劉力嘉，朱垚*，陸明,2*

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京210029；2.南京醫(yī)中數(shù)據(jù)挖掘中心，江蘇 南京 210029）

0 引言

甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism，簡稱甲減）是由甲狀腺激素合成分泌不足或組織利用不足引起的內(nèi)分泌疾病。近年來甲減檢出率呈現(xiàn)出逐漸增高的態(tài)勢。我國成人甲減（臨床、亞臨床甲減）粗患病率為9.3%，臨床甲減占其中1.1%，女性患病率較男性高[1]。甲減起病隱匿，發(fā)展緩慢，是一種全身低代謝綜合征，病程較長。臨床多表現(xiàn)為代謝率降低和交感神經(jīng)興奮性下降相關癥狀。典型癥狀有畏寒、疲勞、體重增加，可累及多系統(tǒng)引起嗜睡、遲鈍、便秘、皮膚干燥、手足腫脹感，女性患者月經(jīng)不調(diào)、不孕，貧血等多種表現(xiàn)，增加患者心血管疾病風險，病情嚴重且未及時診治者可見黏液性水腫昏迷[2-3]。中醫(yī)藥治療甲減有其獨特的理論與診治方法，值得深入探討研究。

1 現(xiàn)代醫(yī)學病因

甲狀腺功能減退癥可根據(jù)病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性、消耗性甲減以及甲狀腺激素抵抗綜合征。其中原發(fā)性甲減最多見，是由甲狀腺本身病變引起的分泌功能減退，常見病因有自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺切除手術和甲亢放射性碘治療[2]。垂體或下丘腦病變導致促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone,TSH）或促甲狀腺激素釋放激素（Thyrotropin-releasing hormone,TRH）釋 放 減少，從而使甲狀腺激素分泌減少的甲減類型稱為繼發(fā)性甲減，又名中樞性甲減。消耗性甲減較為罕見，目前主要認為其機制為過度表達Ⅲ型脫碘酶（Type 3 deiodinase,D3）使甲狀腺激素被滅活[4]。甲狀腺激素抵抗綜合征（Resistance to thyroid hormones,RTH）是一種因甲狀腺激素受體基因突變而降低靶器官對甲狀腺激素的反應性的遺傳病[5]，臨床表現(xiàn)存在異質(zhì)性。

2 臨床診斷與治療

診斷原發(fā)性甲減的第一線指標是血清TSH和 游 離 T4（Free thyroxine, FT4）、總 T4（Total thyroxine, TT4）。TSH升高、FT4降低提示為原發(fā)性甲減；TSH正常或降低，F(xiàn)T4降低提示為中樞性甲減，需進一步做相關檢查；TSH升高、FT4也升高，且排除垂體腺瘤者，提示為RTH。亞臨床甲減通常無明顯臨床表現(xiàn)，診斷標準為重復測定血清TSH升高且FT4、TT4正常[2]。現(xiàn)代醫(yī)學治療甲減以甲狀腺激素的替代療法為主，左旋甲狀腺素（Levothyroxine, L-T4）為首選推薦藥物[2]。臨床劑量需根據(jù)患者個體病情確定，劑量過用可出現(xiàn)繼發(fā)性甲亢。一部分患者使用激素替代療法達到治療標準，但仍有不適癥狀存在，如持續(xù)抑郁，增加自身免疫疾病、心血管疾病發(fā)病風險[3]。且L-T4與降糖藥物、部分降脂藥物、蛋白酶抑制劑等藥物之間可相互作用，聯(lián)合應用時須謹慎[6]。中醫(yī)藥治療甲減可彌補激素替代療法的不足之處。其治療不通過直接補充甲狀腺素，而是通過整體調(diào)節(jié)提高組織細胞的代謝、免疫功能，促進甲狀腺分泌激素來改善癥狀[7-9]?？杀苊饧に貏┝窟^用，聯(lián)合用藥減效、毒副作用等不良反應，且對甲減合并癥狀具有良好療效。

3 中醫(yī)病名病因

甲狀腺功能減退癥在中醫(yī)理論中無專名對應，可根據(jù)其臨床癥狀歸為“虛勞”“癭病”“水腫”“癡呆”“心悸”等不同中醫(yī)病名范疇。有醫(yī)家根據(jù)《千金要方》中的五癭病，將甲減伴有甲狀腺腫大者歸為“勞癭”。近年來，部分學者[10-11]提出可采用“癭虛”“癭勞”作為統(tǒng)一病名。甲減的發(fā)生多和稟賦不足、飲食勞倦、水土失宜、情志不遂、大病久病失治等有關。據(jù)王雁[12]、夏仲元[13]等研究，氣虛型、陽虛型和氣郁型體質(zhì)的患者在甲減患者中占比較多，且發(fā)病具有一定遺傳傾向。其中氣郁質(zhì)者多與稟賦不足、情志不遂有關；氣虛、陽虛質(zhì)者病因多為飲食不當、久病大病等。這提示了臨床治療甲減患者宜綜合考慮體質(zhì)調(diào)理，也提示著陽虛、氣虛、氣郁是本病發(fā)生的重要病理基礎。

