李文君，胡繼功，張浩

（安徽省六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237006）

0 引言

胡繼功教授，安徽六安人，主任中醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、安徽省名中醫(yī)、皖西名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、省級(jí)重點(diǎn)骨傷專(zhuān)科科室負(fù)責(zé)人。并出任中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨傷科分會(huì)骨壞死專(zhuān)委會(huì)常委、安徽省骨傷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、安徽省骨傷專(zhuān)業(yè)質(zhì)控委員會(huì)副主任委員、六安市創(chuàng)傷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、六安市骨傷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員。胡繼功主任1989年畢業(yè)于安徽中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)，畢業(yè)后分配至六安市中醫(yī)院工作至今，歷三十余載。胡繼功教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)療技術(shù)高超。在臨床診療過(guò)程中衷中參西、博采眾長(zhǎng)，擅長(zhǎng)中西醫(yī)相結(jié)合方法治療骨傷科常見(jiàn)多發(fā)病及疑難雜病。在中醫(yī)分期辯證治療三期骨折、手法復(fù)位四肢骨折及脫位，尤其在復(fù)雜性創(chuàng)傷、脊柱及關(guān)節(jié)疾病方面造詣?lì)H深。

胡繼功主任在三十余年的骨傷科醫(yī)教研過(guò)程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效顯著，在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文多篇，期間多次獲得省市各級(jí)榮譽(yù)，是安徽省名中醫(yī)，皖西名醫(yī)。從醫(yī)三十余年，胡教授主張學(xué)以致用，理論聯(lián)系實(shí)際，堅(jiān)持醫(yī)、教、研相結(jié)合。近年來(lái)筆者跟師左右，一邊臨證實(shí)踐，一邊深入研究老師的論文論著，依托名醫(yī)傳承及工作室建設(shè)項(xiàng)目，將典型病案進(jìn)行收集整理，對(duì)胡師診療思路、獨(dú)特臨證經(jīng)驗(yàn)整理分析，總結(jié)了如下的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 注重審證求因，重視中醫(yī)辨治能力

中醫(yī)歷來(lái)重視“整體觀念”與“天人合一”的理念。中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，由氣血、津液、筋骨、經(jīng)絡(luò)等構(gòu)成。人體遭受輕微外傷后可以導(dǎo)致局部病損，嚴(yán)重?fù)p傷會(huì)使經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑功能紊亂，進(jìn)而形成內(nèi)傷，引起全身反應(yīng)?！鹅`樞·本神》曰:“肝藏血”?！端貑?wèn)·五臟生成》曰:“…肝合筋，其榮爪也…?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō):“…罷極之本…其華在爪，其充在筋…以生血?dú)??！薄端貑?wèn)·痿論》:“…肝主身之筋膜…腎主身之骨髓…。”《素問(wèn)·脈要精微論》又曰:“…髓之府，不能久立…行則振掉，骨將憊矣。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“腎主骨生髓，髓充則能健骨”。腎藏精，精生髓，腎精滋養(yǎng)骨骼，使其強(qiáng)勁堅(jiān)固。腎精虛少，骨髓空虛，骨失所養(yǎng)痿弱，易于骨折。肝血不足，筋失所養(yǎng)，可導(dǎo)致肢體麻木、屈伸不利，手足震顫，肝血充分滋養(yǎng)，筋才能強(qiáng)健有力。骨傷科疾病與肝、腎密切相關(guān)。氣、血是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，是五臟六腑、經(jīng)絡(luò)進(jìn)行正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。五臟六臟、皮肉筋骨均有賴于氣血的濡養(yǎng)、灌溉。臨床上多采用調(diào)氣調(diào)血或氣血兼治來(lái)辨治骨傷科疾病。胡師治療傷科疾病主張“理筋為先”、“筋柔骨正”。骨折后期，隨著腫脹減輕，應(yīng)注重早期肢體功能康復(fù)鍛煉，配合理筋手法輔助，促進(jìn)氣血調(diào)和及傷肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。胡師認(rèn)為治療骨傷疾病需要投入更多精力促進(jìn)患者功能恢復(fù)。臨床上倡導(dǎo)理論聯(lián)系實(shí)踐，實(shí)踐驗(yàn)證理論，采用中醫(yī)思辨方法，提高骨傷科臨床中分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。

