究多集中在護(hù)士對(duì)譫妄的預(yù)防方面[13]。在ICU 譫妄預(yù)防的研究中，早先國(guó)外對(duì)ICU 譫妄的研究多為單一的預(yù)防策略，如音樂(lè)療法[14]、睡眠管理[15]、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理[16]、認(rèn)知功能訓(xùn)練[17]、彈性訪視[18]等，雖然在降低ICU 譫妄的發(fā)生率方面有顯著作用，但是不夠系統(tǒng)和全面。

近年來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)外學(xué)者們關(guān)注到基于循證的集束化護(hù)理策略在預(yù)防ICU 譫妄中的重要性。Zoran Trogrli?等[19]研究者對(duì)循證護(hù)理實(shí)施中護(hù)士職責(zé)進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)護(hù)士應(yīng)包括評(píng)估、預(yù)防和管理ICU 譫妄在內(nèi)的多方面實(shí)施計(jì)劃。于是，“ABCDEF bundle”被 開(kāi) 發(fā) 并 在ICU 譫 妄 患者中進(jìn)行驗(yàn)證?！癆BCDEF bundle”[20]是由美國(guó)范德比爾特大學(xué)Ely 教授的“ABCDE bundle”集束化護(hù)理策略演變而來(lái)，其內(nèi)容包括疼痛評(píng)估、預(yù) 防 及 管 理（assess,prevent,and management）、每日喚醒和自主呼吸試驗(yàn)（both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trails）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理（choice of analgesia and sedation）、譫妄評(píng)估及管理（delirium assessment,prevention and management）、早期活 動(dòng)（early mobility and exercise）、 家庭參與（family engagement and empowerment）等六個(gè)方 面。Brenda 等[21]將“ABCDEF bundle”應(yīng)用于ICU 患者中，結(jié)果顯示，集束化護(hù)理策略對(duì)ICU 患者的預(yù)后具有積極的影響，包括存活率、機(jī)械通氣天數(shù) 、譫妄、無(wú)約束護(hù)理、ICU 再入院和ICU 出院后處置等方面。由此可見(jiàn)，基于循證構(gòu)建的集束化護(hù)理策略對(duì)預(yù)防ICU 譫妄是有效的、可實(shí)施的，值得在臨床推廣應(yīng)用。

2.2 循證護(hù)理在國(guó)內(nèi)ICU 譫妄中的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀分析

與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)對(duì)譫妄的研究相對(duì)滯后，將循證護(hù)理與ICU 譫妄相結(jié)合的研究尚處于探索階段。1997 年，隨著香港中文大學(xué)護(hù)理學(xué)院建立“香港JBI 循證護(hù)理分中心”，循證護(hù)理工作相繼開(kāi)展起來(lái)。直到2015 年，喬田田等[22]學(xué)者在護(hù)理研究上發(fā)表了《ICU 機(jī)械通氣清醒病人譫妄預(yù)防的循證護(hù)理》一文，打開(kāi)了我國(guó)護(hù)理人員應(yīng)用循證方法護(hù)理ICU 譫妄患者的新思路。自此之后，我國(guó)護(hù)理人員將循證護(hù)理與ICU 譫妄相結(jié)合的研究進(jìn)行了大量探索。目前，我國(guó)對(duì)ICU 患者發(fā)生譫妄的影響的循證護(hù)理體會(huì)是不同護(hù)理措施各有優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)患者的臨床實(shí)際情況合理選擇。一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta 分析研究表明[23]，增加家庭訪視時(shí)間+認(rèn)知功能鍛煉+音樂(lè)治療在譫妄發(fā)生率方面優(yōu)于其他護(hù)理干預(yù)；在改善譫妄患者焦慮方面，認(rèn)知功能鍛煉優(yōu)于其他干預(yù)措施；增加家庭訪視時(shí)間+音樂(lè)治療在平均住院時(shí)間方面優(yōu)于其他護(hù)理干預(yù)；在改善譫妄患者睡眠質(zhì)量方面，循證護(hù)理+運(yùn)動(dòng)+眼罩優(yōu)于其他護(hù)理干預(yù)；在機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間方面，譫妄癥狀管理優(yōu)于其他護(hù)理干預(yù)；在譫妄嚴(yán)重程度方面，認(rèn)知功能鍛煉優(yōu)于其他干預(yù)措施。此外，我國(guó)的中醫(yī)在改善ICU 譫妄中也被發(fā)現(xiàn)具有重要作用。崔丹[24]的研究顯示，中醫(yī)五音療法結(jié)合耳穴貼壓護(hù)理，有助于降低ICU 譫妄患者的醫(yī)療費(fèi)用、減少住院時(shí)間和負(fù)性情緒，改善其臨床癥狀和鎮(zhèn)靜水平。

