胡玲,許冰,汪雪鋒,魏昕

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），安徽 合肥 230001）

0 前言

麻醉學(xué)包含著臨床麻醉，重癥監(jiān)測(cè)治療、生命機(jī)能調(diào)控以及疼痛診療，是一門(mén)知識(shí)面較廣、信息量強(qiáng)、技能要求高的臨床綜合學(xué)科。麻醉科醫(yī)生不僅要掌握基本醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和基本技能，其中技能包括操作技能和非操作性技能。非操作性技能是知識(shí)和操作技能的運(yùn)用載體，包括臨床思維能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作力、領(lǐng)導(dǎo)力、壓力管理和應(yīng)對(duì)疲憊的能力。麻醉學(xué)知識(shí)特性決定了麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的培養(yǎng)需具有更高的要求[1-2]。大部分初次進(jìn)入臨床工作的住院醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)只限于基礎(chǔ)理論知識(shí)，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)理論知識(shí)的理解比較抽象，不能很好運(yùn)用到臨床工作中。麻醉學(xué)涉及的知識(shí)面較廣，僅僅通過(guò)傳統(tǒng)的麻醉教學(xué)方法來(lái)進(jìn)行教學(xué)很難激發(fā)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，從而缺乏自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，以及教學(xué)質(zhì)量很難得到提高。隨著信息化社會(huì)的發(fā)展與網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)普及，新的教育理念和模式也逐步應(yīng)用到臨床教學(xué)中，提高了住院醫(yī)師的臨床思維能力和診治能力。麻醉教學(xué)應(yīng)注重學(xué)生個(gè)性化學(xué)習(xí)和因材施教[3],不建議采用千篇一律的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。如何提高麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)成果與質(zhì)量是我們一直探討的課題。

1 “翻轉(zhuǎn)課堂“的定義與形式

翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped classroom，F(xiàn)C）也稱(chēng)作反轉(zhuǎn)課堂或反轉(zhuǎn)式教學(xué)（Flippedinstruction）[4]，是一種新型的創(chuàng)新式教學(xué)。這種教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)的由授課老師講課為主的教學(xué)方式，而是通過(guò)住院醫(yī)師為主體，帶教老師引導(dǎo)學(xué)員課前自主去學(xué)習(xí)，自主學(xué)習(xí)途徑比較多，目前包括網(wǎng)絡(luò)在線(xiàn)學(xué)習(xí)，視頻講座、閱讀作業(yè)、實(shí)踐問(wèn)題以及其它數(shù)字技術(shù)為基礎(chǔ)的資源，培養(yǎng)學(xué)員“初級(jí)認(rèn)知能力”，而課堂期間分小組進(jìn)行面對(duì)面互動(dòng)，激發(fā)學(xué)生思維，融入課堂，培養(yǎng)學(xué)生“高級(jí)認(rèn)知能力”[6]。這種教學(xué)模式調(diào)動(dòng)了課堂氣氛，促進(jìn)學(xué)生與老師，學(xué)生與學(xué)生之間的互動(dòng)，激發(fā)了他們自主學(xué)習(xí)的興趣，同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新精神和提高了發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，研究問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力[7]。這種教學(xué)模式學(xué)員可根據(jù)自己的實(shí)際情況自行掌握學(xué)習(xí)時(shí)間，避免學(xué)員對(duì)教學(xué)知識(shí)缺乏興趣，學(xué)習(xí)枯燥，不易理解與掌握，甚至排斥心理。目前翻轉(zhuǎn)課堂已經(jīng)成為教育改革的熱點(diǎn)，多數(shù)學(xué)科已將它應(yīng)用到臨床教學(xué)中[8-9]，同時(shí)也取得了一定成績(jī)。

