唐昂

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

0 引言

甲狀腺癌屬于臨床一類較常見的惡性腫瘤，其患病率正呈現(xiàn)逐年升高趨勢，甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是甲狀腺癌中一種常見類型，已經(jīng)越來越受到臨床關(guān)注。PTMC指的是結(jié)節(jié)直徑未超過1cm，無論是否存在轉(zhuǎn)移的一類甲狀腺癌[1]。PTMC起病較為隱匿，很難發(fā)現(xiàn)，又被稱為隱匿性癌。雖PTMC多處在不進(jìn)展的亞臨床狀態(tài)，但淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的機(jī)率仍然較高，部分患者在首次就診時(shí)頸部已經(jīng)產(chǎn)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，早期發(fā)現(xiàn)PTMC有著重要臨床意義。病理學(xué)檢查是PTMC診斷中的金標(biāo)準(zhǔn)，但有一定的創(chuàng)傷性，使得其在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。伴隨超聲檢查設(shè)備分辨率提升，PTMC的漏診率顯著下降，超聲已經(jīng)成為甲狀腺疾病早期診斷、預(yù)后評定中的首選檢查技術(shù)。本文綜述了超聲在PTMC診斷中的研究進(jìn)展，具體內(nèi)容如下：

1 超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)能為腫瘤性，也能為非腫瘤性，多數(shù)結(jié)節(jié)屬于良性結(jié)節(jié)，其中有5%-10%左右結(jié)節(jié)屬于惡性結(jié)節(jié)[2]。傳統(tǒng)甲狀腺高頻彩超是當(dāng)前甲狀腺結(jié)節(jié)篩查中的首選方式，于以往研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺超聲常規(guī)灰階聲像圖內(nèi)結(jié)節(jié)低回聲、邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、垂直位生長、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、結(jié)節(jié)后方回聲減弱和彩色多普勒血流圖像顯示結(jié)節(jié)中有異常減少或者增多血流，均被認(rèn)為屬于甲狀腺癌典型惡性征象，但惡性征象對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷敏感度是40.0%-56.6%，特異度是88.1%-96.1%，準(zhǔn)確度是59.5%-73.4%，在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷中的效能有限[3]。開展超聲彈性成像是通過對組織施加上一個(gè)外部或者內(nèi)部靜態(tài)、準(zhǔn)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)激勵(lì)，在生物力學(xué)和彈性力學(xué)等物理因素作用下，出現(xiàn)組織位移、應(yīng)變和速度分布等改變，進(jìn)而直接或者間接提供出組織內(nèi)部彈性模量硬度等一系列力學(xué)屬性差異。因惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的病理特征出現(xiàn)變化，即惡性結(jié)節(jié)彈性系數(shù)高出良性結(jié)節(jié)和附近甲狀腺正常實(shí)質(zhì)的結(jié)論已在甲狀腺結(jié)節(jié)生物力學(xué)有關(guān)研究領(lǐng)域獲得證實(shí)[4]。近些年來，超聲造影于甲狀腺病變診斷中的應(yīng)用是臨床探討的一個(gè)熱門話題，但因研究者自身和各項(xiàng)研究間采取的評估指標(biāo)及方法存在差異，使得甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影診斷未生成一致標(biāo)準(zhǔn)，還需未來進(jìn)一步研究。超聲介入主要包括超聲引導(dǎo)穿刺活檢、超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等，其在甲狀腺結(jié)節(jié)有關(guān)性質(zhì)評定中的作用已得到臨床證實(shí)，但存在一定創(chuàng)傷性，會(huì)受操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)等因素影響[5]。綜合上述結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同超聲檢查方式在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中均有一定價(jià)值，需要臨床結(jié)合實(shí)際情況合理選取相應(yīng)的檢查方法。

