陳曉麗

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 肛腸二科，福建 福州 350004）

0 引言

肛門瘙癢是一種常見的肛周神經(jīng)功能障礙性疾病，病變部位主要局限于肛門周圍皮膚，臨床表現(xiàn)為肛門周圍皮膚瘙癢、滲出、潮濕，可向陰部及陰囊部蔓延，局部皮膚常有破潰、結(jié)痂，時輕時重，時如蟲蟻爬行，時瘙癢劇烈難忍，若遷延不愈，嚴重者可影響患者日常生活、工作。丁明和等[1]采取兩階段分層整群抽樣，在全國范圍內(nèi)抽取68906 個居民進行問卷調(diào)查并對結(jié)果展開分析，表明我國城鄉(xiāng)居民肛腸疾病的患病率高達50.1%，其中除痔瘡、肛裂外，肛門瘙癢的發(fā)病率最高。根據(jù)《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[2]，可將肛門瘙癢分為風(fēng)熱侵襲證、血虛風(fēng)燥證及濕熱阻滯證。導(dǎo)師鄭文彬為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸二科主任醫(yī)師，師承全國名老中醫(yī)陳民藩教授，潛心于肛腸專業(yè)多年，在綜合治療濕熱阻滯型肛門瘙癢方面取得良好療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

肛門瘙癢在中醫(yī)學(xué)屬“肛門濕瘍”范疇，中醫(yī)學(xué)認為，肛門瘙癢主要與風(fēng)、濕、熱之邪關(guān)系密切；肛門瘙癢發(fā)病原因復(fù)雜，或因風(fēng)邪侵襲人體，衛(wèi)氣不固，肌膚腠理失司，風(fēng)邪外來而瘙癢不適；或因飲食不當(dāng)，嗜食肥甘厚膩或辛辣刺激性食物，消化不良而飲食積滯，久而化濕化熱；或因素體脾虛，脾失健運，濕濁內(nèi)生，《素問·太陰陽明論》云“傷于濕者，下先受之”，濕性趨下，易襲陰位，故下注于魄門；或因久病耗傷陰血，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)；或因久居濕地，外濕易侵襲人體，濕性重濁，循經(jīng)下注于魄門。福建地處沿海，本地居民久居濕地，肛門瘙癢發(fā)病以濕熱阻滯型居多，導(dǎo)師鄭文彬根據(jù)其病機特點，辨證施治，常予加減苦參湯坐浴，功在清熱解毒、燥濕止癢，臨床頗見成效。

2 選方思路

2.1 中醫(yī)治法

加減苦參湯是鄭老師根據(jù)清代高秉鈞撰著的《瘍科心得集》中的苦參湯化裁而來，在原方的基礎(chǔ)上去石菖蒲，加白蘚皮、枯礬、土茯苓而成。本方以苦參為君藥，其性味苦寒，善清熱燥濕，殺蟲止癢利尿，李中梓云“祛濕殺蟲，療大風(fēng)及一切風(fēng)熱細疹”，苦參止癢力強，常用于治療皮膚瘙癢；蛇床子、野菊花、金銀花為臣藥，蛇床子性味辛苦溫，擅燥濕祛風(fēng)，殺蟲止癢，常用于陰部濕癢、濕疹、濕瘡等；蛇床子與苦參同用，既可增強苦參燥濕之力，又可抑制苦參大苦大寒之性；金銀花性味甘寒，清熱解毒力強，黃元御云“金銀花清散風(fēng)濕，消除腫毒，治一切瘡瘍、楊梅、疥癬、痔瘺、痢疾之類，敷飲俱妙”；野菊花性味苦辛微寒，具有清熱解毒，消腫止痛之效；佐以白芷、黃柏、地膚子、白蘚皮、枯礬、土茯苓，白芷性味辛溫，可祛風(fēng)燥濕止癢，常用于皮膚風(fēng)濕瘙癢；黃柏性苦寒，善清下焦?jié)駸?，瀉火解毒，使?jié)駸嵝皻鉄o滯留之所；地膚子性味苦寒，善清熱利水止癢；白蘚皮性味苦寒，擅親熱解毒，除濕止癢；枯礬性味酸寒，擅解毒殺蟲，燥濕止癢；土茯苓性味甘淡平，擅解毒除濕。上述諸藥同用，共奏清熱解毒、燥濕止癢之效。

