陳凱麗，王志汕，陳則鋼，肖紹堅

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350122）

0 引言

胃脘痛指的是疼痛部位發(fā)生在心下胃脘處的疾病，即人們日常所說的“胃痛”。其發(fā)病原因繁雜不一，與日常飲食、情緒管理、外邪感傷、久病虛損等密切相關，吾師肖紹堅臨床診療胃脘痛三十余年，經驗頗豐，今有幸隨診左右，略有心得，現(xiàn)歸納其經驗為五點，即：肝木犯土、疏木調土；食飲傷胃、強脾厚胃；炎癥藥損、解毒護胃；痰濕困阻、健脾助運；久病必虛、補益固本，且通過總結多年臨床經驗，得“疏木調土湯”一方，通過“疏肝木”“調脾土”達到肝脾和、氣血活的效果，氣血活則榮衛(wèi)通，進而通其所不通，榮其所不榮，則疼痛自消弭無形?，F(xiàn)將吾師治療胃脘痛的經驗分述如下，并附驗案一則。

1 肝木犯土、疏木調土

脾胃為“后天之本”，是水谷腐熟和運化的不二場所，其功能運行正常與否受到諸多方面的影響，肝胃不和便是其一，《沈氏尊生書·胃痛》言：“胃痛，……唯肝氣相乘為尤甚，……且正克也。”，肝氣滯澀壅阻，必然克犯脾土，一者使脾的運化布散不及，二者使胃的納谷傳腑失衡。氣不通運不及，則痛自生。沈金鰲明確指出肝氣犯胃可致使胃脘痛的發(fā)生，肝郁氣滯證又是本病最常見的證型，現(xiàn)代研究表明，肝郁證之人免疫功能有所降低，不合理的情緒會影響機體免疫功能的正常發(fā)揮，進一步損傷胃黏膜壁細胞[1-2]。

吾師正是認識到肝木克土對胃脘痛的重要影響，所制經驗方“疏木調土湯”以“理氣和胃”為治療原則，具有“疏理氣機、調和脾胃”的功效，方中柴胡具有辛味，走行于肝膽經，具有暢達木氣的作用，芍藥偏于酸、苦味，入于肝脾兩經，可柔肝陰、養(yǎng)肝血，善斂陰液、止疼痛，此二藥同用，散收相合，使得氣機暢達的同時，不致陰血耗散太過，共達氣暢痛止的效用；“不通則痛”，紫蘇梗、延胡索、枳殼具有行氣寬中的作用，增強全方理氣的功效，氣行暢則痛自止；胃氣貴在和降，肝氣橫逆犯胃，胃氣易隨之上逆，吾師以旋覆花、厚樸等通降胃氣，解其橫逆之苦。

2 食飲傷胃、強脾厚胃

辛辣炙熱、冰飲冷食等亦是導致胃脘痛至關重要的因素之一，《醫(yī)學正傳·胃脘痛》素有：“致病之由，……喜好辛酸，……復餐寒涼生冷，……故胃脘疼痛”的論述，大量研究證明，慢性胃炎的發(fā)病率高達50%，其產生與生活節(jié)奏快，工作壓力大及飲食不規(guī)律密切相關[3-4]。

面對饑飽不節(jié)造成的胃脘疼痛，吾師常以山楂、雞內金、炒麥芽、神曲等消食化滯，泄其痞悶，解胃中所傷；若脘脹明顯，則加厚樸除脹消滿，當代藥理學研究表明：厚樸能夠改善胃腸的運動，減短食物下行至腸道的時間[5]；若寒食傷胃重，則加吳茱萸、陳皮等增強散寒效力；濕熱中阻明顯，可予藿香、茵陳、薏苡仁等清熱祛濕、理暢中焦；并少伍白術強健脾胃，胃氣厚則多食不易傷。

