田甜，余麗群，姜春平

（1.上海長海醫(yī)院麻醉學部第三手術室，上海 200433；2.上海長海醫(yī)院麻醉學部第二、四手術室，上海 200433）

0 引言

經導管主動脈瓣置換(Transcatheter aortic valve replacement, TAVR)近年來在瓣膜性心臟病介入治療中發(fā)展迅速，特別是2017年兩款國產瓣膜上市后，推動了TAVR的快速發(fā)展，目前TAVR最主要的臨床適應證為外科風險高危的主動脈瓣狹窄患者。然而最近的幾項臨床研究有將TAVR手術適應證逐漸擴寬至中低危風險患者的趨勢[1-2]。結構性心臟病專業(yè)委員會專家共識指出，TAVR腔內操作步驟復雜、手術風險較高，其開展需要心血管外科、重癥監(jiān)護室、放射科、麻醉科、手術室組成多學科團隊共同配合[3]。因此，TAVR對開展該術式的心臟中心提出了較高的要求。既往Lauck SB等[4]報道了護理人員在TAVR團隊中的關鍵地位，然而目前國內TAVR尚處于起步階段，圍術期護理方面尚無大組病例的護理總結。我院2017年9月開始，針對高齡、外科手術風險高患者開展TAVR術，至2020年12月，共完成81例。病區(qū)會同手術室聯(lián)合組建手術操作配合模式，收效顯著，現(xiàn)將本中心圍術期護理策略報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年至2020年在我院實施的經導管主動脈置換術，本研究共納入81例患者，其中男性44例，女性37例；平均年齡（75.4±6.5）歲（范圍：51-88歲）；手術入路采用經心尖20例，經股動脈56例，經股動脈5例。

1.2 手術方法

術前一日，麻醉醫(yī)生聯(lián)合手術配合護士持手術宣教單至患者病區(qū)進行術前訪視和術前宣教，必要時共同參加由病區(qū)醫(yī)生組織的術前病例討論。關注患者機體狀況、手術方式、術中特殊用物和應急預案。麻醉醫(yī)生對患者機體情況進行評估和宣教，手術室護士跟患者講解整個手術前后的流程和注意事項，同時要安撫患者緊張情緒。

患者入室后由訪視的麻醉醫(yī)生和手術室護士先自報家門，拉近與患者的距離后再進行常規(guī)操作。常規(guī)留置外周靜脈，通過靜脈通路進行全身麻醉操作。麻醉完畢外周動脈置管持續(xù)監(jiān)測患者有創(chuàng)動脈壓，留置右側頸內靜脈，經左側鎖骨下靜脈植入臨時心內膜起搏器，測試起搏器功能良好。經口置入經食道超聲探頭。

經心尖入路：右側股動脈置入6F動脈鞘管，并置入6F“豬尾巴”至無冠竇上方。在透射下確定心尖位置，經第5肋間進入胸腔，并在心尖部縫合做“六角形”荷包，并置入14F動脈鞘管至左心室心腔。經14F動脈鞘管導入加硬鋼絲至降主動脈。超速起搏下預擴主動脈瓣，經心尖沿加硬鋼絲置入裝載人工主動脈瓣輸送器主體，定位后釋放瓣膜。主動脈根部造影提示無瓣周漏、冠脈顯影良好，清點紗布、縫針和手術器械無誤后逐層關閉胸腔。

經股動脈入路：左側股動脈置入5F“豬尾巴”管至無冠竇，右側股動脈切開，并置入20F動脈鞘至腹主動脈，超速起搏下預擴主動脈瓣，經右側股動脈置入介入瓣輸送系統(tǒng)，定位后釋放瓣膜。主動脈根部造影無異常后縫合手術切口。

經頸動脈入路：經左股動脈穿刺置入6F動脈鞘，置入5F“豬尾巴”管至無冠竇。左側頸部胸鎖乳突肌內側切開，經左頸總動脈置入加硬導絲，超速起搏下預擴主動脈瓣，經20F鞘管輸送介入瓣，定位后釋放瓣膜，主動脈根部造影無異常后縫合切口。

1.3 結果

78例患者順利出院，其中72例患者手術過程順利，無明顯并發(fā)癥。1例患者因瓣膜移位至主動脈弓，尚未影響大腦及外周血供，行再次TAVR；2例患者因瓣膜移位中轉開胸；1例患者因植入后瓣周漏，決定行瓣中瓣；1例患者因術中心臟破裂中轉開胸；3例患者因術中室顫，循環(huán)不穩(wěn)，術中急行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)輔助下TAVR；3例患者術中經食道超聲提示心包積液行心包開窗引流術。

