陳明軍，陳奇

（1.江蘇大學京江學院,江蘇 鎮(zhèn)江 212001; 2.浙江德清縣人民醫(yī)院,浙江 湖州 313000）

0 引言

獨立院校作為民辦高等教育的重要組成部分，在國家教育行政的管理下，具備社會主義公益性特征[1]。但由于是普通高等學校與國家機構以外的社會組織或個人合作辦學，吸納和利用了非國家財政性經費，在成本預算、投入、管理、控制等方面，必然體現一定的市場性，在很大程度上受市場經濟規(guī)律的調控[2]。因此，與普通高等學校相比，獨立院校的質量成本管理具有自身的特點。

隨著社會經濟的飛速發(fā)展，人民群眾對健康衛(wèi)生的需求急劇上升，醫(yī)療人才資源相對短缺，導致醫(yī)療院校大量擴招，國家對醫(yī)學教育的投入逐漸加大，但仍然存在生均經費投入滯后于擴招規(guī)模的問題[3]。獨立院校作為公立高等教育的補充，在國家政策指導下和市場機制的調控下，逐漸加大了對醫(yī)療教育的投入。但需要積極防范大規(guī)模擴招和高速發(fā)展可能帶來的財務風險[4]，這就需要通過成本管理保障產出人才數量和質量的平衡[5]。因此，做好質量成本控制成為擺在管理者面前的重要課題。本文旨在分析獨立院校醫(yī)學教育質量成本控制中的問題，進一步提出優(yōu)化措施，為獨立院校醫(yī)學教育成本投入提供一定參考依據。

1 質量成本的內涵及其在醫(yī)學教育中的外延

成本是一個多維度的概念體系，與目的密切相關，需要從多角度進行決策和分析[6]。美國經濟管理學專家Feigenbaum首先提出“質量成本”這一概念，是指為保證和提升質量而產生的所有費用總和，包括質量預防成本、質量鑒定成本以及因未達到質量標準而產生的損失成本，后者又細分為內部損失成本和外部損失成本[7]。它們之間存在函數關聯關系，預防成本和鑒定成本以降低損失成本為目的，對損失成本具有管理和控制作用。增加預防和鑒定成本能夠降低、避免損失成本的發(fā)生，而通過對損失成本的分析，能夠為決策者制定預防和鑒定成本提供依據。

質量發(fā)展是教育的核心，成本投入是質量發(fā)展的基礎。成本管理必須以教育質量的提升為目標，醫(yī)學教育也不例外。醫(yī)學教育以崗位勝任力為導向[8]，教育質量包括了與診療疾病直接相關的醫(yī)學專業(yè)技術能力培養(yǎng)，如基本理論、基本知識、基本操作；也包括了為順利實施醫(yī)學專業(yè)技術而必須具備的非專業(yè)性人文能力培養(yǎng)，如溝通能力、應變能力、團隊協(xié)作能力等。借鑒質量成本的概念，醫(yī)學教育質量成本可以定義為：為了培養(yǎng)醫(yī)學生勝任醫(yī)療崗位的職責所發(fā)生的一切費用總和。醫(yī)學教育質量成本同樣可分為四個維度：（1）內部損失成本可理解為計劃外增加的學生培養(yǎng)成本，如學生因各種原因未能在規(guī)定周期內達到培養(yǎng)目標而額外增加的成本、學生因各種原因提前終止培養(yǎng)而產生的前期成本沉沒、學生提前離開導致的教研任務中斷產生的額外增加成本；（2）外部損失成本可理解為學生畢業(yè)后，因綜合能力無法達到用人單位要求，或其他行為導致的學校聲譽受損，導致后續(xù)培養(yǎng)周期因招生數量下降、生源質量下降、畢業(yè)生就業(yè)率下降等導致的額外增加成本；（3）鑒定成本可理解為在培養(yǎng)周期中，為檢驗教育質量和學生能力水平而產生的成本；（4）預防成本則是指學校為提高教學水平、提高教育質量、控制內部及外部損失成本而采取相應措施所產生的成本。