綜上所述，雖然基于循證的護(hù)理已被證明可以有效改善ICU 譫妄患者的臨床結(jié)局，但在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員的依從率和執(zhí)行率并不高。Miller 等[25]對(duì)5 家醫(yī)院的278 名ICU 醫(yī)護(hù)人員實(shí)施集束化策略的現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，研究顯示，僅有12%人實(shí)施了該策略。Morandi 等[26]調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員集束化策略執(zhí)行率不到57%。因此，要想促進(jìn)循證護(hù)理在ICU 譫妄中更好的實(shí)施，首先應(yīng)明確可能阻礙醫(yī)護(hù)人員依從性和執(zhí)行率的因素，有針對(duì)性地減少或去除實(shí)施過(guò)程中的阻礙因素，才能達(dá)到最理想的臨床護(hù)理效果。

3 循證護(hù)理在ICU 譫妄中實(shí)施的阻礙

3.1 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程指導(dǎo)護(hù)士行為

在ICU 多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士作為ICU 患者最直接的照護(hù)者，為循證護(hù)理在ICU 譫妄中的成功實(shí)施起到?jīng)Q定性的推進(jìn)作用，但現(xiàn)階段臨床上因?yàn)槿狈?biāo)準(zhǔn)化譫妄患者健康教育手冊(cè)、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程等影響循證護(hù)理在ICU 譫妄患者中的有效開(kāi)展。一項(xiàng)研究表明[26]，在循證護(hù)理應(yīng)用于ICU 譫妄患者管理的臨床實(shí)踐過(guò)程中，大多數(shù)護(hù)士還是以執(zhí)行醫(yī)囑為準(zhǔn)則，在護(hù)理ICU 譫妄患者時(shí)，缺乏主動(dòng)性和參與性。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)化譫妄護(hù)理流程來(lái)規(guī)范臨床護(hù)士護(hù)理操作、提高護(hù)理人員主動(dòng)參與譫妄患者護(hù)理的意識(shí)是當(dāng)下臨床工作中需要亟待解決的問(wèn)題。

3.2 集束化護(hù)理策略復(fù)雜、工作負(fù)荷大

集束化護(hù)理策略雖然在預(yù)防ICU 譫妄的發(fā)生率方面效果顯著，但在其實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中因工作量大、實(shí)施復(fù)雜等因素影響護(hù)士對(duì)護(hù)理措施的依從性和執(zhí)行率。Balas 等[27]調(diào)查了328 名ICU 醫(yī)護(hù)人員實(shí)施集束化護(hù)理策略的現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，有29%的醫(yī)護(hù)人員不愿實(shí)施是認(rèn)為集束化護(hù)理策略太復(fù)雜，其他因素還有工作量大、知識(shí)缺乏等。集束化護(hù)理策略是ICU 譫妄護(hù)理發(fā)展的一種新趨勢(shì)，要想確保集束化護(hù)理策略在ICU 譫妄中的良好實(shí)施，未來(lái)的研究中，我們應(yīng)該結(jié)合本國(guó)醫(yī)院醫(yī)療水平的實(shí)際情況，本著節(jié)省人力、物力、財(cái)力的原則，構(gòu)建可行的、易操作的ICU 譫妄護(hù)理措施。

