賈會軍，臧其威

（宿遷市第一人民醫(yī)院胸外科，江蘇 宿遷 223800）

0 引言

食管癌是指發(fā)生于食管黏膜上皮的一種惡性腫瘤，主要因食管最內(nèi)的上皮層長期受到惡性刺激或遺傳因素引起的癌變導致，早期無明顯癥狀表現(xiàn)，而隨著腫瘤持續(xù)增長，可導致食管腔被不斷填充，出現(xiàn)吞咽時有胸痛或不適，若患者仍未采取對癥治療，腫瘤可逐漸填滿食管腔，加強吞咽困難或吞咽梗阻癥狀，甚至侵襲食管周圍氣管、肺、心臟、主動脈、脊柱等組織器官，進而危及生命[1-1]。胸腹腔鏡下食管部分切除術后是食管癌患者的常用治療術式，作為微創(chuàng)術式，不僅能有效清除淋巴結，且其微創(chuàng)優(yōu)勢可最大程度降低手術操作對腫瘤病灶臨近的正常組織造成損傷，改善患者預后[3]。但此術式仍有一定術后吻合口瘺風險，其中食管氣管瘺屬于罕見類型，此并發(fā)癥多因術中氣管受到熱損傷（如超聲刀導致的熱損傷）有關，但若發(fā)生，可導致患者呼吸道反復感染，為患者帶來極大痛苦甚至死亡（如吸入性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良、敗血癥等），因此，需立即采取相應治療措施，充分引流并營養(yǎng)支持[4]。但除上述積極治療外，以促進瘺口為目的，使用負壓吸引促進縱膈內(nèi)粘連效果極好，基于此，本文就本院年1月至2020年12月收治的2例食管癌術后食管氣管瘺患者為本次研究對象，以其救治流程及綜合處理措施展開分析討論，以期為臨床工作者提供參考，具體如下：

1 對象

病例1：

老年男性，胸腹腔鏡下食管部分切除術后（頸部吻合）5天出現(xiàn)高熱及嗆咳，經(jīng)胸部CT檢查確診為氣管食管瘺，此時患者保留有十二指腸營養(yǎng)管及胃腸減壓管，確診為氣管食管瘺后在胃鏡室行無痛胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管胃吻合口有較大瘺口。經(jīng)鼻及瘺口放置引流管于縱隔內(nèi)，外接負壓吸引，但因氣管上瘺口較大，吸引器負壓無法維持，始終無法消滅縱隔內(nèi)空腔。遂予放置氣管支架，繼續(xù)縱隔內(nèi)負壓吸引，后縱隔順利粘連，逐步分次拔除縱隔引流管，取出氣管支架后患者治愈出院。

病例2：

老年男性，胸腹腔鏡下食管部分切除術后（頸部吻合）第7天常規(guī)食管造影時發(fā)現(xiàn)食管胃吻合口瘺，此時患者并無特殊不適，進一步行無痛胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘺口出不斷有氣泡冒出，診斷氣管食管瘺。同法經(jīng)鼻及瘺口放置引流管予縱隔內(nèi)，外接負壓持續(xù)吸引，2周后改為一次性胃腸減壓器維持負壓，復查胸部CT瘺口逐漸閉合，順利拔管出院。

1.1 綜合處理方法

1.1.1 病例1患者出現(xiàn)高熱及嗆咳癥狀后檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)縱膈內(nèi)有含氣空腔，薄層顯示與氣管及食管相通，確診為氣管食管瘺。此時的處理措施為在保留胃腸減壓、十二指腸營養(yǎng)管及胸腔引流的基礎上，再次經(jīng)鼻及瘺口放置引流管于縱膈內(nèi)，并外接負壓吸引，但因氣管瘺口較大，縱膈內(nèi)腔系始終無法閉合，遂予隆突處放置氣管支架。再次接負壓吸引后縱膈內(nèi)腔系明顯縮小?；颊吒腥景Y狀得到控制。經(jīng)積極引流、負壓吸引及營養(yǎng)支持治療后患者縱膈內(nèi)膿氣腔消失，感染控制，縱膈確切粘連后拔出縱膈引流管。患者恢復進食后順利出院。

1.1.2 病例2確診氣管食管瘺后同法放置縱膈引流管并接負壓吸引，經(jīng)2周處理后縱膈順利粘連，瘺口閉合，順利拔管出院。

2 結果

食管癌手術并發(fā)氣管食管瘺之后，及時采取胃鏡下經(jīng)鼻及瘺口放置引流管于縱膈內(nèi)，并接恒定負壓吸引，能迅速引流出縱膈內(nèi)液體及氣體，控制感染癥狀，促進縱膈粘連，并進一步使食管瘺口及氣管瘺口閉合。