醫(yī)學教育的質量要求對成本管理提出了要求，在經濟學范疇內對醫(yī)學教育質量成本進行管理和控制，能夠有效衡量獨立院校辦學質量和社會、經濟效益。

2 醫(yī)學教育質量成本管理的問題

2.1 醫(yī)學教育投入總量不足

相關研究表明，由于專業(yè)性強，專業(yè)壁壘高，醫(yī)學人才培養(yǎng)成本、經費需求與其他專業(yè)有著明顯區(qū)別，具有對經費依賴性強、對資源要求高的特點[9]。醫(yī)學人才培養(yǎng)需要充足、穩(wěn)定的資金投入作為保障。隨著國家對醫(yī)學教育的逐漸重視，國家財政對于醫(yī)學教育的投入逐步提高。2008年，中央本級財政對醫(yī)學教育生均撥款定額標準從原有的0.71萬元調整到了1.15萬元，增長了61.97%；到了2012年再次增長了234.78%，達到人均2.7萬元。教育部更是把地方政府對于醫(yī)學教育的生均撥款情況作為審批醫(yī)學類專業(yè)的重要指標之一[10]。但即便如此，由于對醫(yī)學教育特點認識不足，成本投入和實際需求之間仍有較大差距，嚴重制約了醫(yī)學教育質量和醫(yī)學人才培養(yǎng)質量的提升。相比于其他產業(yè)，醫(yī)學教育成本投入大、見效周期長，難以在短期內取得立竿見影的預期效益。因此，即便有國家政策引導和部分資金支持，也會使社會資本的進入更加謹慎。整合了部分社會資本的獨立院校，在市場規(guī)律的作用下，仍會將追求收益產出作為決策成本投入的重要考量。而醫(yī)學教育培養(yǎng)周期長、培養(yǎng)維度廣、短期產出投入比低的特點，必然會嚴重制約了資本提高投入的積極性。同時，而為了維持或增加成本投入，在政策和辦學容積允許的范圍內，獨立院校勢必擴大招生，這又進一步導致了生均投入的降低，教育質量下降、質量成本升高[5]，最后形成惡性循環(huán)。

2.2 醫(yī)學教育成本分布不均

從資源配置的角度分析，醫(yī)學教育成本的分布不均首先體現在地域性上。醫(yī)學教育投入在東、西部地區(qū)之間，以及發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)差異較大。投入最低的地區(qū)與投入最高地區(qū)相比，只到達后者的1/3，在教育規(guī)模、教育層次、師資水平等多個維度均低于全國平均水平[10]。在院校擴招后，這種教育成本投入差距更是呈擴大趨勢。醫(yī)學教育成本的分布不均還體現在高校類型和層次上，不同類型、不同層次、不同辦學水平的醫(yī)學教育機構生均成本差異明顯。由于“馬太效應”的影響[11]，大量優(yōu)質資源和政策支持集中在公立部屬院校，對普通院校以及獨立院校投入不足，導致教學質量下降和生源減少，生源減少又直接導致以學費為主要收入的獨立院校投入進一步降低，嚴重制約了獨立院校對醫(yī)學教育的投入。

2.3 醫(yī)學教育質量維度的擴大

隨著教育理念的轉變，基于崗位勝任力的醫(yī)學教育逐漸拓展維度，除了既往教學目標中要求的理論知識、實踐技能，更涵蓋了諸如溝通能力、協(xié)調能力、團隊協(xié)作、領導能力、應變能力等在內的非技術類的人文素質教育。特別是醫(yī)學人文素質教育，在現代醫(yī)學“生物-心理-社會”的模式下，對提高醫(yī)學教育質量具有非常重要的意義。以“崗位勝任力”為導向，提升醫(yī)學生的臨床崗位能力和人文素質，保證人才培養(yǎng)目標與社會需求不脫節(jié)，是降低外部損失成本的關鍵因素。目前，相比于醫(yī)學技術操作能力的教育，我國高等醫(yī)學教育機構對于醫(yī)學人文素質教育的重視程度、教學模式、教育環(huán)境與醫(yī)學教育標準有著較大差距，需要增加大量的成本投入[12]，人文素質的提升周期較長，常常在潛移默化中發(fā)生，需要日復一日的重復教學循環(huán)，才能取得預期的效果，短期內難見成效，導致內部損失成本的增加。另一方面，醫(yī)學人文素質等非技術性能力維度缺乏客觀評價指標和成熟的評價量表，測評難度較高。通常需要場景重構與激發(fā)共情，導致鑒定成本的增高。但若從較長的周期觀察，基于崗位勝任力的多維度能力提升，特別是醫(yī)學人文素質的提高，能夠使畢業(yè)生更快、更好的使用崗位需求，提高人才培養(yǎng)質量，從而有效的降低外部損失成本，對遠期質量成本控制有較大的提升作用。

2.4 成本管理意識缺乏

成本管理不僅是對經費使用監(jiān)管的財務問題，更是對經費使用進行系統(tǒng)分析的管理問題。我國醫(yī)學類院校經費管理意識普遍較為淡薄，缺乏高效使用教育經費的能力，成本預算管理制度不完善[13]。我國高等醫(yī)學教育財政領域由于數據缺乏、專門性科研人員有限等多方面原因，明顯滯后于我國醫(yī)學教育改革與發(fā)展的現實需求。研究表明，經費管理不當是影響醫(yī)學專業(yè)學生的臨床教學培訓質量的重要因素之一[14]，主要表現為項目負責人責權不對等、經費預算編制不合理、缺乏過程監(jiān)管和反饋等問題[15]。在成本經費的核算和管理過程中，只注重收入和支出的核算，亟需加強經費科學管理、提高財務管理水平，能夠有效保障醫(yī)學人才培養(yǎng)質量[16]。

