田甜，余麗群，姜春平

（1.上海長海醫(yī)院麻醉學(xué)部第三手術(shù)室，上海 200433；2.上海長海醫(yī)院麻醉學(xué)部第二、四手術(shù)室，上海 200433）

0 引言

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換(Transcatheter aortic valve replacement, TAVR)近年來在瓣膜性心臟病介入治療中發(fā)展迅速，特別是2017年兩款國產(chǎn)瓣膜上市后，推動(dòng)了TAVR的快速發(fā)展，目前TAVR最主要的臨床適應(yīng)證為外科風(fēng)險(xiǎn)高危的主動(dòng)脈瓣狹窄患者。然而最近的幾項(xiàng)臨床研究有將TAVR手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)寬至中低危風(fēng)險(xiǎn)患者的趨勢[1-2]。結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會(huì)專家共識(shí)指出，TAVR腔內(nèi)操作步驟復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，其開展需要心血管外科、重癥監(jiān)護(hù)室、放射科、麻醉科、手術(shù)室組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同配合[3]。因此，TAVR對(duì)開展該術(shù)式的心臟中心提出了較高的要求。既往Lauck SB等[4]報(bào)道了護(hù)理人員在TAVR團(tuán)隊(duì)中的關(guān)鍵地位，然而目前國內(nèi)TAVR尚處于起步階段，圍術(shù)期護(hù)理方面尚無大組病例的護(hù)理總結(jié)。我院2017年9月開始，針對(duì)高齡、外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高患者開展TAVR術(shù)，至2020年12月，共完成81例。病區(qū)會(huì)同手術(shù)室聯(lián)合組建手術(shù)操作配合模式，收效顯著，現(xiàn)將本中心圍術(shù)期護(hù)理策略報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年至2020年在我院實(shí)施的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈置換術(shù)，本研究共納入81例患者，其中男性44例，女性37例；平均年齡（75.4±6.5）歲（范圍：51-88歲）；手術(shù)入路采用經(jīng)心尖20例，經(jīng)股動(dòng)脈56例，經(jīng)股動(dòng)脈5例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前一日，麻醉醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)配合護(hù)士持手術(shù)宣教單至患者病區(qū)進(jìn)行術(shù)前訪視和術(shù)前宣教，必要時(shí)共同參加由病區(qū)醫(yī)生組織的術(shù)前病例討論。關(guān)注患者機(jī)體狀況、手術(shù)方式、術(shù)中特殊用物和應(yīng)急預(yù)案。麻醉醫(yī)生對(duì)患者機(jī)體情況進(jìn)行評(píng)估和宣教，手術(shù)室護(hù)士跟患者講解整個(gè)手術(shù)前后的流程和注意事項(xiàng)，同時(shí)要安撫患者緊張情緒。

患者入室后由訪視的麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士先自報(bào)家門，拉近與患者的距離后再進(jìn)行常規(guī)操作。常規(guī)留置外周靜脈，通過靜脈通路進(jìn)行全身麻醉操作。麻醉完畢外周動(dòng)脈置管持續(xù)監(jiān)測患者有創(chuàng)動(dòng)脈壓，留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈，經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈植入臨時(shí)心內(nèi)膜起搏器，測試起搏器功能良好。經(jīng)口置入經(jīng)食道超聲探頭。

經(jīng)心尖入路：右側(cè)股動(dòng)脈置入6F動(dòng)脈鞘管，并置入6F“豬尾巴”至無冠竇上方。在透射下確定心尖位置，經(jīng)第5肋間進(jìn)入胸腔，并在心尖部縫合做“六角形”荷包，并置入14F動(dòng)脈鞘管至左心室心腔。經(jīng)14F動(dòng)脈鞘管導(dǎo)入加硬鋼絲至降主動(dòng)脈。超速起搏下預(yù)擴(kuò)主動(dòng)脈瓣，經(jīng)心尖沿加硬鋼絲置入裝載人工主動(dòng)脈瓣輸送器主體，定位后釋放瓣膜。主動(dòng)脈根部造影提示無瓣周漏、冠脈顯影良好，清點(diǎn)紗布、縫針和手術(shù)器械無誤后逐層關(guān)閉胸腔。