2.2 西醫(yī)藥理

苦參的生物活性成分由生物堿類、黃酮類、微量元素、萜類等共同構(gòu)成，具有良好的抗炎、抑菌、改善免疫等作用。于曉紅等[3]用LPS 建立奶牛子宮內(nèi)膜上皮細胞炎癥損傷模型,使用RT-PCR 檢測，表明苦參堿對TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8 的表達具有顯著的抑制作用，進而實現(xiàn)其抗炎效果。孫磊等[4]通過實驗表明，苦參生物堿可抑制大腸埃希菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及乙型溶血性鏈球菌的活性，各單體化合物的抑菌效果不及苦參總生物堿。蛇床子素為蛇床子主要藥理活性成分，其具有良好的抗過敏作用。白芷具有強大的抗菌作用，可抑制革蘭陽性菌、傷寒桿菌、大腸埃希菌、痢疾桿菌、銅綠假單胞菌以及人型結(jié)核桿菌等細菌活性[5]。金銀花中含有揮發(fā)油、綠原酸類物質(zhì)等有效成分，不僅具有良好的抑菌作用，而且可通過提高血液中白細胞和炎癥細胞的噬菌能力，達到增強機體免疫能力的目的[6]。野菊花的主要有效成分由有機酸、黃酮類化合物、揮發(fā)油類、多糖及多種微量元素等構(gòu)成，具有顯著抑菌作用。研究結(jié)果表明，野菊花提取物原液對沙門菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等的生長和繁衍的抑制效果顯著[7]。黃柏中主要藥效成分為黃酮類、揮發(fā)油、生物堿、甾醇類、宏量元素及微量元素等，其抑菌抗炎、免疫調(diào)節(jié)等效果顯著[8]。呂燕寧等[9]認為與生理鹽水對照組相比，黃柏溶液可明顯降低遲發(fā)型超敏反應(yīng)小鼠血清γ 干擾素含量，對機體免疫反應(yīng)進行調(diào)節(jié)，減少滲出，減輕炎癥反應(yīng)。皂苷類、黃酮類、高級脂肪酸酯、阿魏酸及微量元素等為地膚子的主要活性成分，三萜皂苷具有卓越的消炎、抗過敏、止癢效果。閆夢茹等[10]通過實驗表明，地膚子中的齊墩果酸可顯著抑制革蘭氏陰性菌與植物病原菌的活性。劉建萍等[11]通過實驗表明, 地膚子總皂苷不僅能降低4-AP 致過敏性皮膚瘙癢小鼠的平均舔體次數(shù)，而且可降低組胺致足腫脹小鼠的足腫脹度，其中高劑量組（10.5mg/mL）效果最佳，優(yōu)于氯苯那敏組。白蘚皮的主要化學(xué)成分為白鮮堿、異白鮮堿、腀酮、黃柏酮、白鮮內(nèi)酯及揮發(fā)油等，具有較強的抗炎、抗過敏、抗菌、止癢作用。裴小平等[12]通過觀察濕疹模型小鼠的體征和血清炎癥因子表達并對其結(jié)果進行分析，認為不同濃度的白鮮皮提取液可通過提高IL-10、抑制IL-17 與IL-22 炎癥因子的表達，實現(xiàn)對濕疹模型小鼠的皮膚損害的修復(fù)，其中5%白鮮皮提取液效果最佳，與0.025%地塞米松洗劑的效果相當(dāng)?？莸\主要成分為硫酸鋁鉀，具有收斂、消炎的作用。烏恩等[13]通過實驗研究表明，枯礬能有效抑制金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、對大腸桿菌及傷寒桿菌等的生長與繁殖。土茯苓主要由有機酸、甾體、黃酮、苯丙素及揮發(fā)油等化學(xué)成分構(gòu)成，具有抗炎等作用。韋賢等[14]通過對二甲苯致小鼠耳殼腫脹模型及角叉菜膠致大鼠足趾腫脹模型進行觀察與結(jié)果分析，認為土茯苓葉提取物可同時減輕二甲苯所致小鼠耳殼腫脹程度及角叉菜膠所致大鼠足趾腫脹度，進而達到抗炎療效。綜上所述，在現(xiàn)代藥理學(xué)方面，加減苦參湯的抗炎、抑菌、抗過敏、止癢效果顯著。

2.3 熏洗坐浴

《醫(yī)說源流》云：“外科之證，最重外治”，本方取熏洗坐浴之法，本療法在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)用最早可追溯至出土于馬王堆的《五十二病方》，通過藥液的蒸騰作用，使藥物中的有效成分直接作用于患部，提高其生物利用率；同時高溫產(chǎn)生的熱力能夠緩解肌肉痙攣，改善局部循環(huán)，促進新陳代謝及藥物的吸收使藥效直達患處，更好地發(fā)揮清熱燥濕，祛風(fēng)止癢的作用。趙云等[15]選擇40 例混合痔術(shù)后患者作為研究對象，將其隨機分為治療組和對照組，通過對其治療效果進行分析比較，表明與高錳酸鉀稀釋液熏洗坐浴相比，中藥熏洗坐浴可有效降低肛門疼痛VAS 評分，緩解肛門墜脹，縮短創(chuàng)面愈合時間，加速創(chuàng)面分泌物，水腫及滲血消失，提高總體療效。王東方[16]將168 例肛腸疾病術(shù)后患者隨機分成觀察組和對照組，前者在后者的基礎(chǔ)上，予自擬中藥方（秦艽、芒硝、白頭翁、黃柏、桃仁等）熏洗坐浴，對比結(jié)果表明中藥熏洗坐浴有助于緩解術(shù)后肛門疼痛，減少創(chuàng)面水腫、滲出，縮短創(chuàng)面愈合所需時間，提高臨床療效。

