石浩田，王爽，李彩紅，劉百藝，李雪娟，黃艷

（1.華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 唐山 063000）

0 引言

在影像中的肺結(jié)節(jié)為小的局灶性、類圓形、密度增高的陰影，可以單發(fā)或多發(fā)，不伴有肺不張、肺門腫大和胸腔積液[2]。隨著低劑量CT的普及和人們體檢意識的提高，肺結(jié)節(jié)具有檢出率高、年輕化的臨床特征。肺結(jié)節(jié)并不等于早期肺癌，初次CT篩查發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，80%-90%都為良性病變[3]?；颊呖蔁o臨床癥狀，但檢出肺結(jié)節(jié)會給患者帶來心理壓力，影響患者的日常生活和工作，甚至導(dǎo)致患者的心理狀態(tài)改變。其中焦慮和抑郁是胸部CT檢查出肺結(jié)節(jié)的患者最被人關(guān)注的問題，其他問題還有肺癌擔(dān)憂、生存質(zhì)量等等。焦慮可能會導(dǎo)致患者短時間反復(fù)行胸部CT檢查，造成醫(yī)療資源的浪費和增加對患者自身的輻射。抑郁可能會導(dǎo)致患者的情緒問題，影響患者的隨訪依從性及生活質(zhì)量[4]。因此，CT篩查出肺結(jié)節(jié)的患者的心理狀態(tài)得到越來越多的關(guān)注。本文就肺結(jié)節(jié)患者焦慮、抑郁及其他的心理狀況及心理狀況的動態(tài)變化情況做一綜述。

1 焦慮癥和抑郁癥的診斷

抑郁癥和焦慮癥，都是現(xiàn)代社會發(fā)病率比較高的心理疾病，世界衛(wèi)生組織日前發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，估計全世界有3.8%的人口、即患有抑郁癥的人數(shù)約為2.8億。根據(jù)2019年數(shù)據(jù)顯示，我國抑郁癥患病率達到2.1%，焦慮障礙的患病率是4.98%，抑郁癥和焦慮癥患病率接近7%。

焦慮癥是以焦慮情緒體驗為主要特征的一種神經(jīng)癥疾病。有兩種形式，包括廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作[5-6]。焦慮癥的主要具體表現(xiàn)是：沒有明確客觀對象的緊張、擔(dān)心及坐立不安，另有植物神經(jīng)功能失調(diào)的臨床癥狀，比如心悸、出汗、手抖、以及尿頻等等。需注意的是，必須區(qū)別于正常的焦慮情緒，如焦慮的嚴重程度和客觀事實明顯不相符，或者持續(xù)時間較長，則可能是病理性焦慮。

抑郁癥是一種心境障礙，抑郁的特點是持續(xù)的心境低落，部分患者有存在自傷、自殺行為，可伴有想、幻覺等精神病性癥狀，嚴重時可能發(fā)生抑郁性木僵，可表現(xiàn)為面部表情固定、對刺激缺乏反應(yīng)、話少甚至不言語、少動甚至不動等。抑郁癥的發(fā)病有情緒低落、興趣減退、精神缺乏等表現(xiàn)[7]。

在臨床實踐中，通過使用結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化訪談，可以使用如《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》(DSM)和《疾病和相關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》(ICD)進行診斷。另一方面，抑郁也可以通過自我或臨床醫(yī)生評估問卷的維度方法進行評估。常用的心理方面的量表有廣泛性焦慮量表(GAD-7)，9項患者健康問卷(PHQ-9)，漢密爾頓焦慮,抑郁量表(HAMA/HAMD)，Zung焦慮 /抑郁自評量表 (SAS/SDS)等[8]。