2 情境模擬教學(xué)的定義與形式

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)已進(jìn)入到臨床教學(xué)中，這種教學(xué)方法可以將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能及臨床案例通過(guò)合理的設(shè)計(jì)進(jìn)行模擬，從而達(dá)到教學(xué)、考核、研究以及提升臨床思維與診治力的目的。情境模擬教學(xué)是老師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，有針對(duì)性的設(shè)計(jì)情境，并讓學(xué)生扮演情境角色，模擬情境過(guò)程，讓學(xué)生在高度仿真的情境中獲取知識(shí)和提高能力的教學(xué)方法[10]。情境包括情景與境況，周?chē)h(huán)境的布置盡可能與醫(yī)院保持一致，需要營(yíng)造一個(gè)與臨床工作相似的模擬環(huán)境，讓學(xué)員能夠融入進(jìn)去，模擬在真實(shí)的環(huán)境中解決臨床實(shí)際工作中會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題。學(xué)員通過(guò)預(yù)設(shè)條件來(lái)達(dá)到自我改進(jìn)的目標(biāo)，同時(shí)學(xué)員們?cè)谶@種預(yù)先設(shè)計(jì)好的情境模擬中其團(tuán)隊(duì)合作能力、勝任力、人際溝通能力等非操作性技能都會(huì)得到提高[11]。在技能培訓(xùn)方面，情境模擬教學(xué)能夠模擬臨床真實(shí)危機(jī)情境,效果更為逼真,有助于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)激情,充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性,提高了教學(xué)效果[12]。在情境模擬教學(xué)中，學(xué)員可以將所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用在臨床案例中，加強(qiáng)了對(duì)理論知識(shí)的理解與記憶，也提高了學(xué)員臨床專(zhuān)業(yè)邏輯思維和臨床實(shí)際問(wèn)題的解決能力等。

3 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué)在麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué)的實(shí)施

3.1.1 課前自主學(xué)習(xí)

授課老師確定好上課內(nèi)容與教學(xué)目標(biāo)后，將做好的PPT課件或視頻提前發(fā)給學(xué)員，PPT內(nèi)容盡量簡(jiǎn)潔明了，減少整篇幅的文字，突出內(nèi)容重點(diǎn)，相關(guān)的視頻做到短小精簡(jiǎn)、生動(dòng)有趣，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，盡量控制在20分鐘以?xún)?nèi)，便于學(xué)生自主學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)員興趣，引發(fā)學(xué)員思考。同時(shí)可以提出幾個(gè)與此次教學(xué)相關(guān)的問(wèn)題，讓學(xué)生帶著問(wèn)題去自主學(xué)習(xí)和查閱書(shū)籍。有利于在課堂上與老師以及學(xué)生之間進(jìn)行針對(duì)性的交流討論，探索問(wèn)題的最佳答案。

3.1.2 情境模擬實(shí)施

帶教老師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容與目標(biāo)創(chuàng)設(shè)好情境模擬的地點(diǎn)、時(shí)間、人物和情節(jié)。場(chǎng)景的設(shè)置盡量與實(shí)際工作場(chǎng)景一致，器材、設(shè)備、藥品等用品也需準(zhǔn)備好，以及擺放位置盡量與工作時(shí)相同。人物的職業(yè)著裝、與身份相匹配的對(duì)白及行為都需與實(shí)際工作相同，同時(shí)要求具有與教學(xué)目的相對(duì)應(yīng)的對(duì)白與行為，盡量提高情境模擬的仿真度，整個(gè)情境模擬的設(shè)計(jì)不能脫離教學(xué)目標(biāo)。

例如，學(xué)習(xí)中心靜脈置管時(shí)，可以讓學(xué)員提前通過(guò)ppt課件或視頻學(xué)習(xí)中心靜脈解剖、適應(yīng)證和禁忌證、操作步驟和要點(diǎn)以及并發(fā)癥及處理原則。創(chuàng)設(shè)情境模擬，使用情境案例，在專(zhuān)用模型上進(jìn)行實(shí)踐操作，結(jié)合病情分析適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備（患者術(shù)前檢查、物品準(zhǔn)備、術(shù)前談話(huà)等），全程醫(yī)患、醫(yī)護(hù)等溝通交流。對(duì)于而二、三年級(jí)的住培醫(yī)師可以增加一些突發(fā)事件,如穿刺失敗、誤穿入動(dòng)脈、氣胸并發(fā)癥等來(lái)進(jìn)行對(duì)突發(fā)事件處理的教學(xué)，增加情景模擬場(chǎng)景的真實(shí)性，激發(fā)學(xué)員的應(yīng)變能力，提高學(xué)員的團(tuán)隊(duì)合作能力、勝任力、人際溝通能力等非操作性技能。

