楊怡霖，趙媛*，朱曉麗，張青，陸涵

（1.大理大學護理學院,云南 大理 671000；2.大理大學第一附屬醫(yī)院內分泌科，云南 大理 671000）

0 引言

顱內動脈瘤 (Intracranial aneurysm) 是顱內動脈內壁先天性異?；蚝筇煨該p傷所致的血管壁瘤狀突起[3]，動脈瘤破裂后的血液流入蛛網(wǎng)膜下腔即為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Aneurysmal subarachnoid haemorrhage, aSAH），此類疾病占所有腦卒中的10%。全球人群(平均50歲)中患病率可達到3.2%[4]，出多研究也顯示其發(fā)病率和致死率與高齡息息相關。據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，每年全球因動脈瘤破裂所致的腦出血發(fā)病率為9/10萬人[5]，其中高級別的aSAH占 18%-24%左右[6]。此類疾病病情兇險，常表現(xiàn)為偏癱、意識喪失，甚至深昏迷，并且更易發(fā)生顱內血腫，彌漫性腦水腫和腦血管痙攣、腦疝等。aSAH患者出院后的主體護理形勢以家庭護理居多，其次是醫(yī)養(yǎng)結合單位承擔全部照顧任務，照顧者獲取的正確的照顧知識大多來源于出院時責任護士提供，或家庭長時間的照顧滋生的經(jīng)驗技巧。提高aSAH家庭出院指導的質量，不僅可以幫助aSAH患者由被動康復向主動康復過渡，還可以避免各種致命性并發(fā)癥的發(fā)生，提高aSAH的生存率和生存質量。

1 影響aSAH預后的因素

多項研究表明，在實際臨床工作中從病人發(fā)病到行動脈瘤確診性影像學檢查時存在一定的時間間隔，盡管及時行外科干預可以有效降低病死率，盡管此類患者接受了積極有效的治療方法，但其中大部分仍遺留有神經(jīng)功能障礙和生活障礙，給家庭帶來了沉重的負擔。影響年齡[7,8]，改良Fisher分級[9]和腦疝[10]為諸多研究中公認的常見的風險因素；不同手術方式也會影響患者的結局[11-13]，但是得到國內外研究結果公認是針對高級別aSAH的患者保守治療預后最差(預后差和死亡)，死亡率最高，盡管如此，一部分家庭在聽取醫(yī)生對手術方案解釋后仍然選擇保守治療，出院后更容易引起aSAH患者腦血管痙攣甚至再出血的發(fā)生率?；颊叩念A后程度決定了他們出院后給家庭帶來的負擔重量。

2 控制危險因素

多項研究證實動脈瘤的發(fā)生與高齡、吸煙、酗酒、常年高血壓等有顯著的關系，aSAH患者再出院后提倡戒煙禁酒，搬抬重物等，如同時患有其他慢性病，應規(guī)律服用治療藥物。激動的情緒會造成癲癇繼而使腦血管痙攣加重，除此之外，還有精神緊張外、失眠等均可引起顱內再出血?；颊咝g后的第l周血痂凝結不完全，第4周凝血塊已溶解，所以aSAH患者發(fā)病后的第l周及第4周是最容易引起顱內再出血的時間節(jié)點，在這兩個時間節(jié)點是家屬應當注意的。

2.1 生活指導

①預防便秘：日常飲食應擇高纖維高蛋白低鹽為優(yōu)，預防便秘，保證營養(yǎng)；便秘者服緩瀉劑或潤腸藥，避免因用力排便引起顱內壓增高誘發(fā)再出血和腦血管痙攣；②預防感染：保持室內空氣溫度濕度適宜，長期臥床患者照顧者應為其定時翻身、拍背、避免壓瘡產(chǎn)生；大小便失禁患者應注意皮膚護理；③減少探視，保持休息環(huán)境安靜，出院6個月后禁止重體力勞動，防止動脈瘤再破裂出血；④預防下肢靜脈血栓：患者術后血流動力學發(fā)生改變，常臥床休息，家屬應為患者在床上被動活動上下肢，防止靜脈血栓。