3 討論

3.1 食管癌術后食管氣管瘺的發(fā)生

食管屬于重要的消化道器官，是連接口和胃的食物通道，若長期存在不良飲食習慣（如酗酒、熱食熱飲、腌制食品）則易導致上皮粘膜細胞惡變，引起食管癌[5]。胸腹腔鏡下食管部分切除術是食管癌患者的常用治療手段，大部分食管癌早期患者可通過切除腫瘤惡性組織，再聯(lián)合術后的放化療，取得顯著療效甚至臨床治愈效果[6]。但此術式雖為微創(chuàng)術式，但仍有術后吻合口瘺的風險，而食管氣管瘺即為吻合口瘺的罕見類型，可嚴重影響患者預后，甚至導致患者死亡[7]。

當前臨床對于食管氣管瘺主要分為兩種類型，其一為與食管直接相通（常見于晚期食管癌，特別是放療后），其二為氣管與食管經(jīng)縱隔內(nèi)的膿腔間接相通（此類型較為多見，多因氣管受到熱損傷引起），對于并發(fā)食管氣管瘺患者的治療重點在于，使用吸痰機保持固定負壓，連接縱隔管持續(xù)吸引，消除縱隔內(nèi)的液體氣體，控制感染，促進縱隔粘連，一旦縱隔粘連起來，氣管瘺與食管瘺均會隨之愈合[8]。

本研究中的2例食管癌術后并發(fā)食管氣管瘺的患者，均為食管胃吻合口瘺。分析原因，2例患者均為老年男性，此類人群多有長期吸煙史和代謝障礙的慢性基礎性疾病，術后還可伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，導致吻合口愈合效果不佳，引起吻合口瘺。此外，胸腹腔鏡下食管部分切除術（頸部吻合）對胃部組織具有一定捻搓操作，從而引起為微血栓形成，影響吻合口血運不暢，部分組織水腫，延長愈合周期[9]。此外，在淋巴結清掃的手術操作中，尤其是對隆凸下，左喉返神經(jīng)旁淋巴結周圍進行清掃時，電凝勾、超聲刀清掃操作時，可以的程度上損傷氣管或支氣管周圍組織，導致支氣管或氣管膜受損，最終造成吻合口瘺后，快速腐蝕氣管或支氣管受損處，導致食管氣管瘺。其次，若患者吻合口周圍有積液或積血、術后胃腸減壓堵塞，也可導致吻合部位感染化膿以及管胃膨脹過度致吻合口張力過大影響組織愈合，而引起吻合口瘺[10]。

3.2 食管癌術后食管氣管瘺診斷

食管氣管主要與食管和呼吸道相連，一旦發(fā)生內(nèi)瘺，可導致胃液等污染物進入氣管支氣管，其化學刺激性可對氣管支氣管造成腐蝕作用，且增加感染風險，而食管癌患者術后一旦發(fā)生感染，則可在短時間內(nèi)迅速加重，甚至引起感染性休克，危及生命安全。因此，及時發(fā)現(xiàn)，并積極采取對癥治療，是治療食管癌術后食管氣管瘺的關鍵措施。以下為食管癌術后食管氣管瘺的常用診斷方式：

①造影是食管癌術后食管氣管瘺的診斷金標準，碘海醇和泛影葡胺造影均見造影劑經(jīng)食管瘺口進入氣管支氣管而顯影。②氣管鏡可見瘺口與食管相通，食管鏡可見瘺口與氣管相通，兩者均可發(fā)現(xiàn)瘺口大小、具體位置、缺損面積等情況，但由于食管粘膜具有一定折疊性，因此氣管鏡較之食管鏡具有更全面的觀察效果，這對選擇早期治療措施（如支架或手術）可提供有效證據(jù)。③CT示縱隔液氣平，與氣管、食管相通，應高度警惕食管氣管瘺，仍需食管鏡、氣管鏡檢查確診。在相關研究中表明，多排螺旋CT重建氣管對判斷瘺口位置有一定幫助，且有助于食管癌術后食管氣管瘺患者是否存在肺部感染、感染程度、胸腔積液情況及有無氣胸等并發(fā)癥，為患者的后續(xù)治療提供可靠依據(jù)，此外，胸部CT還可清晰觀察到氣管管腔直徑和瘺道結構情況，這對制定氣管支架尺寸及形狀等均有積極作用。④口服亞甲藍胸腔閉式引流與患者的臨床表現(xiàn)也是臨床診斷食管癌術后食管氣管瘺的常用手段，若患者口服亞甲藍后，在咳痰時，痰液變藍，頸部切口出現(xiàn)痰液溢出、胸腔閉式引流或胃管可見大量氣體溢出，則考慮呼吸道與消化道相通，從而診斷出食管氣管瘺。