2 遵循骨折三期辯證，強(qiáng)調(diào)腎虛血瘀

我們依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]、《中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病診療指南》[3]，對(duì)臨床文獻(xiàn)資料整理后進(jìn)一步完善。辨證以三期辨證為主[4]，結(jié)合患者年齡、個(gè)體差異等因素，綜合辯證。早期，傷后1-2周，筋、骨、肌、肉損傷，氣血受損，惡血留滯，停留局部，壅于脈道，瘀血不去則新血不生，經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀則傷處腫痛，主要證型為血瘀氣滯、瘀血內(nèi)阻，主要病理表現(xiàn)為瘀血，治法為活血化瘀行氣止痛。常用方劑有桃仁承氣湯、大承氣湯、桃紅四物湯等。骨折中期指?jìng)?-4周，肢體腫脹趨于消退，骨折疼痛較早期改善，原始骨痂已初步形成，主要證型為營(yíng)衛(wèi)不和、筋骨未續(xù)，治法當(dāng)以調(diào)和為主，常用方劑續(xù)骨活血湯、舒筋活血湯等。后期為受傷4周后，骨折斷端初步穩(wěn)定，但瘀腫雖去，筋骨未堅(jiān)，為促進(jìn)骨折部骨痂生成改建，故后期宜采用“補(bǔ)”法，常用方劑有四君子湯、八珍湯等。在骨折治療過(guò)程中早期消腫止痛，中期可促進(jìn)筋脈生長(zhǎng)修復(fù)，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，后期滑利關(guān)節(jié)，松解筋脈和關(guān)節(jié)囊，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。胡師三期辨治骨折取得良好療效。

胡師倡導(dǎo)臨癥應(yīng)當(dāng)詳求脈理，細(xì)審虛實(shí)，因癥施治。攻、和、補(bǔ)三期分治不可盲目、機(jī)械使用，要根據(jù)病人具體情況靈活施治?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出“腎生骨髓”、“在體合骨”，《靈樞·本神》認(rèn)為“腎藏精”，《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》說(shuō)”腎主身之骨髓”。五臟六腑之精藏于腎，腎中精氣促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育，骨的生長(zhǎng)發(fā)育有賴骨髓充盈和骨髓的充養(yǎng)。腎氣旺盛則骨骼堅(jiān)強(qiáng)，腎氣精氣不足，骨髓空虛則骨萎不堅(jiān)，易于骨折。由此，補(bǔ)益肝腎，充分發(fā)揮精生骨髓的作用，可促進(jìn)骨續(xù)筋連，促進(jìn)筋骨恢復(fù)。更有明清醫(yī)家指出 “…肢體損于外，氣血傷于內(nèi)…臟腑由之不和…”、 “血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接”。外傷后筋骨組織受損，氣血內(nèi)傷運(yùn)行不暢，臟腑經(jīng)絡(luò)阻滯不通，氣血不和，影響骨折愈合。所以，采用活血化瘀、疏通經(jīng)脈方藥改善局部血液循環(huán)，可促進(jìn)骨折局部血痂形成，加快骨折愈合。胡師在臨床中根據(jù)“瘀去、新生、骨合”的骨折愈合特點(diǎn)，緊扣“腎虛”“淤滯”兩大病機(jī)關(guān)鍵所在，確立補(bǔ)腎活血通脈的治療原則，自擬傷科A[5-6]治療骨折早期氣滯血瘀和腎虛血瘀的骨折，療效皆滿意。該方由當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、延胡索、山藥、續(xù)斷、熟地等藥物組成，方中山藥、熟地、杜仲補(bǔ)腎益精、強(qiáng)筋健，乳香、紅花活血化瘀止痛，骨碎補(bǔ)、延胡索接骨續(xù)筋定痛，全方共奏調(diào)氣血、益肝腎、壯筋骨之效，在臨證中療效滿意。