3 血壓監(jiān)測

專家共識建議在初步處理動脈瘤出院后應基于患病前基礎血壓修正目標值，當血壓高或低出基礎血壓的20%時，即要避免低血壓造成的腦缺血，同時要避免高血壓再出血的危險[14]。aSAH患者往往同患有高血壓疾病，出院時當有護士指導患者家屬如何正確監(jiān)測血壓。

4 預防術后傷口感染

大腦中動脈瘤破裂后病情較情的患者或者Hent-Hess分級為Ⅰ-Ⅲ級的患者，動脈瘤體有明顯瘤頸時通常行開顱動脈瘤夾閉術，為了降低顱內壓盡可能保留患者的神經(jīng)功能，術后通常會行腦室-腹腔 (ventriculo-peritoneal, V-P)分流加去骨瓣減壓術，由于創(chuàng)面大且術時長，V-P分流術后有10%的感染幾率[15,16]。出院后，患者需要過3個月后才能返院行顱骨修補術，所以患者在出院后要嚴密觀察手術傷口頭縫合處有無積膿，如出現(xiàn)頭痛頭暈、持續(xù)發(fā)熱等感染征象時立即返院就診；有條件的話建議每日紫外線消毒室內1-2次，可以明顯降低感染幾率；對有意識障礙、肢體躁動的患者應教育家屬適當約束避免因抓搔傷口導致污染。目前最大限度減少繼發(fā)腦損傷的血糖值范圍尚不確定，但諸項研究均認為必須對aSAH患者進行長期血糖管理?，F(xiàn)高血糖是aSAH患者一種常見現(xiàn)象，極高血糖不僅是病情嚴重程度的警告，而且是感染的一項危險因素；低血糖同樣會產(chǎn)生嚴重后果，所以不論血糖過高過低，都會使腦血管痙攣發(fā)生率增高，3個月后患者轉歸更差。因此需指導患者準備長期監(jiān)測指尖血糖的用具和方法，如患者本就有糖尿病，出現(xiàn)血糖不穩(wěn)定的情況應及時前往社區(qū)醫(yī)院內分泌科調整血糖。

5 高級別動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的出院指導要點

Hunt-Hess分級法和世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）分級標準是臨床公認的用來評價原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的分級[17]，Ⅳ級和Ⅴ級稱之為高級別動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，死亡率可達26%[18]，常表現(xiàn)為中重度偏癱、意識喪失，甚至深昏迷，并且更易發(fā)生顱內血腫，彌漫性腦水腫和腦血管痙攣、腦疝等。針對此類危重患者，出院后的精心照護與患者的生存質量和結局緊密相關。

5.1 基礎護理

①每日用鹽水清潔口腔2次，預防口腔潰瘍和口臭;②保持床單平整干燥，每天定時翻身并按摩受壓部位，有條件者可使用氣墊床、海綿墊等預防壓瘡形成；③避免親屬探視對患者休息的干擾，避免激動、急躁、生氣等情緒的波動；④鍛煉患者床上排大小便的技巧，進食后可以通過按摩腹部來促進腸蠕動，預防便秘，必要時給予緩瀉劑，防止因便秘引起血壓升高而再出血

5.2 康復指導

患者出院前應由一位專門執(zhí)行出院指導的護士對其進行培訓和授課，保證患者本人及其主要照顧人接受到科學有效的康復知識，根據(jù)患者身體狀況，指導家屬幫助患者在床上被動活動四肢，按摩前臂肌肉群和腓腸肌，平臥時保持各關節(jié)處于功能位，避免因長期臥床所致的關節(jié)僵硬、畸形、肌肉萎縮。出院后的恢復是一個漫長的過程，使aSAH患者及照護者都有較重的心理負擔，護士在做出院指導時應給患者樹立由被動康復轉為主動康復的目標和信心，最終提升總體的生存質量[19]。