2 不同超聲檢查方法在PTMC診斷中的應(yīng)用

2.1 常規(guī)超聲檢查

2.1.1 PTMC的常規(guī)超聲特征

PTMC于常規(guī)超聲檢查期間的主要表現(xiàn)是不規(guī)則形狀、低回聲或者實(shí)性回聲，邊界不清、微鈣化（直徑未超過1mm）或者縱橫比不低于1等。微鈣化指的是組織學(xué)當(dāng)中的砂粒體，和癌組織的生長速度快、供應(yīng)細(xì)胞不足引發(fā)的組織退變和壞死生成鈣鹽沉積相關(guān)，有著最高的危險(xiǎn)分級。據(jù)有關(guān)研究顯示[6]，微鈣化的超聲特征對PTMC診斷特異度在93%左右，超聲橫切面圖像發(fā)現(xiàn)縱橫比不低于1是因結(jié)節(jié)前后徑中癌細(xì)胞處在分裂期，余下方向處在相對靜止期。因此，微鈣化和縱橫比不低于1屬于PTMC診斷中的重要依據(jù)。

2.1.2 常規(guī)超聲對PTMC的診斷價(jià)值

常見術(shù)前的影像學(xué)檢查當(dāng)中，CT密度分辨力、空間分辨力較高，但存在一定的放射性，同時(shí)無法清晰顯示出直徑在10mm以下微小結(jié)節(jié)，對于病變附近軟組織細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示效果不理想，因此，CT在PTMC診斷中的價(jià)值不高[7]。MRI屬于病灶附近組織浸潤程度、頸部是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一種有效的檢查方法，但無確切的研究顯示MRI能對腫瘤及結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行診斷，同時(shí)對病灶的鈣化程度檢出率顯著較超聲以及CT低。除此之外，對附近組織無腫瘤侵犯，頸部無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)微小癌病灶，開展MRI檢查時(shí)很難對PTMC進(jìn)行定性診斷。常規(guī)超聲依舊是PTMC診斷中的首選方法，有著無創(chuàng)、敏感度和圖像分辨率較高、重復(fù)性佳等優(yōu)點(diǎn)，屬于PTMC長期隨訪一種最佳方法。此外，超聲在指導(dǎo)PTMC患者治療中也有一定價(jià)值。據(jù)有關(guān)研究顯示[8]，對低危PTMC患者能先開展監(jiān)測，腫瘤的直徑增加超過3mm或者產(chǎn)生新淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，能予以手術(shù)治療。常規(guī)超聲在PTMC診斷中也有一定不足。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，50%以上PTMC患者于檢查期間能觀察到微小的砂粒體存在，但體積過小，通常很難生成反射界面，使得超聲影像中無法顯示，敏感度不高。因PTMC病灶小，超聲檢查期間能和良性小結(jié)節(jié)之間相重疊，易發(fā)生漏診和誤診現(xiàn)象。

2.2 彈性成像

2.2.1 彈性成像技術(shù)分類

當(dāng)前，彈性成像技術(shù)包含靜態(tài)彈性成像、以剪切波彈性速度檢測為基礎(chǔ)剪切波彈性成像、2D-實(shí)時(shí)剪切波彈性成像。前兩類彈性成像技術(shù)當(dāng)中，主要采取彈性評分方法與應(yīng)變率比值這兩種方法對組織硬度進(jìn)行評估，兩類方法均是間接反映出組織硬度的檢查方式，無法直觀定量提供出組織硬度。2D-實(shí)時(shí)剪切波彈性成像屬于一類新型超聲定量彈性檢查方法，多針對組織本身的楊氏模量硬度直接測量，能為甲狀腺結(jié)節(jié)開展彈性定量診斷，并定量實(shí)時(shí)分析得到結(jié)節(jié)的楊氏模量值，為評定甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)提供準(zhǔn)確依據(jù)[10]。楊氏模量值能反映出物質(zhì)本身的彈性硬度物理量，該指標(biāo)越大，代表物質(zhì)越硬。

2.2.2 彈性成像對PTMC的診斷價(jià)值

彈性成像經(jīng)評定組織硬度確定組織良惡性，屬于病變性質(zhì)判斷中的一類新型技術(shù)。在無額外的侵入檢查前提下，彈性成像能提供出信息協(xié)助臨床診斷甲狀腺病。對可疑特征的結(jié)節(jié)，能將彈性成像當(dāng)作傳統(tǒng)超聲一項(xiàng)補(bǔ)充檢查方式。靜態(tài)彈性成像、以剪切波彈性速度檢測為基礎(chǔ)剪切波彈性成均是半定量檢測結(jié)節(jié)硬度的方式。甄敏[11]發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像有著無創(chuàng)、實(shí)時(shí)和定量等特點(diǎn)，在評定PTMC性質(zhì)中的準(zhǔn)確度、特異度是68.80%、87.50%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值是80.0%和63.6%。當(dāng)前，剪切波速度實(shí)時(shí)顯像涉及西門子ARFI SWE技術(shù)及聲科Super Sonic SWE（SSE）技術(shù)，后者除能對組織楊氏模量的硬度值開展檢測，還能和二維圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)比較觀察組織硬度偽彩圖像，是當(dāng)前最新超聲彈性成像方法[12]。