3 炎癥藥損、解毒護胃

胃炎是發(fā)生胃脘痛的常見原因，研究表明，導致胃炎發(fā)生的因素中，幽門螺旋桿菌獨占一席之地[6]，抗血小板藥物能夠減緩心血管疾病的加重進程，NSAIDs具有良好的治療風濕病的作用，但此二者加重胃腸道黏膜的糜爛、延遲潰瘍愈合的影響同樣不容小覷[7-8]。

對此，吾師擅以蒲公英、地榆、黃芩、黃連等清熱解毒、消炎止痛，黃連可通過減少胃酸分泌，從而降低對胃黏膜的刺激[9]。蒲公英可減輕（HP）有關胃炎的炎性反應，從而保護胃黏膜[10]。并佐入半夏與黃芩相配，取瀉心湯中苦辛并進，調理中焦之意，半夏能夠保護胃黏膜，縮短其恢復時間[11]。黏膜糜爛、潰瘍?？砂殡S出血，處方中加入地榆可止血療瘡，加快創(chuàng)面的愈合。

4 痰濕困阻、健脾助運

脾胃與濕邪皆屬土，二者類同互召，脾胃受外來濕邪侵襲，運化中阻，化飲不及，則痰與濕聚相而生。痰、濕乃脾運不及所生的病理產物，同時也是影響脾胃功能運作的罪魁禍首，此二者皆屬陰邪，易耗傷脾胃陽氣，使得中陽益虛，胃腑的納食與腐熟谷物的機能受到抑制；且濕性粘滯，阻礙氣的運行，脾氣不得暢通，津液于周身布散有礙。

吾師常用茯苓健脾助運，自源頭了卻痰濁邪患，還可免除肝木偏盛趁犯中土之嫌，研究證實，茯苓含有提高免疫機能的有效成分，具有抗炎效果，并對胃腸道形成保護屏障[12-13]。石菖蒲“治九種胃氣，止疼痛”，具有辟穢化濁利清陽，化濕醒脾的功效；陳皮、厚樸燥濕消痰，下氣除滿，防止痰濕之邪壅滯氣機的升降，痰濕得化則脾運可及，胃腑所納的飲食水谷得以及時消導，腑氣通則痛自除。

5 久病必虛、補益固本

“邪之所湊，其氣必虛?！笔軞鉁?、痰阻、飲食、藥物等致病因素所困，脾胃之氣日漸虛損。脾胃陽虛，寒自內生，寒邪內外相合，寒性凝滯不得陽氣溫運，此類胃痛多痛而不劇，且喜溫食好揉按。陰陽互根互用，陽虛日久必累及陰，胃陰虧虛，津液不足，上失于濡，下無以溉，則胃脘灼痛，且咽燥便干。

吾師認為，脾胃虛寒以正虛為本，法當溫中健脾，常以黃芪益氣補中，桂枝辛溫散寒配伍白芍柔緩止痛，芍藥通過減少PGE2的生成和釋放，進而減輕疼痛的程度[14]。寒重痛劇者則以干姜、蜀椒增強驅寒之力，獲取止痛之效。陰虧津液不足，臟腑失濡，治療應滋養(yǎng)胃陰以生津液，沙參、麥冬入肺胃二經，功能滋養(yǎng)肺胃之陰，有效緩解咽干便結之苦，若灼痛伴見泛酸嘈滿，則配用黃連、吳茱萸清熱降逆，解氣逆上犯之虞，再入少許善收澀制酸的海螵蛸，用以改善潰瘍、胃酸超量的臨床癥狀收效甚佳，且不良反應少[15]。