2.4 綜合治療

古人云 “病從口入”，過食辛辣刺激性食物或肥甘厚膩之品，損傷脾胃，因脾主運化，若脾失健運，水谷津液輸布失常，易積濕生熱，濕氣重濁，易襲陰位，濕熱之邪循經(jīng)下注于肛門周圍，引起肛門周圍瘙癢。因此，肛門瘙癢患者有必要進行飲食控制，平素應(yīng)盡量以清淡飲食為主，忌食或少食辛辣刺激性食物及肥甘厚膩之品。

若患病日久，肛門瘙癢遷延不愈，患者常伴有焦慮、抑郁等情緒，嚴重影響患者日常生活，降低患者生活質(zhì)量，影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，因此有必要對患者進行心理干預(yù)。首先，需對患者進行健康宣教，告知其肛門瘙癢的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸；其次，多與患者進行溝通交流，耐心傾聽患者的傾訴，減輕患者的痛苦感，消除患者的恐懼心理；再次，轉(zhuǎn)移患者注意力，鼓勵患者培養(yǎng)興趣愛好，如聽舒緩愉悅的音樂，練習(xí)書法、八段錦等。周力儉等[17]將80 名肛門瘙癢患者隨機分成實驗組、對照組，實驗組在對照組的治療基礎(chǔ)上加予心理干預(yù)，對比兩組患者的生存質(zhì)量，研究結(jié)果表明心理干預(yù)可有效改善肛門瘙癢患者的癥狀。

鄭老師認為，熏洗坐浴后，將曲安奈德益康唑乳膏涂于患處可明顯緩解肛門瘙癢。其中曲安奈德具有抗炎、止癢、抗過敏等作用，但因其為糖皮質(zhì)激素，故不可長期使用；益康唑為抗組胺藥，對皮膚廯菌等具有抗菌性，對某些革蘭陽性菌也有效。除此外，若患者肛門瘙癢遷延不愈，上述治療方案效果欠佳，可采用亞甲藍局部封閉術(shù)等治療，但鑒于亞甲藍的神經(jīng)毒性，使用時應(yīng)注意避免單點注射時局部藥物濃度的積聚，避免發(fā)生局部神經(jīng)損傷和組織壞死。因肛門瘙癢的西醫(yī)發(fā)病機制尚未明確，單純西醫(yī)診療方法未能從根本解決肛門瘙癢的問題，中西醫(yī)結(jié)合治療具有更好的臨床療效。

3 驗案舉隅

患者，女，58 歲，以“肛周皮膚潮濕瘙癢2 周”為主訴就診。患者訴2 周前食用辛辣食物后出現(xiàn)肛周皮膚潮濕、瘙癢，瘙癢時輕時重，進食辛辣之品后上述癥狀明顯加重，納可寐欠，二便尚調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦滑。?？茩z查：肛周皮膚潮紅，局部皮膚破潰，有少許分泌物，質(zhì)粘稠。中醫(yī)診斷：濕熱阻滯型肛門濕瘍；西醫(yī)診斷：肛門瘙癢。治法：清熱解毒、燥濕止癢；方藥：加減苦參湯；具體處方如下：苦參20g、蛇床子15g、白芷15g、金銀花10g、野菊花10g、黃柏12g、地膚子15g、白蘚皮10g、土茯苓10g、枯礬10g；水煎煮，熏洗坐浴10min，水溫以微燙皮膚可接受為宜，早晚各一次。熏洗坐浴后將局部皮膚水分拭干，將曲安奈德益康唑乳膏涂于患處。同時囑患者忌食辛辣刺激性食物，保持心情舒暢。一周后患者復(fù)診，訴肛周皮膚潮濕瘙癢較前明顯緩解，考慮上方有效，遂重方一周。兩周后患者再次復(fù)診，訴上述癥狀消失，囑患者少食辛辣刺激性食物，保持肛周干燥，適當(dāng)運動，放松心情，隨訪三個月未復(fù)發(fā)。

按：本病屬中醫(yī)學(xué)“肛門濕瘍”范疇，患者因飲食不節(jié)，過多進食辛辣之品，易損傷脾胃，脾失健運，濕性趨下，易襲陰位，故肛門周圍潮濕；濕性重濁粘滯，故分泌物粘稠；結(jié)合患者舌紅苔黃膩，脈弦滑，辨證為濕熱阻滯證。當(dāng)以清熱解毒、燥濕止癢治之，方予加減苦參湯。

4 結(jié)語

綜上，鄭老師認為，在加減苦參湯熏洗坐浴后，將曲安奈德益康唑乳膏涂于患處，結(jié)合飲食控制及心理干預(yù)，副作用小，于治療濕熱阻滯型肛門瘙癢方面療效顯著。