3.3 食管癌術后食管氣管瘺的治療手段

食管癌術后食管氣管瘺患者多存在營養(yǎng)差、免疫力低，感染風險高等特點，因此，對于此類患者的治療應越早越高，且應以對癥治療為主，當前臨床主要分為保守治療、支架治療、鈦夾治療、手術治療等。

3.3.1 保守治療

患者術后食管氣管瘺確診應立即禁食禁水，并積極開展胃腸減壓（每日定時注入溫水，每日3次），以及定時胃管擠壓，預防管腔堵塞，保持胃腸通暢，這對減輕胃內(nèi)壓力，緩解胃液對吻合口的腐蝕作用及避免胃液進入胸腔、呼吸道引起感染等均有積極作用。此外，根據(jù)吻合口積液情況，針對性防治胸腔閉式引流管（一般引流時間為2周），當無液體或氣體引出后，可鉗閉縱隔引流管，并嚴密觀察患者鉗閉后3天內(nèi)有無發(fā)熱、氣胸、感染癥狀加重等現(xiàn)象，且應用造影劑查看瘺口愈合情況，若造影劑顯示無漏出，可立即拔除縱隔引流管，若仍有漏出，則分多次逐步拔出縱隔引流管，并在此期間保持負壓吸引。其次，術后食管氣管瘺患者多存在營養(yǎng)不良的清潔，對此，應加強患者的營養(yǎng)支持，結合患者營養(yǎng)狀態(tài)和病情選擇靜脈營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)。最后，在上述治療期間，應加強患者的抗感染治療，但要注意的是，細菌培養(yǎng)是選擇合理抗菌藥物的關鍵，最大程度減少耐藥菌是保障患者治療效果與安全的首要前提。

3.3.2 食管/氣管支架治療

封堵食管測是避免消化液進入氣管的有效手段，這對避免消化液輔食瘺口和縱膈，促進患者在短時間內(nèi)恢復飲食，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)等均有積極作用，但對于食管癌術后食管氣管瘺患者而言，若瘺口位置胸腔胃直徑較大處，則往往需置入較大尺寸的食管支架，這可一定程度上壓迫食管及氣管造成缺血或血運不暢，影響瘺口愈合，且易在日常行動中移位。而氣管支架與食管支架的作用原理基本一致，通過堵塞瘺口降低感染風險，但對于存在哮喘等支氣管疾病患者而言，氣管支架則不適用，因此，食管或氣管支架治療應以患者具體情況為依據(jù)進行選擇。

3.3.3 鈦夾治療

鈦夾主要適用于瘺口較小且周圍無明顯感染的食管氣管瘺患者，但此類患者多經(jīng)保守治療后即可取得較佳療效。

3.3.4 手術治療

手術可直接縫合小型（直徑＜1cm）的氣管瘺口，對于氣管瘺口較大的患者也可游離帶蒂大網(wǎng)膜或肋間肌覆蓋修補，而對于食管瘺則行單純修補，術畢關胸前可用大量生理鹽水沖洗胸腔，可降低感染概率。但食管氣管瘺患者多身體情況較差，較難在短時間內(nèi)耐受二次手術，因此，手術治療食管氣管瘺，多適用于年齡較小的、身體素質較好的青壯年患者，或經(jīng)加強支持療法后，患者體質得到明顯改善后再行手術修補。

3.4 食管癌術后食管氣管瘺的預防

對于主刀醫(yī)師而言，在食管癌手術患者的手術操作時，在靠近氣管部位使用超聲刀時應加強小心，避免超聲刀頭接觸氣管，是最大程度減少食管癌術后食管氣管瘺并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。此外，在食管癌患者術后應加強胃腸壓力監(jiān)控，對于出現(xiàn)胃腸減壓不能維持，且存在嗆咳等特征性癥狀時，應充分考慮是否為食管氣管瘺，并積極指導患者進行相關檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)食管氣管瘺，及時采取對癥治療，并在治療期間加強患者的感染防治[11-12]。

綜上所述，食管癌術后食管氣管瘺患者的治療要點在于，經(jīng)鼻及瘺口放置引流管于縱隔內(nèi)，可充分保障患者營養(yǎng)支持，且縱隔管可維持一定持續(xù)性負壓，吸盡膿液、促進縱隔內(nèi)粘連，進而取得促進食管瘺口及氣管瘺口愈合的治療效果。