2例患者術后因Ⅲ°房室傳導阻滯行永久起搏器植入；2例患者術后出現(xiàn)偏癱；1例患者術后急性腎損傷行血液透析治療。術中心臟破裂患者中轉開胸后因循環(huán)不穩(wěn)、心功能衰竭予以自動出院；1例患者術后突發(fā)心臟驟停死亡；1例患者術后消化道大出血循環(huán)難以維持自動出院。

2 護理

2.1 術前護理

術前遵醫(yī)囑完善術前相關檢查，適當限制患者運動量以降低心臟氧耗。向患者介紹TAVR的目的、方法以及注意事項，以緩解患者對手術焦慮的情緒[5]。術前培訓TAVR手術步驟，確保手術有序進行。術前按照常規(guī)開胸手術準備手術器械，備好ECMO以及體外循環(huán)設備以防術中緊急中轉開胸手術[6]。進入手術室后，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑導尿。按麻醉醫(yī)師醫(yī)囑給予術前用藥。最重要的是術前貼好除顫電極，連接并測試血流動力學及心電監(jiān)護設備，臨時起搏器以及搶救設備處于備用狀態(tài)[3]。術前麻醉醫(yī)生和手術配合護士應在術前訪視階段充分了解患者的病區(qū)和情緒狀態(tài)，便于手術當天采取適當?shù)膽獙Υ胧┙档突颊叩纳眢w和心里應激。

2.2 術中配合

對于主動脈瓣重度狹窄患者行TAVR術，術中左心室內操作，特別是超速起搏及主動脈瓣球囊擴張時易導致患者血流動力學不穩(wěn)定。因此，術中巡回護士的工作要點在于患者生命體征的監(jiān)測以及搶救藥物及儀器的準備。巡回護士需密切監(jiān)測患者血壓、心率以及心律變化，并及時匯報醫(yī)生。如果患者在術中出現(xiàn)頑固性低血壓，需考慮到心臟破裂的可能，需通知手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及超聲醫(yī)師評估、搶救[7]。在本研究中，1例患者行經股動脈TAVR治療，瓣膜釋放后患者生命體征平穩(wěn)，然而于縫合股動脈切口時突發(fā)血壓下降，后緊急中轉開胸后發(fā)現(xiàn)心臟破裂，術后該患者因心功能衰竭自動出院。此外，在本研究中，3例患者于術中心電監(jiān)護提示患者心率快、血壓低，經食道超聲發(fā)現(xiàn)心包積液，于術中行劍突下開窗引流術后患者血流動力學趨于平穩(wěn)。因此突出了巡回護士在術中關注患者生命體征瞬時變化的必要性。既往的文獻也已報道，術中心內操作存在機械性心臟損傷的風險，特別是行超速起搏主動脈瓣預擴時，除了能導致主動脈瓣瓣環(huán)撕裂導致心包填塞外，還可損傷心臟傳導束。本研究中，術中未觀察到新發(fā)Ⅲ°房室傳導阻滯。

本研究中，3例患者術中因心功能差、術中心臟激惹導致室顫，積極心肺復蘇后患者血流動力學仍不穩(wěn)定，故決定行ECMO輔助下TAVR術。ECMO是一種有效的體外循環(huán)技術，既往其主要用于心臟外科術后暫時性心功能不全或準備心臟移植等特殊情況。由于TAVR主要針對主動脈瓣狹窄的高危患者，術中易發(fā)生血流動力學紊亂。ECMO是TAVR術中發(fā)生室顫、心臟破裂等血流動力學紊亂的有效挽救方法[8]。其在心臟手術期間，可短期替代心肺功能，有效保障術中患者血流動力學穩(wěn)定。然而，ECMO機器及管道精密復雜，圍術期患者及設備轉運以及維護是保障患者安全的必要條件。圍術期做好ECMO轉運、交接極為重要。本研究中預先建立了ECMO管理小組，包括ICU醫(yī)生1名、體外循環(huán)醫(yī)生1名、管床臨床醫(yī)生1名、護士2名。對于合并ECMO植入的TAVR患者，特別在患者于手術室轉運至ICU期間，重點觀察患者生命體征，氧飽和度有無下降，ECMO流量變化以及管道是否抖動。此外，值得一提的是，ECMO也被用于心功能較差患者的手術輔助手段，即先行ECMO植入后行TAVR治療，并均能取得較好的效果，大多數(shù)患者均能當日撤出ECMO機器。西京醫(yī)院一項研究納入了154例TAVR患者，其中有10例患者于體外循環(huán)下行TAVR治療，另外10例于ECMO輔助下行TAVR術。其中5例因緊急搶救行體外循環(huán)，1例因急救行ECMO，其急救使用指正主要為術中循環(huán)衰竭以及急性冠脈阻塞[9]。另外，生物瓣膜支架阻塞冠脈開口導致急性心肌梗死是TAVR罕見但嚴重并發(fā)癥。本研究中未觀察到術中心肌梗死。然而本研究中納入的患者因高齡，5例患者術中同期行冠脈支架植入術（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）術治療。