6 醫(yī)案舉隅

陳先生，男，53歲，2021年4月10日初診，訴近1年來上腹部近心窩處隱隱作疼反復發(fā)作，大約2～3次/周，疼痛程度較輕。進食溫熱食物、飲用溫水或適度按壓，疼痛可緩解；心情低落或躁怒時疼痛程度更甚，疼痛發(fā)生的頻率增加。喜歡進食甜味食物，但日?？刂粕锌?，平素晨起時口干、口苦明顯，未見打嗝、反酸、噯氣等伴隨癥狀，口淡乏味，飲食減少，睡眠不見明顯受累，二便調，舌淡苔薄脈細。2021年4月5日胃鏡檢查顯示：慢性萎縮性胃炎，膽汁反流；HP（+）。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，膽汁反流。中醫(yī)診斷：胃脘痛，肝胃不和、脾胃虧虛證。予疏木調土湯加減。具體用藥如下：北柴胡10g，白芍10g，炒枳殼10g，甘草5g，姜半夏10g，黃芩10g，姜厚樸10g，醋延胡索15g，醋香附10g，蒲公英25g，陳皮10g，全瓜蔞20g，炒麥芽30g，7劑，水煎煮，日服一劑。二診，訴疼痛發(fā)生頻率較前減少，仍呈隱隱作痛之感，晨起仍有口干，口苦改善，納食可。上方麥芽減至20g，加葛根12g，再服14劑。三診，胃脘疼痛不顯，余癥皆消。前方去醋延胡索、麥芽、全瓜蔞，加茯苓15g，服5劑后未再復診。

按語：該患者系幽門螺旋桿菌感染，胃黏膜受到一定程度破壞，加之受肝木所乘，病程日久，反復發(fā)作，進一步加重脾胃虧虛，邪實與正虛錯雜，治療上需得補正與泄實并舉，以“疏木調土湯”平肝木、和脾胃。HP感染是導致胃黏膜損傷的主要原因，故與蒲公英減輕炎癥因子的破壞、保護胃黏膜；枳殼可通過改善平滑肌的痙攣狀態(tài)，以減輕由輕度炎癥造成的腹部脹痛[16]。吾師認為口苦乃膽汁隨肝氣反流所致，柴胡、醋延胡索、厚樸等藥能有效疏理肝氣，減少膽汁反流，緩解口苦；另外，醋延胡索具有良好的鎮(zhèn)痛作用，柴胡可以抑制炎性因子的表達水平，減少炎癥的發(fā)生[17]，厚樸功能下腑氣、消脹滿，柴胡與之同用，升降皆備，減輕胃脘痞脹之困；除此之外，脾“喜燥惡濕”，厚樸具備燥濕消痰的功效，防止痰濕之邪壅滯氣機的升降；脾胃虧虛則痰飲水濕之邪易乘虛內侵，入少許陳皮、全瓜蔞可健脾消痰，杜絕生痰之虞；脾虛津液失布，口唇失潤，葛根甘涼，能升脾胃清陽，具有生津止渴的功效。

胃脘痛是消化系統(tǒng)的常見癥狀，飲食減少、脘腹脹悶、打嗝、噯氣、反酸等是其常見伴發(fā)癥狀，另外胃脘痛會對睡眠造成一定影響，“胃不和則臥不安”之言自古既有[18]，由此可見，看似簡單的胃疼一癥，對生活的影響甚大，故而，緩解病患胃脘疼痛之苦是勢在必行之舉。吾師運用“疏木調土湯”治療胃脘痛重在調節(jié)肝木與中土，脾胃和、氣機暢則血運通達，氣血和順則疼痛自除。吾師同樣注重日常生活的“攝生養(yǎng)慎”，指導患者規(guī)律地勞作和飲食，減少辛辣刺激食物的攝取，常揉按中脘、氣海、足三里、三陰交等保健穴，增強自身抵御外邪的機能。

7 總結

吾師認為“不通則通”與“不榮則痛”是胃脘疼痛的病機之總屬，二者既獨立致病，又交錯互通，治療當注重調暢氣機與榮養(yǎng)血脈。氣運調暢與否宰于肝，肝郁喜犯脾土，治在疏木調土；飲食失節(jié)所致者，療以健運脾胃，旨在復其納運之功；滯濁邪痰困阻脾胃，療以運濕化濁；脾胃之氣虛，榮養(yǎng)之功薄，正本補中是其治；炎癥因子等邪毒作用致使胃黏膜損傷者，權從清熱解毒、護胃止痛之屬?？傊?，“通其不通”“榮其不榮”則疼痛自除也。