經(jīng)股動(dòng)脈入路：左側(cè)股動(dòng)脈置入5F“豬尾巴”管至無冠竇，右側(cè)股動(dòng)脈切開，并置入20F動(dòng)脈鞘至腹主動(dòng)脈，超速起搏下預(yù)擴(kuò)主動(dòng)脈瓣，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入介入瓣輸送系統(tǒng)，定位后釋放瓣膜。主動(dòng)脈根部造影無異常后縫合手術(shù)切口。

經(jīng)頸動(dòng)脈入路：經(jīng)左股動(dòng)脈穿刺置入6F動(dòng)脈鞘，置入5F“豬尾巴”管至無冠竇。左側(cè)頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切開，經(jīng)左頸總動(dòng)脈置入加硬導(dǎo)絲，超速起搏下預(yù)擴(kuò)主動(dòng)脈瓣，經(jīng)20F鞘管輸送介入瓣，定位后釋放瓣膜，主動(dòng)脈根部造影無異常后縫合切口。

1.3 結(jié)果

78例患者順利出院，其中72例患者手術(shù)過程順利，無明顯并發(fā)癥。1例患者因瓣膜移位至主動(dòng)脈弓，尚未影響大腦及外周血供，行再次TAVR；2例患者因瓣膜移位中轉(zhuǎn)開胸；1例患者因植入后瓣周漏，決定行瓣中瓣；1例患者因術(shù)中心臟破裂中轉(zhuǎn)開胸；3例患者因術(shù)中室顫，循環(huán)不穩(wěn)，術(shù)中急行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)輔助下TAVR；3例患者術(shù)中經(jīng)食道超聲提示心包積液行心包開窗引流術(shù)。

2例患者術(shù)后因Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯行永久起搏器植入；2例患者術(shù)后出現(xiàn)偏癱；1例患者術(shù)后急性腎損傷行血液透析治療。術(shù)中心臟破裂患者中轉(zhuǎn)開胸后因循環(huán)不穩(wěn)、心功能衰竭予以自動(dòng)出院；1例患者術(shù)后突發(fā)心臟驟停死亡；1例患者術(shù)后消化道大出血循環(huán)難以維持自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)檢查，適當(dāng)限制患者運(yùn)動(dòng)量以降低心臟氧耗。向患者介紹TAVR的目的、方法以及注意事項(xiàng)，以緩解患者對(duì)手術(shù)焦慮的情緒[5]。術(shù)前培訓(xùn)TAVR手術(shù)步驟，確保手術(shù)有序進(jìn)行。術(shù)前按照常規(guī)開胸手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)器械，備好ECMO以及體外循環(huán)設(shè)備以防術(shù)中緊急中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)[6]。進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑導(dǎo)尿。按麻醉醫(yī)師醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。最重要的是術(shù)前貼好除顫電極，連接并測試血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，臨時(shí)起搏器以及搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)[3]。術(shù)前麻醉醫(yī)生和手術(shù)配合護(hù)士應(yīng)在術(shù)前訪視階段充分了解患者的病區(qū)和情緒狀態(tài)，便于手術(shù)當(dāng)天采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施降低患者的身體和心里應(yīng)激。

2.2 術(shù)中配合

對(duì)于主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者行TAVR術(shù)，術(shù)中左心室內(nèi)操作，特別是超速起搏及主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張時(shí)易導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。因此，術(shù)中巡回護(hù)士的工作要點(diǎn)在于患者生命體征的監(jiān)測以及搶救藥物及儀器的準(zhǔn)備。巡回護(hù)士需密切監(jiān)測患者血壓、心率以及心律變化，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。如果患者在術(shù)中出現(xiàn)頑固性低血壓，需考慮到心臟破裂的可能，需通知手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及超聲醫(yī)師評(píng)估、搶救[7]。在本研究中，1例患者行經(jīng)股動(dòng)脈TAVR治療，瓣膜釋放后患者生命體征平穩(wěn)，然而于縫合股動(dòng)脈切口時(shí)突發(fā)血壓下降，后緊急中轉(zhuǎn)開胸后發(fā)現(xiàn)心臟破裂，術(shù)后該患者因心功能衰竭自動(dòng)出院。此外，在本研究中，3例患者于術(shù)中心電監(jiān)護(hù)提示患者心率快、血壓低，經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)心包積液，于術(shù)中行劍突下開窗引流術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)趨于平穩(wěn)。因此突出了巡回護(hù)士在術(shù)中關(guān)注患者生命體征瞬時(shí)變化的必要性。既往的文獻(xiàn)也已報(bào)道，術(shù)中心內(nèi)操作存在機(jī)械性心臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，特別是行超速起搏主動(dòng)脈瓣預(yù)擴(kuò)時(shí)，除了能導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)撕裂導(dǎo)致心包填塞外，還可損傷心臟傳導(dǎo)束。本研究中，術(shù)中未觀察到新發(fā)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯。