2.3 術后護理

術畢，患者攜帶氣管插管呼吸機輔助通氣返回重癥監(jiān)護室，向責任護士詳細交班，特別是術中特殊情況。本研究中TAVR術后患者一般需在重癥監(jiān)護室持續(xù)心電監(jiān)護2天，旨在維持患者血流動力學穩(wěn)定?；颊咝g后常見的并發(fā)癥包括腦梗死、房室傳導阻滯、瓣周漏、心包填塞、心肌梗死、急性腎損傷[10-13]。術后心電監(jiān)護，密切關注患者心率、心律以及血壓，臨時起搏器處于備用狀態(tài)，定期記錄起搏器參數(shù)并防止起搏電極脫出。術后發(fā)現(xiàn)患者心動過緩后可遵醫(yī)囑予以靜脈應用阿托品或異丙腎上腺素，必要時可連接臨時心內膜起搏器。術后密切關注患者意識狀態(tài)以及肢體活動情況，盡早發(fā)現(xiàn)患者腦卒中的體征，并及時匯報醫(yī)生。對于術后切口疼痛以及麻醉后惡心嘔吐，可以相應地對癥處理。既往的文獻報道術后入路血管并發(fā)癥發(fā)生率較高，經股動脈入路的患者術后應特別管著患者穿刺部位血腫、感染以及假性動脈瘤，而經心尖入路患者應注意心包填塞及肺不張。而本研究中，并未觀察到患者出現(xiàn)穿刺部位出血、血腫等并發(fā)癥。這可能與本心臟瓣中TAVR由心外科主導，術前仔細評估入路血管，術后仔細縫合止血有關。此外，可能與本研究中經股動脈入路患者術后常規(guī)制動平臥，并應用動脈壓迫器止血等有關護理措施有關。在應用動脈壓迫器的同時應注意預防遠端肢體缺血，應定期觀察患者足背動脈搏動，并逐漸減輕壓迫。

本研究中術中未觀察到Ⅲ°房室傳導阻滯，然而2例患者術后出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導阻滯并行永久起搏器植入治療。既往的研究也認為，90%以上的需起搏器治療的Ⅲ°房室傳導阻滯均出現(xiàn)于術后一周以內。這也是患者術后需要監(jiān)測血流動力學的原因之一。在護理上應高度警惕房室傳導阻滯的發(fā)生，并保證鎖骨下靜脈的臨時心內膜起搏器處于備用狀態(tài)。定期檢查起搏器參數(shù)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生[14]。此外，術后腦卒中也是常見的并發(fā)癥，本研究中2例患者術后于重癥監(jiān)護室期間出現(xiàn)肢體活動障礙。既往文獻報道認為腦卒中的原因在于腔內操作導致動脈硬化斑塊及鈣化的主動脈瓣組織脫落導致的栓塞，以及瓣膜植入后形成的血栓。TAVR術后護士應綜合評估患者意識狀態(tài)以及肢體活動。對于急性腎損傷的預防，圍術期避免低血壓從而避免腎血流灌注不足。術中盡量避免使用膠體，而采用晶體“水化”療法。盡量減少造影劑的用量，術后適當堿化尿液并避免使用腎臟代謝藥物，密切關注小便顏色以及尿量。及時復查腎功能及電解質，必要時可血液透析。

本研究中接受TAVR治療的患者均為高齡患者，且合并基礎疾病的患者較多。所以在術前需要手術室護士做好宣教、認真評估、做好充分手術準備以及搶救預案，術中醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術室護士緊密配合，齊心協(xié)力按部就班地實施既定的手術方案。術后細致、及時、準確的交接班，病區(qū)嚴密監(jiān)護，警惕并發(fā)癥。護理人員不僅要充分了解主動脈瓣病變的病理生理以及手術步驟，還應對可能發(fā)生的并發(fā)癥有一個預估。在圍術期病區(qū)護士、手術室護士及麻醉護士密切溝通，通力協(xié)作，將患者的護理工作做到前伸和后延，即延伸性護理服務。也就是術前手術室護士將手術室護理工作前伸至病區(qū)，術中病區(qū)護士及時與手術室護理溝通聯(lián)動，做到病房護理延續(xù)至手術室。術后手術室護士護送患者到病區(qū)，與病區(qū)護士詳細交代患者病區(qū)和護理注意事項，將手術室護理后續(xù)至病區(qū)。圍術期序貫性的護理有助于減少TAVR手術的圍術期風險并降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預后。