3 獨立院校醫(yī)學教育質量成本管理的應對策略

3.1 完善成本核算機制，加大成本投入

獨立院校在核算有醫(yī)學專業(yè)教育投入成本時，要充分考慮到預防成本、鑒定成本和損失成本之間的關聯性，避免以封閉和割裂的視角分析上述質量成本組成單位[17]。以提升教育質量為核心，以培養(yǎng)人才崗位勝任力為導向，必須加大醫(yī)學教育成本投入，保障醫(yī)學教育經費的充足性。加大醫(yī)學專業(yè)的教育投入雖然會提高預防成本，但高效的培養(yǎng)機制和高質量的優(yōu)秀畢業(yè)生能夠有效降低內部和外部損失成本。在人才培養(yǎng)過程中，提倡過程監(jiān)管，雖然在廣度和重復度上增加了鑒定成本，但提升了人才培養(yǎng)結果的鑒定質量，規(guī)范了流程，提升了效率，從發(fā)展的角度大大降低了無效性鑒定成本。同時，通過有效的教學質量監(jiān)控和對學生學習效果的形成性評價和反饋，帶來教育質量的持續(xù)性提升，有利于降低預防成本和損失成本。

3.2 精準把握市場需求，優(yōu)化專業(yè)設置

對于社會資金為主要來源的獨立院校，在成本核算和成本管理的過程中必然以追求收益為重要目標。而醫(yī)學教育無論從過程（教育產業(yè)）和結果（醫(yī)療產業(yè)）而言，都具有很大的社會主義公益性。但收益最優(yōu)化和醫(yī)學教育公益性并不矛盾，只是從短期來看，資金投入收益并不顯著，但在市場經濟“供求關系”指揮棒的作用下，在“健康中國”戰(zhàn)略的背景下，高質量的醫(yī)學人才必然會得到市場的青睞，高質量醫(yī)學人才的培養(yǎng)也會獲得相應的收益。因此，高等醫(yī)學教育機構，特別是獨立院校在專業(yè)設置過程中，必須在充分市場調查的基礎上，平衡好短期收益與長遠收益的關系，針對醫(yī)療健康產業(yè)需求，精準設置相關醫(yī)學專業(yè)，做到“預防”“治療”“康養(yǎng)”等維度的覆蓋。在對各專業(yè)的成本投入核算過程中，兼顧效率與公平[18]，兼顧市場性和公益性。跨專業(yè)教育（Interprofessional Education,IPE）是一條可行的發(fā)展道路，通過相關專業(yè)的整合和組織形成的創(chuàng)新，在理念塑造、知識技能和社會實踐等環(huán)節(jié)中融入醫(yī)學相關的多學科知識和人文素養(yǎng)，構建多主體協(xié)同育人機制[19]，提高教育成本的使用效率。研究表明，跨專業(yè)教育能夠有效提升學生團隊合作能力、增強角色認知和責任意識，增強學生的自信心和自我效能感。提升學生對不同專業(yè)人員的理解和尊重、加強學生的溝通能力、增加學生專業(yè)知識和技能[20]。

3.3 加強部門溝通協(xié)作，提升管理效能

從項目管理的視角審視，質量成本管理涉及到多個管理部門，具有很強的政策性和科學性。在招生錄取、課程規(guī)劃、教務管理、畢業(yè)分配等全過程，招生部門、教務部門、財務部門、信息部門等多個部門必須密切協(xié)作，提高質量成本管理的效率。由于在財務核算、成本控制、教學評估等方面，我國目前處于探索的初始階段，包括獨立院校在內的高等教育機構應強化質量成本管理意識，分析成本結構、完善核算制度、建立質控體系。樹立標桿意識，選擇質量成本管理較好的其他類型單位作為學習對象，通過學習借鑒質量成本管理的過程和模式，根據本校辦學定位、辦學目標、特色與優(yōu)勢，作出針對性改進[21]，提高質量成本管理水平。

4 總結

在“健康中國戰(zhàn)略”的背景下，醫(yī)學教育必須以社會主義對醫(yī)療健康的需求為導向，以教育質量建設為核心，強化質量成本管理。獨立院校由于受社會經濟發(fā)展制約以及自身體制特點影響，在醫(yī)學教育的質量成本管理方面面臨著許多難題，如投入總量不足、學科發(fā)展不均衡、管理意識缺乏等。通過建立完善的質量成本管理機制、優(yōu)化學科設置、加強部門協(xié)作等手段，努力提高醫(yī)學教育質量成本管理水平，為高校的培養(yǎng)符合社會主義健康戰(zhàn)略需求的高質量醫(yī)學人才提供動力。