本研究中，3例患者術(shù)中因心功能差、術(shù)中心臟激惹導(dǎo)致室顫，積極心肺復(fù)蘇后患者血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，故決定行ECMO輔助下TAVR術(shù)。ECMO是一種有效的體外循環(huán)技術(shù)，既往其主要用于心臟外科術(shù)后暫時(shí)性心功能不全或準(zhǔn)備心臟移植等特殊情況。由于TAVR主要針對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄的高危患者，術(shù)中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂。ECMO是TAVR術(shù)中發(fā)生室顫、心臟破裂等血流動(dòng)力學(xué)紊亂的有效挽救方法[8]。其在心臟手術(shù)期間，可短期替代心肺功能，有效保障術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。然而，ECMO機(jī)器及管道精密復(fù)雜，圍術(shù)期患者及設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)以及維護(hù)是保障患者安全的必要條件。圍術(shù)期做好ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)、交接極為重要。本研究中預(yù)先建立了ECMO管理小組，包括ICU醫(yī)生1名、體外循環(huán)醫(yī)生1名、管床臨床醫(yī)生1名、護(hù)士2名。對(duì)于合并ECMO植入的TAVR患者，特別在患者于手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU期間，重點(diǎn)觀察患者生命體征，氧飽和度有無下降，ECMO流量變化以及管道是否抖動(dòng)。此外，值得一提的是，ECMO也被用于心功能較差患者的手術(shù)輔助手段，即先行ECMO植入后行TAVR治療，并均能取得較好的效果，大多數(shù)患者均能當(dāng)日撤出ECMO機(jī)器。西京醫(yī)院一項(xiàng)研究納入了154例TAVR患者，其中有10例患者于體外循環(huán)下行TAVR治療，另外10例于ECMO輔助下行TAVR術(shù)。其中5例因緊急搶救行體外循環(huán)，1例因急救行ECMO，其急救使用指正主要為術(shù)中循環(huán)衰竭以及急性冠脈阻塞[9]。另外，生物瓣膜支架阻塞冠脈開口導(dǎo)致急性心肌梗死是TAVR罕見但嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中未觀察到術(shù)中心肌梗死。然而本研究中納入的患者因高齡，5例患者術(shù)中同期行冠脈支架植入術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）術(shù)治療。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)畢，患者攜帶氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣返回重癥監(jiān)護(hù)室，向責(zé)任護(hù)士詳細(xì)交班，特別是術(shù)中特殊情況。本研究中TAVR術(shù)后患者一般需在重癥監(jiān)護(hù)室持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2天，旨在維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?；颊咝g(shù)后常見的并發(fā)癥包括腦梗死、房室傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏、心包填塞、心肌梗死、急性腎損傷[10-13]。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者心率、心律以及血壓，臨時(shí)起搏器處于備用狀態(tài)，定期記錄起搏器參數(shù)并防止起搏電極脫出。術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者心動(dòng)過緩后可遵醫(yī)囑予以靜脈應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素，必要時(shí)可連接臨時(shí)心內(nèi)膜起搏器。術(shù)后密切關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)以及肢體活動(dòng)情況，盡早發(fā)現(xiàn)患者腦卒中的體征，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。對(duì)于術(shù)后切口疼痛以及麻醉后惡心嘔吐，可以相應(yīng)地對(duì)癥處理。既往的文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后入路血管并發(fā)癥發(fā)生率較高，經(jīng)股動(dòng)脈入路的患者術(shù)后應(yīng)特別管著患者穿刺部位血腫、感染以及假性動(dòng)脈瘤，而經(jīng)心尖入路患者應(yīng)注意心包填塞及肺不張。而本研究中，并未觀察到患者出現(xiàn)穿刺部位出血、血腫等并發(fā)癥。這可能與本心臟瓣中TAVR由心外科主導(dǎo)，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估入路血管，術(shù)后仔細(xì)縫合止血有關(guān)。此外，可能與本研究中經(jīng)股動(dòng)脈入路患者術(shù)后常規(guī)制動(dòng)平臥，并應(yīng)用動(dòng)脈壓迫器止血等有關(guān)護(hù)理措施有關(guān)。在應(yīng)用動(dòng)脈壓迫器的同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防遠(yuǎn)端肢體缺血，應(yīng)定期觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并逐漸減輕壓迫。