2 肺結(jié)節(jié)患者中焦慮和抑郁情況的調(diào)查

近期，來自中國的一項橫斷面研究通過醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)來對肺結(jié)節(jié)患者的心理負擔(dān)進行評估發(fā)現(xiàn)，334例住院肺結(jié)節(jié)患者中有17.96%的參與者篩查出焦慮陽性，14.67%的參與者篩查出抑郁陽性。患焦慮和抑郁的患者，女性高于男性。來自Koroscil MT的研究發(fā)現(xiàn)在101例肺結(jié)節(jié)患者中，61例(60.4%)至少每月?lián)囊淮畏谓Y(jié)節(jié)，18例(17.8%)每天擔(dān)心一次。對在退伍軍人事務(wù)醫(yī)療中心接受治療的偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者進行了一項前瞻性隊列研究。用事件影響量表(Impact of Event Scale)和以患者為中心的溝通量表(Consultation Care Measure)來測量痛苦。結(jié)果顯示在122名有偶發(fā)肺結(jié)節(jié)的退伍軍人中，23%、12%和4%在被告知有肺結(jié)節(jié)時分別經(jīng)歷了輕微、中度和嚴重的痛苦。瑞典一項多中心前瞻性橫斷面研究，瑞典心肺生物圖像研究(SCAPIS)中，通過生活質(zhì)量問卷(RAND-36)沒有觀察到對健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響。在篩查結(jié)果問卷(COS)中，與對照組相比，LDCT肺監(jiān)測使參與者顯著體驗到對肺癌的沮喪感、焦慮感和對存在價值的思考。這些研究提示，在CT篩查出肺結(jié)節(jié)的患者存在著一定程度的焦慮、抑郁、痛苦。然而，也有一些研究發(fā)現(xiàn)，這些心理影響并不具有臨床意義，或在長時間的隨訪過程中這些心理壓力將減少[9-12]。

在隨訪過程中，英國肺癌篩查(UKLS)試驗和肺篩查攝取試驗(LSUT)通過醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)的評估，總體來說LDCT肺癌篩查似乎對肺癌高?；颊邲]有臨床顯著的長期心理社會影響。在短期隨訪中觀察到較高的焦慮評分，但評分仍在“正?！迸R床范圍內(nèi)，UKLS的長期隨訪(2年)發(fā)現(xiàn)焦慮的增加有所減少。在LSUT隨訪3個月時，有可疑胸部病變的患者更有可能取得臨床顯著的中度或重度抑郁評分。NLST、NELSON、PANCAN試驗均采用了狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)及SF-36或SF-12健康狀況簡表。NLST顯示接受假陽性或有顯著的偶然發(fā)現(xiàn)的CT篩查結(jié)果的患者在篩查后1個月或6個月的健康狀況或焦慮狀態(tài)相對于接受陰性結(jié)果的患者沒有顯著差異。NELSON顯示在短期內(nèi)，結(jié)果不確定的患者會經(jīng)歷更多的肺癌特異性痛苦，而CT篩查結(jié)果為陰性后的健康狀況改變可以看作痛苦緩解。PAN-CAN顯示CT篩查對患者的健康狀況總體上沒有重大影響，但其中少數(shù)參與者表現(xiàn)出顯著的焦慮水平增加[13-17]。

有研究還進一步分析了心理狀態(tài)的影響因素及進一步造成的后果，焦慮受社會支持和既往心理因素的影響，抑郁受婚姻狀況和社會支持的影響。UKLS顯示女性、年齡≤65歲的參與者、當前吸煙者、有肺癌經(jīng)歷的人和來自特定地區(qū)的人的癌癥壓力更高。LSUT顯示女性、更年輕、沒有工作、沒有結(jié)婚或與伴侶同居以及教育程度較低，則LDCT預(yù)約時的心理結(jié)果較差。在焦慮篩查呈陽性的患者中，選擇更積極治療的比例明顯更高，這造成了更高的良性或前驅(qū)疾病的切除率[9,13,14,18]。

關(guān)于如何對肺結(jié)節(jié)患者的心理狀態(tài)進行改善，一份肺結(jié)節(jié)簡報對患者焦慮和知識的影響研究發(fā)現(xiàn)，納入亞厘米實性肺結(jié)節(jié)的標準化情況說明書可提高患者的理解和緩解焦慮。在缺乏高質(zhì)量證據(jù)的肺結(jié)節(jié)評估的最佳方法時，醫(yī)生應(yīng)該努力確保管理決策與患者的價值觀一致?；颊咝璞灰龑?dǎo)共同參與結(jié)節(jié)的決策。在一項對肺結(jié)節(jié)管理方法的綜述中提到，以同情心傾聽和關(guān)注患者的問題和顧慮，分享有關(guān)結(jié)節(jié)和管理方案的信息，并讓患者參與決定評估計劃。提示我們面對肺結(jié)節(jié)患者，要掌握以患者為中心的溝通原則。高質(zhì)量的患者-臨床醫(yī)生溝通可以減少患者經(jīng)歷的痛苦。但僅以提高對惡性腫瘤風(fēng)險的認識為目標的溝通策略可能不足以減少這種結(jié)節(jié)檢測相關(guān)的痛苦[10-11,19-20]。