2.2.3 彈性成像在PTMC診斷中的不足

超聲彈性成像能反映出組織硬度值，但組織硬度和其病理變化之間有著緊密聯(lián)系。超聲彈性成像會(huì)受到病灶中鈣化以及囊性變等一系列因素影響，若甲狀腺癌的組織中出現(xiàn)出血和壞死，組織的硬度值降低，可能引發(fā)假陰性；結(jié)節(jié)良性，甲狀腺慢性、亞急性炎癥受鈣化和纖維化等因素影響使得組織硬度升高，可能產(chǎn)生假陽性現(xiàn)象[13]。除此之外，彈性成像期間還會(huì)受到操作者技術(shù)、頸動(dòng)脈波動(dòng)以及呼吸運(yùn)動(dòng)等因素影響。

2.3 超聲造影

2.3.1 超聲造影在診斷甲狀腺病中的應(yīng)用

超聲造影經(jīng)背向散射的原理，提升病灶有關(guān)微血管結(jié)構(gòu)顯示率，進(jìn)而提升腫瘤檢出率。超聲造影除能清晰提供出甲狀腺附近血流灌注狀態(tài)，還能提供出病灶區(qū)域微血管灌注、消退順序等，已被普及到甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)鑒別中[14]。肖麗敏[15]等認(rèn)為，超聲造影評定甲狀腺時(shí)的主要內(nèi)容如下：（1）病灶的邊界能劃分成邊界清晰以及邊界模糊。邊界清晰指的是能清晰觀察到病灶邊緣超過50%以上；邊界模糊指的是能清晰觀察到的病灶邊緣未達(dá)到50%。（2）增強(qiáng)方向能劃分成離心性、向心性和彌漫性共三種。離心性增強(qiáng)指的是從病灶中央開始往周邊增強(qiáng)，向心性增強(qiáng)指的是從病灶附近開始朝中央不斷增強(qiáng)，彌漫性增強(qiáng)指的是病灶中央和周邊一同增強(qiáng)。（3）將病灶的增強(qiáng)強(qiáng)度和甲狀腺附近組織對比，分成低增強(qiáng)、等量增強(qiáng)以及高增強(qiáng)總共三種。（4）結(jié)合病灶組織中增強(qiáng)強(qiáng)度的分布均勻性，劃分成均勻性增強(qiáng)、不均勻性增強(qiáng)總共兩種。（5）采取超聲造影特殊軟件，對感興趣區(qū)開展造影時(shí)間和強(qiáng)度曲線繪制，獲得增強(qiáng)開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、到達(dá)峰值時(shí)間、峰值強(qiáng)度值、廓清時(shí)間和曲線下面積等一系列數(shù)據(jù)。

2.3.2 超聲造影在PTMC診斷中的應(yīng)用

惡性甲狀腺結(jié)節(jié)開展超聲造影檢查顯示出不均勻性低增強(qiáng)、最大的灌注強(qiáng)度較低和達(dá)峰時(shí)間較晚等特點(diǎn)。陳貴巧[16]等研究顯示，超聲造影對PTMC的診斷敏感度、特異度與準(zhǔn)確度依次是87.69%、75.00%以及82.57%。陸萍萍[17]等發(fā)現(xiàn)，將彩超和超聲造影相結(jié)合能提升對PTMC的檢出率。王雙龍[18]等認(rèn)為，PTMC缺乏血供的主要原因在于腫瘤體積較小，無血管管徑以及形態(tài)變異較大、易產(chǎn)生動(dòng)靜脈瘺和血管分支較多等惡性腫瘤有關(guān)血管特征，可能和腫瘤新生血管功效性低、一部分微血管未開放或者病灶介質(zhì)水腫、纖維化等相關(guān)。