本研究中術(shù)中未觀察到Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，然而2例患者術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯并行永久起搏器植入治療。既往的研究也認(rèn)為，90%以上的需起搏器治療的Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯均出現(xiàn)于術(shù)后一周以內(nèi)。這也是患者術(shù)后需要監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的原因之一。在護(hù)理上應(yīng)高度警惕房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，并保證鎖骨下靜脈的臨時(shí)心內(nèi)膜起搏器處于備用狀態(tài)。定期檢查起搏器參數(shù)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生[14]。此外，術(shù)后腦卒中也是常見的并發(fā)癥，本研究中2例患者術(shù)后于重癥監(jiān)護(hù)室期間出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。既往文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為腦卒中的原因在于腔內(nèi)操作導(dǎo)致動(dòng)脈硬化斑塊及鈣化的主動(dòng)脈瓣組織脫落導(dǎo)致的栓塞，以及瓣膜植入后形成的血栓。TAVR術(shù)后護(hù)士應(yīng)綜合評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)以及肢體活動(dòng)。對(duì)于急性腎損傷的預(yù)防，圍術(shù)期避免低血壓從而避免腎血流灌注不足。術(shù)中盡量避免使用膠體，而采用晶體“水化”療法。盡量減少造影劑的用量，術(shù)后適當(dāng)堿化尿液并避免使用腎臟代謝藥物，密切關(guān)注小便顏色以及尿量。及時(shí)復(fù)查腎功能及電解質(zhì)，必要時(shí)可血液透析。

本研究中接受TAVR治療的患者均為高齡患者，且合并基礎(chǔ)疾病的患者較多。所以在術(shù)前需要手術(shù)室護(hù)士做好宣教、認(rèn)真評(píng)估、做好充分手術(shù)準(zhǔn)備以及搶救預(yù)案，術(shù)中醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士緊密配合，齊心協(xié)力按部就班地實(shí)施既定的手術(shù)方案。術(shù)后細(xì)致、及時(shí)、準(zhǔn)確的交接班，病區(qū)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，警惕并發(fā)癥。護(hù)理人員不僅要充分了解主動(dòng)脈瓣病變的病理生理以及手術(shù)步驟，還應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥有一個(gè)預(yù)估。在圍術(shù)期病區(qū)護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士及麻醉護(hù)士密切溝通，通力協(xié)作，將患者的護(hù)理工作做到前伸和后延，即延伸性護(hù)理服務(wù)。也就是術(shù)前手術(shù)室護(hù)士將手術(shù)室護(hù)理工作前伸至病區(qū)，術(shù)中病區(qū)護(hù)士及時(shí)與手術(shù)室護(hù)理溝通聯(lián)動(dòng)，做到病房護(hù)理延續(xù)至手術(shù)室。術(shù)后手術(shù)室護(hù)士護(hù)送患者到病區(qū)，與病區(qū)護(hù)士詳細(xì)交代患者病區(qū)和護(hù)理注意事項(xiàng)，將手術(shù)室護(hù)理后續(xù)至病區(qū)。圍術(shù)期序貫性的護(hù)理有助于減少TAVR手術(shù)的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)并降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。