5.3 提前識別病危征象

出院后若患者突然出現(xiàn)，頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、口眼歪斜、一側肢體癱瘓、對光反射消失、意識障礙等腦血管痙攣、腦疝、動脈瘤再破裂出血征象，或血壓突然急劇增高，應立即撥打120或者去醫(yī)院急診就診；指導出院1個月后至醫(yī)院隨訪體檢，復查頭顱CT或顱腦血管造影等。

5.4 建立電子平臺聯(lián)系

出院后與患者家庭建立電子平臺聯(lián)系可以幫助醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間建立溝通渠道，不僅如此，通過建立的平臺可以保持與患者家庭之間的聯(lián)系，護士可以根據(jù)患者此時實際恢復的情況來調整康復計劃，使得患者在出院后仍可接收照護知識?；颊叱鲈汉蟮牡谝荒臧凑?、6、12個月的時間點隨訪，此后常規(guī)每年一次隨訪并做好隨訪記錄，以便醫(yī)院積極掌握到患者實際恢復情況，通過使用各量表來對生活質量進行測評，即可給予患者其相應康復指導。

6 心理護理

家屬應給予主動的心理安慰，緩解患者由于發(fā)病突然和治療需要引起急劇的身體意向和軀體功能的變化而產(chǎn)生恐懼、抑郁、焦慮等負面情緒。護士鼓勵家屬都應與患者建立良好的交流關系和順暢的交流渠道，傾聽患者當前的內心感受，避免大幅度的情緒波動，必要時可以為患者佩戴假發(fā)，帽子等。

7 小結

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血對腦組織破壞較大，患者即使愈后也會有神經(jīng)功能缺損癥狀。aSAH患者出院后應精心護理，出院后的家庭照護對神經(jīng)功能有重要影響。由于醫(yī)療資源在不同地區(qū)差異較大，針對aSAH患者的出院指導研究還處于摸索階段，家庭延續(xù)護理模式推廣受地區(qū)經(jīng)濟、醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動影響推廣十分困難?，F(xiàn)國內的腦出血的治療護理以家庭為核心，以通訊方式和電子技術輔佐，可以緊密出院后患者及其家屬與醫(yī)護人員的關系，可使得患者與醫(yī)護人員之間的溝通交流變得無障礙，使得患者能夠接受到與醫(yī)院內相似的護理。促進個性化護理能夠更好的實施。本病因復發(fā)率、致殘率、死亡率很高，且患者術后最常見死因則是腦血管痙攣、癲癇、動脈瘤再破裂和感染，針對aSAH的特點和誘因，開展延續(xù)性護理和個性化護理可以有效改善患者生存質量和生活能力，降低死亡率，因此做好患者的出院指導十分重要，為了保證出院指導的有效性和科學性，提倡aSAH患者在出院前由一位康復責任護士或所在社區(qū)的?？谱o士對患者家庭進行專業(yè)縝密的授課和照顧知識指導，出院前對aSAH家庭教育培訓，使其對出院后良好生活習慣和高質量護理的重要性有充分的了解。隨著電子信息平臺( QQ、微信) 的建立，可使醫(yī)護人員對患者更好的溝通交流，及時解答患者的疑問，實現(xiàn)在醫(yī)院住院時的護理質量。定期回訪可對患者疾病康復的具體情況時刻進行了解，以便為其制定相應的康復指導，促進患者疾病盡早康復，加強患者對康復過程中的相關注意事項的重視度，面對疾病時刻保持積極的狀態(tài)，縮短aSAH患者的康復時間，提高生存周期。

綜上所述，aSAH好轉出院后，仍需較長一段時間來恢復健康，而以家庭延續(xù)性護理為核心，正確的個性化的出院指導為在aSAH患者中的應用，能夠得患者接受到連續(xù)性、持續(xù)性的，可以達到促進患者生存質量及生活能力的目標，值得臨床推廣使用。