3.1.3 情境模擬后復(fù)盤(pán)

復(fù)盤(pán)(debriefing)原為棋類(lèi)術(shù)語(yǔ)，意指對(duì)弈者在棋局結(jié)束后重新推演對(duì)弈過(guò)程以總結(jié)成敗經(jīng)驗(yàn)[13-14]。復(fù)盤(pán)本質(zhì)就是參與者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，更進(jìn)一步回顧、審視事物發(fā)展過(guò)程。以達(dá)到從自身經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)的目的[15]。目前復(fù)盤(pán)也逐漸用于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中，不僅能夠提高學(xué)員的學(xué)習(xí)效率，同時(shí)也能提高帶教老師的教學(xué)能力[16-17]。復(fù)盤(pán)中學(xué)生將在教師的引導(dǎo)下回顧情境模擬的過(guò)程，同時(shí)反思、總結(jié)自身或整個(gè)團(tuán)隊(duì)的行為，探索其中值得肯定和需改進(jìn)之處。在進(jìn)行復(fù)盤(pán)時(shí)，帶教老師要注意交流的語(yǔ)氣和用詞，為學(xué)員們提供一個(gè)輕松的環(huán)境，減少因心理壓力過(guò)大而引起的認(rèn)知負(fù)荷，不可采取批評(píng)教育的態(tài)度。盡量鼓勵(lì)學(xué)員們勇敢地正視自己在此學(xué)習(xí)中的不足，從而能夠積極主動(dòng)地去思考存在的問(wèn)題并加以改善。復(fù)盤(pán)教學(xué)模式是以學(xué)員為主體的一種討論，在復(fù)盤(pán)過(guò)程中帶教老師要注意引導(dǎo)學(xué)員的討論范圍在設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)中，不能偏離主題。整個(gè)復(fù)盤(pán)過(guò)程要緊扣教學(xué)目標(biāo)，及時(shí)的對(duì)學(xué)員的提問(wèn)進(jìn)行引導(dǎo)，并同時(shí)對(duì)授課的細(xì)節(jié)進(jìn)行反思和調(diào)整。

3.2 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

翻轉(zhuǎn)課堂可以使學(xué)生更加容易理解和吸收掌握理論知識(shí)，使他們成為課堂的主導(dǎo)者，能夠積極地參與課堂交流，大大提高了學(xué)員自主學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)質(zhì)量[18]，改變以往教師為主導(dǎo)的局面，調(diào)動(dòng)學(xué)生的內(nèi)驅(qū)力，很好地理解和掌握比較抽象的理論知識(shí)，任其主動(dòng)地去探索問(wèn)題的解決方案。情境模擬是通過(guò)設(shè)置臨床模擬場(chǎng)景,學(xué)員通過(guò)角色扮演,更加生動(dòng)、具體地去演繹，融入在模擬的情境中，同時(shí)也在學(xué)習(xí),促進(jìn)其對(duì)理論知識(shí)的消化吸收,以及對(duì)實(shí)踐操作技能的熟練應(yīng)用,對(duì)于培訓(xùn)效果的提高具有積極作用[19]。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué),可以將理論知識(shí)與實(shí)際問(wèn)題相合,學(xué)員由被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)，提升了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握程度與應(yīng)用能力，同時(shí)將所學(xué)知識(shí)靈活地運(yùn)用到實(shí)踐中，可以讓臨床操作技能、團(tuán)隊(duì)合作能力、醫(yī)患溝通技巧等也會(huì)提高，這種教學(xué)模式是具有一定優(yōu)勢(shì)的。