3 肺結(jié)節(jié)患者心理狀態(tài)的動態(tài)變化

研究顯示參與CT篩查者對他們肺結(jié)節(jié)的描述，隨著時間的推移，在認知和情感兩個方面發(fā)生變化。從前者來看，具有三種方式來進行對結(jié)節(jié)的解釋。最初，它對幾乎所有的參與者來說都是一個明顯的威脅（即“癌癥”）。對一些人來說，結(jié)節(jié)后來變得“沒什么大不了的”。然而，大多數(shù)參與者明確地意識到結(jié)節(jié)的不確定性：不知道它是什么，也不知道它構(gòu)成了什么威脅。情緒反應(yīng)從對結(jié)節(jié)的恐懼到感到平靜。因此，根據(jù)參與者的描述，研究者確定了四種對不確定肺結(jié)節(jié)的描述[21]。

3.1 描述1認知：癌癥；情感：恐懼/擔(dān)心

對于幾乎所有的參與者來說，臨床醫(yī)生對患者告知肺結(jié)節(jié)會讓他們想起可怕的癌癥畫面。這種反應(yīng)的發(fā)生與其危險因素?zé)o關(guān)：目前、以前和從不吸煙的人都會認為結(jié)節(jié)是肺癌。大多數(shù)人對結(jié)節(jié)感到意外，經(jīng)常是患者出現(xiàn)非肺部問題時偶然發(fā)現(xiàn)的。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)令人不安，甚至使人震驚。盡管大多數(shù)參與者后來對他們的結(jié)節(jié)有了不那么不祥的認識，但有些人仍然相信這是癌癥，并在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)持續(xù)處于高度恐懼和擔(dān)憂的狀態(tài)。認為結(jié)節(jié)是癌癥的想法導(dǎo)致一些人改變生活方式，為了充分利用他們所認為的與家人在一起的有限時間。一些人描述了父母死于癌癥的痛苦經(jīng)歷。他們表達了對癌癥治療(如化療、手術(shù))、癌癥死亡以及如果他們死后他們的孩子將會怎樣的各種擔(dān)憂。

3.2 描述2 認知：我不知道它是什么；情感：恐懼/擔(dān)心

在最初的震驚消退后，大多數(shù)患者認識到肺結(jié)節(jié)不一定是癌癥，它是不確定的，而不是明確的惡性或良性。對于許多參與者來說，這種不確定性造成了極大的焦慮。大多數(shù)參與者說，他們花了大量的時間為不知道結(jié)節(jié)是什么而苦惱，即使他們最終變得平靜了。

3.3 描述3 認知：我不知道它是什么；情感：平靜

相比之下，一些人更適應(yīng)診斷的不確定性。他們意識到這個結(jié)節(jié)可能是癌癥，但覺得現(xiàn)在擔(dān)心還沒有發(fā)生的事情為時過早，而且這是他們無法控制的。這種情況的描述似乎在老年的患者中更為多見。

3.4 描述4 認知：沒什么嚴重的；情感：平靜

在得知結(jié)節(jié)后不久，一些人將其視為無關(guān)緊要的健康問題，并沒有經(jīng)歷多少痛苦。這種反應(yīng)在患有嚴重合并癥的患者中最常見。這些患者往往更擔(dān)心評估的潛在不利因素（如輻射照射、醫(yī)療費用），而不是結(jié)節(jié)本身。

該研究中的大多數(shù)患者更緩慢地進入描述4，首先擔(dān)心結(jié)節(jié)是癌癥（描述1），然后處理結(jié)節(jié)固有的不確定性（描述2和3），最終接受它不是一個嚴重的健康威脅。在接受長時間的影像隨訪后，許多患者的結(jié)節(jié)并沒有變化，這使一些人相信結(jié)節(jié)是良性的，并最終感到平靜。然而，這并不能減輕另一些人的擔(dān)憂，他們覺得終有一天結(jié)節(jié)會變成癌癥，并想在余生中持續(xù)監(jiān)測結(jié)節(jié)，甚至進行活組織檢查以解決問題。