骨折后患者臥床，進(jìn)食及活動(dòng)量少，胃腸蠕動(dòng)減慢，術(shù)后因切口疼痛、麻醉等原因?qū)е陆桓猩窠?jīng)興奮，胃腸蠕動(dòng)功能下降，從而誘發(fā)便秘。中醫(yī)認(rèn)為胃主受納，腸主傳導(dǎo)，大腸“以通為用，以降為順”，氣機(jī)順調(diào)，則糟粕得時(shí)而下。骨折傷及筋骨脈絡(luò)，脈絡(luò)受損，血離筋脈，留而成瘀，血瘀則氣滯，氣滯則六腑傳化失司，大腸傳導(dǎo)失司即引起大便秘結(jié)。骨折術(shù)后失血多，津液亡失，不能下潤(rùn)大腸，腸道失潤(rùn)，術(shù)后氣滯血瘀，瘀而化熱，耗傷陰津，津液不足，腸道枯燥，大便干結(jié)難下。胡師選用具有理氣通腑小承氣湯合四物湯[7]治療胸腰段脊柱骨折后腹脹便秘效果顯著，臨床上選用潤(rùn)燥、化瘀法治療骨折后便秘往往取得良好療效。

大型骨科手術(shù)后，尤其是髖部骨折后，深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。特別是老年患者，更易發(fā)生伴有或不伴有臨床癥狀的深靜脈血栓形成及肺栓塞[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為深靜脈血栓其主要病理表現(xiàn)為瘀，其病機(jī)可概括為氣虛血瘀，治療可概括為益氣養(yǎng)血、活血通脈。胡師臨床補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁防治深靜脈血栓效果顯著。

3 骨折早期從肝論治，后期從脾論治

骨傷初期從肝論治的理論在于肝性屬木，主疏泄，主調(diào)情志，肝以沖和條達(dá)為順，性喜條達(dá)惡抑郁。傷科疾患多是外力驟然打擊，意外傷害，使患者情志受挫，抑郁憂思，郁傷肝氣，氣阻絡(luò)痹，氣血經(jīng)絡(luò)不通致疼痛。筋骨損傷后氣血虧虛，血不養(yǎng)肝，肝陰不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，使肝失所藏，筋脈失養(yǎng)，發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙。加之情志不舒，郁而氣滯，氣郁日久，血行不暢，瘀血漸生，不通則痛。胡師以“疏肝理氣止痛湯”[8]為基本方，其中柴胡、當(dāng)歸、川芎、青皮各10g，雞血藤、白芍各30g，獲神、夜交藤各15g，又根據(jù)氣虛、血瘀、血瘀的不同，分別加以黨參、黃芪，桃仁、澤蘭、阿膠、熟地等藥物。諸藥合用，共奏調(diào)肝解郁之功，使氣機(jī)調(diào)暢，則血與津液的運(yùn)行暢達(dá)周身，對(duì)緩解肢體腫脹疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，縮短病程，臨床有顯著療效。