3.3 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué)的不足

翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)現(xiàn)了對(duì)部分學(xué)生學(xué)習(xí)的個(gè)性化需求，線(xiàn)上、線(xiàn)下課程的有機(jī)融合，充分的線(xiàn)上學(xué)習(xí)才能有效的進(jìn)行線(xiàn)下討論，然而有部分學(xué)生習(xí)慣了傳統(tǒng)教學(xué)模式，無(wú)法適應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的新型教學(xué)模式，未及時(shí)進(jìn)行線(xiàn)上學(xué)習(xí)，或線(xiàn)上與線(xiàn)下間隔時(shí)間較長(zhǎng)，部分線(xiàn)上知識(shí)已遺忘，都可導(dǎo)致與線(xiàn)下課堂案例討論課脫節(jié)，學(xué)習(xí)效果不理想[20]。同時(shí)每個(gè)學(xué)生的資質(zhì)不同，自主學(xué)習(xí)接受知識(shí)的能力也會(huì)有不同，因此,在實(shí)行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式需要改進(jìn)線(xiàn)上學(xué)習(xí)的安排和管理, 其次學(xué)生個(gè)性化的見(jiàn)解表達(dá)不充分,需采取相應(yīng)的措施提高參與度，例如可以采取上課打卡、課后反饋等措施監(jiān)督學(xué)員們自主學(xué)習(xí)，在保證每個(gè)學(xué)員充分掌握所學(xué)內(nèi)容后，選擇合適的時(shí)間開(kāi)始線(xiàn)下課程。情境模擬的不足主要表現(xiàn)在教學(xué)成本較高，在一些臨床技能操作項(xiàng)目中缺乏真實(shí)病人的反饋、訓(xùn)練環(huán)境比較單一。在情境模擬過(guò)程中，學(xué)員的表現(xiàn)可能會(huì)偏離事先設(shè)計(jì)方案，帶教老師需及時(shí)的引導(dǎo)，這種教學(xué)模式對(duì)教師的教學(xué)能力要求較高，帶教老師需經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)與考核。但情境模擬教學(xué)模式充分體現(xiàn)了以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念， 設(shè)置臨床場(chǎng)景，通過(guò)實(shí)際病例詮釋概念，使枯燥抽象的理論課程變得具體生動(dòng)易懂，將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床技能相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極、 主動(dòng)性，是一種新的知識(shí)體系的建構(gòu)，一種豐富知識(shí)的呈現(xiàn)方式和獲取知識(shí)的新渠道，大大地提高教學(xué)效率，優(yōu)勢(shì)有目共睹，已得到各教學(xué)醫(yī)院的重視，同時(shí)也在逐漸的完善該教學(xué)模式。

4 結(jié)語(yǔ)

傳統(tǒng)的麻醉教學(xué)模式大部分通過(guò)將書(shū)本知識(shí)通過(guò)課件的講解進(jìn)行知識(shí)的灌輸，學(xué)員被動(dòng)學(xué)習(xí)效果不是很理想，這種教學(xué)模式比較固定抽象不能進(jìn)行個(gè)性化教學(xué)，未激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，不能對(duì)學(xué)生的臨床思維進(jìn)行有利地培訓(xùn)，課堂上缺少師生互動(dòng)、學(xué)生之間的互動(dòng)，學(xué)生不能很好地理解、掌握與應(yīng)用所學(xué)的知識(shí)。在現(xiàn)實(shí)的臨床工作中,不僅需要醫(yī)學(xué)生掌握理論知識(shí)，更需將理論知識(shí)靈活地運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，培養(yǎng)臨床應(yīng)變及整體分析能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、溝通能力、良好的心理素質(zhì)即勝任力。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué)雖然在時(shí)間、人力、財(cái)力等方面需要一定的付出，但種新的教學(xué)模式在麻醉教學(xué)中的應(yīng)用可充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)其自主學(xué)習(xí)，又能引導(dǎo)學(xué)生在研討式教學(xué)中主動(dòng)地去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生逐漸轉(zhuǎn)變成具有勝任力的麻醉醫(yī)生，具有重大的教學(xué)意義。盡管該種教學(xué)模式具體實(shí)施要求較高，任重而道遠(yuǎn)，但作為教育者還需不斷地克服困難，繼續(xù)探索與改進(jìn)。