3.3 護(hù)士知信行水平有待提高

知識(shí)、態(tài)度及行為簡(jiǎn)稱(chēng)為知信行，臨床護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理和譫妄的知信行水平會(huì)直接影響循證護(hù)理在ICU 譫妄中的實(shí)施效果。賀格格等[28]對(duì)ICU 護(hù)士譫妄知信行現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然護(hù)士對(duì)譫妄的學(xué)習(xí)態(tài)度較積極，但是在譫妄的識(shí)別、評(píng)估監(jiān)測(cè)、預(yù)防以及處理措施等知識(shí)方面了解甚少，間接導(dǎo)致ICU 護(hù)士譫妄行為落實(shí)也不容樂(lè)觀。此外，莫苗苗等[29]對(duì)252 名ICU護(hù)士進(jìn)行關(guān)于疼痛、躁動(dòng)和譫妄（PAD）知識(shí)的橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，護(hù)理人員的PAD 知識(shí)得分為（28.67±8.00）分，該研究表明ICU 護(hù)士對(duì)PAD知識(shí)掌握不充分，有待進(jìn)一步提高。知識(shí)是指導(dǎo)行為的理論基礎(chǔ)，只有掌握足夠的知識(shí)，才能規(guī)范指導(dǎo)行為。因此，應(yīng)該通過(guò)多種途徑加強(qiáng)ICU 護(hù)士譫妄知識(shí)相關(guān)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員譫妄的知信行水平，推動(dòng)循證護(hù)理在ICU 譫妄中的臨床實(shí)踐。

3.4 多學(xué)科之間溝通協(xié)作欠佳

基于循證的ICU 譫妄患者護(hù)理的開(kāi)展需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)作來(lái)實(shí)現(xiàn)?；谘C的集束化護(hù)理策略是典型的多學(xué)科協(xié)作診治模式（multidisciplinary treatment ，MDT），目前基于循證的譫妄護(hù)理尚處于初步探索階段，各學(xué)科之間溝通協(xié)作仍然還有很多需要提升和改進(jìn)的地方。YoonMi等[30]學(xué)者的研究表明，基于循證的譫妄集束化護(hù)理策略實(shí)施的一項(xiàng)阻礙因素正是醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、藥師和康復(fù)治療師之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作差。因此，加強(qiáng)各學(xué)科之間的緊密聯(lián)系，處理好各學(xué)科之間的合作關(guān)系、建立較完善的MDT 模式是醫(yī)院管理部門(mén)和科室領(lǐng)導(dǎo)在今后需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題，從而為循證護(hù)理在ICU 譫妄中的順利開(kāi)展提供有利條件。

4 小結(jié)與展望

目前，ICU 譫妄發(fā)病率較高，譫妄的護(hù)理仍然是重癥監(jiān)護(hù)病房中急需解決的難點(diǎn)問(wèn)題。如果不加以充分的重視，會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的負(fù)面影響。雖然大量研究已經(jīng)證明基于循證的護(hù)理在ICU 譫妄中的有效性，以及護(hù)士在其開(kāi)展過(guò)程中起到的不可替代的作用，但是循證護(hù)理在ICU譫妄中的實(shí)施仍然面臨很大挑戰(zhàn)。因此，在今后的研究中，基于循證護(hù)理構(gòu)建ICU 譫妄患者護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)流程，為護(hù)士提供操作性較強(qiáng)的護(hù)理措施是很有必要的，同時(shí)也要建立豐富有效的培訓(xùn)模式，提高護(hù)士對(duì)譫妄和循證護(hù)理的認(rèn)知水平，從而有效地促進(jìn)循證護(hù)理在ICU 譫妄中的推廣實(shí)施。