傷后期腫脹大多源于長(zhǎng)期肢體制動(dòng)或發(fā)于久病臥床之后，脾氣受損，脾氣虧虛、運(yùn)化失司，進(jìn)而影響腎的蒸騰氣化及肺的通調(diào)水道之功，導(dǎo)致水濕留滯經(jīng)絡(luò)，進(jìn)一步加重肢體腫脹。脾氣旺，則水濕運(yùn)化正功能常，水氣各循其道。脾主四肢，久臥傷脾，脾失健運(yùn)，運(yùn)化水液功能減退，可出現(xiàn)脘腹脹滿，四肢不溫，故而腫脹。脾主運(yùn)化，吸收、轉(zhuǎn)輸水液，上輸心肺。肺主宣降，將脾轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞荷舷聝?nèi)外布散全身。肺脾兩臟互相配合，維持水液代謝平衡，脾氣健運(yùn)是肺通調(diào)水道功能正常發(fā)揮的前提和基礎(chǔ)。腎主骨生髓又主水，《內(nèi)經(jīng)》曰“…腎者…受五臟六腑之精而藏之”。腎所藏之精包括先天之精和后天之精，脾為后天之本，脾胃可運(yùn)化水人谷精微化生氣血以充養(yǎng)腎精。腎主水液，脾主運(yùn)化水液，脾腎相互配合，共同調(diào)節(jié)水液代謝?！秲?nèi)經(jīng)》謂“…脾氣散精，上歸于肺，下輸膀胱…”。骨傷后期從脾論治，可促進(jìn)肢體腫脹消退，縮短肢體腫脹時(shí)間。胡師臨癥使用黨參15g，淡附子10g，茯苓15g，生黃芪15g為基本方。臨床隨癥加減：肌體漫腫光亮者，按之凹陷不起者加絲瓜絡(luò)10g，薏苡仁30g，防己10g；肌體腫脹青紫者加當(dāng)歸10g，川芎10g，丹參15g。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加絡(luò)石藤15g，木瓜10g，伸筋草30g；肌膚板硬者，加三七15g，威靈仙10g，土鱉蟲(chóng)10g治療骨傷后期腫脹[9]，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肢體腫脹源于肌泵作用減弱、循環(huán)功能障礙、靜脈回流受阻等相一致。

4 臨癥劑型不拘一格，變化多端

胡師認(rèn)為中藥傳統(tǒng)制劑即使藥味和藥量相同，劑型不同也會(huì)產(chǎn)生不同功效。在臨癥使用中醫(yī)傳統(tǒng)制劑，如湯劑、丸劑、散劑及酒劑同時(shí)，亦重視熏洗及外敷等方法。如將黃柏100g、澤蘭100g、側(cè)柏葉200g、大黃200g、薄荷100g混勻，烘干，研細(xì)末，制備成雙柏散，用茶、酒或蜂蜜調(diào)勻外敷局部用以骨折后血脈淤滯，血行不利，氣機(jī)阻滯，隧道不通所致肢體腫脹[10]。方中大黃外用可活血涼血、消腫；側(cè)柏葉涼血斂瘡止血；黃柏清熱燥濕瀉火解毒；澤蘭可活血祛瘀，利水消癰，薄荷清風(fēng)熱止痛消腫，諸藥合用共湊活血化瘀止痛、清熱解毒之功。

將透骨草、牛蒡子、伸筋草、香附各30g，川烏、草烏、紅花、獨(dú)活、乳香、沒(méi)藥、桂枝各15g，加水2L，煮沸后再加入白酒30mL，熏洗，配合中藥外敷（當(dāng)歸、穿山甲、延胡索、赤芍、血竭、乳香、紅花、大黃、姜黃、生地、茄根、紅曲、赤小豆各等份，共為細(xì)粉，醋調(diào)外敷患處）治療膝骨關(guān)節(jié)炎[11]，證屬長(zhǎng)期勞損，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)?；蝻L(fēng)寒之邪反復(fù)侵襲，寒凝筋脈，痰濕留于關(guān)節(jié)所致骨痹。

閉合性骨傷配以生桅子30g研粉以醋調(diào)勻后敷于局部治療軟組織損傷。梔子外用可消腫止痛，以鮮品入藥更佳?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，生梔子含有的京尼平苷具有較好的治療軟組織損傷的作用。外敷治療急性扭挫傷，可促進(jìn)骨痂形成、縮短骨折愈合期，尤其適合于閉合性骨折急性軟組織損傷[12]。