2.4 超聲介入

2.4.1 超聲引導(dǎo)穿刺活檢

超聲下穿刺活檢能協(xié)助醫(yī)師在術(shù)前明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，是一項(xiàng)可靠的檢查方式。近些年來，該方法使用一定程度上提升了PTMC檢出率，但檢查期間會(huì)給患者帶來較大的創(chuàng)傷，且PTMC患者的病灶直徑較小，取材時(shí)有一定難度，存在一定局限性[19]。

2.4.2 超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)

超聲下開展細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)因操作簡單、診斷快速、準(zhǔn)確度較高和微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛用于臨床，屬于甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)評定中一項(xiàng)有效技術(shù)，也是PTMC診斷中的常見方法。王碩[20]研究發(fā)現(xiàn)，該方法對PTMC診斷敏感度是99.01%，特異度是82.61%，準(zhǔn)確度是95.97%。但秦嘉黎[21]等發(fā)現(xiàn)，僅35.60%經(jīng)過組織學(xué)確診是PTMC的患者細(xì)胞病理診斷較為明確。當(dāng)前，PTMC的細(xì)胞學(xué)診斷很難明確，細(xì)胞排列比較擁擠、周緣缺乏規(guī)則性單層片塊樣結(jié)構(gòu)屬于PTMC診斷中的重要依據(jù)。穿刺者技術(shù)、超聲醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，提供出的細(xì)胞標(biāo)本缺乏，未穿刺至病變位置或者病灶的囊性程度在70%以下時(shí)，可能會(huì)使穿刺出現(xiàn)一定困難[22]。

3 超聲在PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評定和治療中的應(yīng)用

因超聲檢查存在一定局限性，使得術(shù)前中央淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移檢出率不高。練鋒[23]等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲對于PTMC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率不足30%。因中央淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較高，檢出率較低，是否開展預(yù)防淋巴結(jié)清掃成為PTMC治療中的一個(gè)重要問題。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，剪波超聲彈性成像中彈性指數(shù)對PTMC患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有著較高的預(yù)測價(jià)值，在具備條件的情況下臨床可將該類超聲技術(shù)應(yīng)用到PTMC患者的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估中。

為防止PTMC患者治療過度，臨床建議能對PTMC患者開展隨訪觀察，經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)，隨訪有可能會(huì)變成一部分無高風(fēng)險(xiǎn)特征PTMC患者一項(xiàng)長期的管理策略，在評定過程中應(yīng)考慮到患者心理素質(zhì)、臨床狀態(tài)和文化程度等。但對存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PTMC患者，和隨訪期間發(fā)現(xiàn)PTMC存在進(jìn)展征象的患者需予以手術(shù)治療[24]。

超聲引導(dǎo)熱消融屬于PTMC患者的手術(shù)替代療法，宋青[25]等發(fā)現(xiàn)，通過超聲熱消融對PTMC患者開展治療后，均取得了良好療效，經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體積有明顯減小。因此，針對不存在高風(fēng)險(xiǎn)特征PTMC患者，于超聲下開展熱消融治療比手術(shù)侵入性更低，并發(fā)癥出現(xiàn)較少，且手術(shù)成本較低，能避免隨訪對患者帶來心理負(fù)擔(dān)，可被推廣使用到臨床。

4 小結(jié)

PTMC患者因起病較為隱匿，較多患者無顯著臨床癥狀，結(jié)節(jié)的體積較小，開展體檢時(shí)很難觸及，常常易發(fā)生漏診。高頻彩超有著二維圖像清楚、分辨率較高等特點(diǎn)，可觀察到直徑較小的結(jié)節(jié)，彩色多普勒血流顯像能提升PTMC檢出率。超聲彈性成像作為一類新型超聲檢查技術(shù)，為PTMC患者診斷帶來了新的有效檢查方式。對生長缺乏典型性但臨床懷疑為惡性的結(jié)節(jié)，能于超聲下開展精準(zhǔn)穿刺活檢。因超聲檢查便捷、經(jīng)濟(jì)且準(zhǔn)確，伴隨診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，相信未來超聲在PTMC患者早期診斷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評定及治療中將會(huì)發(fā)揮出更高的作用。