4 多學(xué)科聯(lián)合在肺結(jié)節(jié)診治中的作用

許多患者被告知有肺結(jié)節(jié)后想要得到關(guān)于結(jié)節(jié)的更多信息，同時患者的共同參與對肺結(jié)節(jié)的決策也是重要的[22]。一項旨在了解MDNC（多學(xué)科結(jié)節(jié)診所）在肺結(jié)節(jié)管理指南背景下提供的護理的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MDNC的醫(yī)師可以更好地獲得影像以外的信息（例如：肺癌危險因素、癥狀評估）。這些醫(yī)師掌握這些信息并且在影像、診斷程序和良惡性肺部疾病管理方面具有專業(yè)知識，他們之間還可以進行實時討論，這能夠提供比指南更精細的患者評估和個體化護理。此外MDNC可以最大限度地遵守指南，同時允許異質(zhì)患者群體需求的偏差[23]。

美國馬薩諸塞州總醫(yī)院肺結(jié)節(jié)和肺癌篩查診所(PNLCSC)通過多學(xué)科方法和優(yōu)化支持人員來管理肺結(jié)節(jié)。他們的研究[24]表明，多學(xué)科方法可以簡化評估并提高依從性的過程結(jié)果。多學(xué)科團隊推薦的方案使早期診斷率高、依從性高和開始進行治療的間隔時間縮短，很少有 PNLCSC患者失訪或經(jīng)歷不必要的治療延誤。這可能會進一步改善就診結(jié)果，提高患者滿意度，降低成本并減少醫(yī)療事故訴訟的頻率。這種多學(xué)科方法可能有助于避免一些不必要的診治程序。比如在PNLCSC評估后接受放射治療（主要是立體定向放射治療[SBRT]）的患者中有85%在沒有事先活檢的情況下進行了放射治療。如果活檢結(jié)果不太可能改變治療計劃，進行活檢代表著風(fēng)險，并且先前的檢測高度懷疑惡性腫瘤，則不進行活檢的SBRT通常是合適的[25]。多學(xué)科評估有助于確定可以直接進行治療且不會產(chǎn)生不必要活檢風(fēng)險的患者。同時，該研究還顯示在診所內(nèi)的護士引導(dǎo)員可能有助于高依從率。肺結(jié)節(jié)的管理是一個復(fù)雜的過程，可能會使病人感到困惑。護士引導(dǎo)員提供宣教，確保遵循醫(yī)師建議，并促進患者從多學(xué)科診所過渡到個別專家的護理。然而，目前尚不清楚這種多學(xué)科的肺結(jié)節(jié)診治過程是否能改善患者的心理狀態(tài)，需要進一步的研究來證實。

5 前景與展望

綜上所述，研究證實CT影像檢出肺結(jié)節(jié)會對患者的心理狀態(tài)造成一定影響。造成諸如抑郁、焦慮、肺癌恐懼等負面情緒狀態(tài)。然而這一狀態(tài)可隨著隨訪時間延長而得到緩解。且肺結(jié)節(jié)患者的心理狀態(tài)存在動態(tài)變化，這提示我們可采用心理干預(yù)的方法來使肺結(jié)節(jié)患者負面心理情緒進行轉(zhuǎn)變。目前對于心理狀態(tài)的評估及干預(yù)方法尚未有統(tǒng)一方案，且研究尚且不足。但心理干預(yù)在肺結(jié)節(jié)患者焦慮抑郁中有一定意義，可對患者的情緒、認知、行為、生活方式等問題進行心理干預(yù)，從而提高患者的心理健康水平。因此，未來需要更多的研究者來研究心理干預(yù)對肺結(jié)節(jié)患者的心理狀態(tài)的短期及長期影響。多學(xué)科的肺結(jié)節(jié)診治有助于提供個體化護理及提高患者依從性，需要得到重視并進一步探討其在患者心理狀態(tài)改善方面的能力。