5 守正創(chuàng)新 傳承正骨手法

胡師認(rèn)為手法為“正骨之首務(wù)”，手法復(fù)位應(yīng)“穩(wěn)妥…輕巧而不加重?fù)p傷”、“…法之所施，患者不知其苦…方稱(chēng)為手法也”。深刻領(lǐng)悟 “接、摸、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮和創(chuàng)新。胡師先詳閱影像學(xué)資料，手摸心會(huì)，將影像學(xué)資料和患者肢體實(shí)際情況結(jié)合起來(lái)，形成對(duì)骨折移位的立體形象，達(dá)到“知其體相，識(shí)其部位…手隨心轉(zhuǎn)，法從手出…”。胡師臨證善用巧力，巧用勁力，強(qiáng)調(diào)手摸心會(huì)，循傷定法，連貫到位以達(dá)到“法使驟然人不覺(jué)，患未知也骨已攏”之效。手法運(yùn)用上強(qiáng)調(diào)輕柔和緩、外柔內(nèi)剛，實(shí)施手法遵循“早、穩(wěn)、準(zhǔn)、巧”。《醫(yī)宗金鑒》提出“識(shí)其體相”，胡師認(rèn)為骨傷科要懂得骨傷科解剖學(xué)知識(shí)，學(xué)習(xí)正骨手法，首先要懂得骨關(guān)節(jié)解剖學(xué)。在骨折整復(fù)過(guò)程中，盡可能達(dá)到對(duì)位、對(duì)線良好的解剖對(duì)位。但對(duì)成人、骨質(zhì)疏松老年人、兒童因其骨折發(fā)育、功能要求不同，根據(jù)臨床實(shí)際，采用痛苦小、損傷小，經(jīng)濟(jì)有效的治療方法，達(dá)到功能復(fù)位，在臨證中取得了良好療效。如使用“一牽二折三尺偏”手法配合夾板、支具或石膏治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，胡師認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)要決是提拉牽抖，掌傾尺偏，在整復(fù)過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)精取到位，不應(yīng)反復(fù)整復(fù)，反復(fù)整復(fù)會(huì)使腫脹加重，整復(fù)難度加大，而且徒增患者的痛苦。胡師使用“牽、擠、旋、屈”四步復(fù)位法配合夾板或閉合穿針治療小兒肱骨髁上骨折。遵循“欲合先離，離而復(fù)合”的治療原則，強(qiáng)調(diào)伸直型肱骨髁上骨折，屈曲位固定角度切忌過(guò)大，以免形成缺血性肌攣縮。使用牽引捺正、折頂回旋、夾擠分骨等治療四肢長(zhǎng)骨骨折等。手法操作簡(jiǎn)便，步驟清晰，療效顯著。胡師主張手法復(fù)位需熟練掌握骨折整復(fù)基本手法，更要注重知常達(dá)變以及靈活機(jī)。

胡師在注重骨折整復(fù)的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)肌肉、韌帶、肌腱等損傷?！敖罟遣⒅?，從筋論治”。在骨折整復(fù)后及時(shí)、恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行肢體功能 活動(dòng)，有利于腫脹消退，提高骨痂質(zhì)量，加速骨折愈合。及時(shí)恰當(dāng)?shù)鼐毠顒?dòng)，還可防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊攣縮和骨骼脫鈣等，可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、促進(jìn)骨折后關(guān)節(jié)肢體功能的恢復(fù)。

手術(shù)是現(xiàn)代傷科治療的重要方法，胡師在熟練掌握中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法同時(shí)，不忘現(xiàn)代手術(shù)技能。例如對(duì)于移位明顯的小兒肱骨髁上骨折，手法復(fù)位失敗，多方向極度不穩(wěn)定的Gartland IV型骨折手法復(fù)位困難，胡師主張?jiān)缙谶M(jìn)行手術(shù)治療。

6 總結(jié)

綜上所述，胡師在中醫(yī)傷科疾病的診療上深耕多年，理論知識(shí)淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，以中醫(yī)藥治療和骨傷科手法為核心，多種治療方法并重，構(gòu)成獨(dú)到而又相對(duì)周密的中醫(yī)診療思維。其中醫(yī)診療思維及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)方式值得我們進(jìn)一步傳承發(fā)揚(yáng)，胡師辯證施治思想及在臨床診療中取得的寶貴經(jīng)驗(yàn)、其遣方用藥規(guī)律需要我們進(jìn)一步挖掘，并加以整理、歸納和總結(jié)。