4 病機探討

甲減是一種全身低代謝綜合征，能量代謝不足所產(chǎn)生的畏寒、肢冷、乏力、顏面水腫等主要癥狀與中醫(yī)理論中的陽虛證表現(xiàn)一致。腎陽乃人一身之元陽，可溫煦臟腑官竅，腎陽虛則易累及脾、心等臟腑，引起一系列虛寒性病證。故而既往文獻中多以脾腎陽虛作為甲減的核心病機。王旭教授認為甲減病久陽氣不運，氣化、運化失司，可產(chǎn)生痰濁、水濕、瘀血等一系列繼發(fā)病因，抑或陽損及陰致陰陽兩虛。主要病變臟腑在腎、脾，可涉及心、肝。病機虛實夾雜[14]。景錄先教授以“陽虛為本，病理產(chǎn)物為標”作為病機基礎，將甲減分為脾腎陽虛、心腎陽虛、心脾兩虛、陰陽兩虛、痰瘀互結型[15]。陳如泉教授認為甲減所引起的并發(fā)癥也多建立在此病機基礎上。如陽虛水行不利，痰濕蒙竅，易引起神經(jīng)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)健忘、嗜睡；血行不利，痰瘀內(nèi)蘊，可表現(xiàn)為高血脂、冠心病[16]；脾腎陽虛則氣血生化無權，血虛血瘀，引起貧血[17]等癥狀。

部分醫(yī)家認為在本病早期，病機核心臟腑在肝、脾而非在腎，病機以氣郁、氣虛為主。高天舒教授[18]提出甲減患者初期雖符合診斷標準，但臨床癥狀除情志抑郁等癥狀外，少見陽虛證候，至中后期方見肝郁脾虛，累及腎陽。疾病早期應以肝郁作為重要病機，總體可分肝郁、脾虛、腎虛三期辨治。魏軍平教授[19]也認為本病為從肝至脾及腎的發(fā)病過程，早期多見肝郁氣滯；隨后脾氣虛損，釀痰生濕；后期則多表現(xiàn)為脾腎氣虛，病理產(chǎn)物更為明顯。馮建華教授[20]認為脾氣虧虛的病機穿插于甲減全程。氣虛為陽虛之漸，氣虛則溫煦不足，出現(xiàn)畏寒肢冷、臟腑功能衰退等陽虛表現(xiàn)。腎陽虧虛的表現(xiàn)于早、中期并不明顯。故應將脾氣虧虛作為原發(fā)性甲減的基本病機。

還有部分醫(yī)家從其他角度論治甲減，如汪悅教授從少陰寒化的角度認識甲減，認為《傷寒論》中少陰寒化的病機本質(zhì)、表現(xiàn)，少陰經(jīng)循行部位癥狀，以及少陰病“脈微細”“但欲寐”的提綱證等均與甲減一致。治療從經(jīng)方著手療效明顯[21]。陳如泉教授重視辨病與辨證相結合[11]，認為不同疾病所導致的甲減狀態(tài)病機偏重有所不同。如橋本甲狀腺炎所致甲減態(tài)常表現(xiàn)為肝腎陽虛證，亞甲炎所致甲減態(tài)可辨為陽虛痰凝證，131I或甲狀腺切除治療后當屬陰陽兩虛證。

5 治法方藥

綜上病機論述，常見甲減證型有陽虛為基礎的脾腎陽虛型、心腎陽虛型、陽虛水泛型；以肝脾兩臟為主要病變臟腑的肝郁氣滯型、脾胃氣虛型；病程后期則常見陰陽兩虛型、痰瘀互結型。相應的治法可分為溫陽利水；疏肝健脾；蠲痰化瘀三大部分。

5.1 溫陽利水

治療陽虛型甲減患者常用附子、仙茅、淫羊藿等溫陽藥。多以二仙湯、腎氣丸、半硫丸等溫陽類方劑作為基礎方進行治療。不少醫(yī)家將治療瘡瘍陰證的陽和湯運用到橋本甲減的治療中，可有效改善甲狀腺功能[22]。李海洋等[23]自擬溫腎補虛方臨床治療有效，實驗證明該方較優(yōu)甲樂在改善甲減大鼠飲食量、體質(zhì)量、肛溫的效果上更好，且在對改善甲減所致膽固醇、低密度脂蛋白異常上優(yōu)于西藥?？梢允辜诇p大鼠睪丸的甲狀腺激素受體表達增加，促進性腺軸功能恢復[24]。林蘭教授[25]在使用溫陽法治療甲減時喜用血肉有情之品，且常以六味地黃丸為基礎方加用溫陽藥，以達陰中求陽之效，收效明顯。

陽虛水液代謝失常者，多見肢腫面浮，嚴重者見黏液性水腫昏迷。常在溫陽基礎上合以利水，用車前子、浮萍、冬瓜皮[26]等藥，方可選用真武湯、五皮飲等。金實教授分部、分期辨治甲減所致水腫，顏面浮腫用苓桂浮萍湯；腹脹、下肢腫脹，用五皮散加減；水腫消退之緩解期，用防己黃芪湯善后調(diào)理，治療效果滿意[27]。戴恩來教授[28]用濟生腎氣丸治療甲減水腫，且遵循“久病入絡”“血不行則為水”的理論，改澤瀉為澤蘭，加用陳皮、沒藥、丹參等藥兼祛痰瘀，效果明顯。

5.2 疏肝健脾

肝郁不疏是甲狀腺疾患的常見起因，情志失調(diào)也容易加重病患，治療常以四逆散、逍遙散以疏肝解郁，可選用枳殼、香附、砂仁等藥[26]。王行寬[29]教授常以四逆散為基礎方疏肝開郁，且注重治肺，用百合潤肺養(yǎng)陰，配紫蘇葉養(yǎng)肺胃之氣，以達佐金制木之效。王耀立[30]使用半夏厚樸湯進行隨機對照臨床研究，結果表明半夏厚樸湯可改善痰氣交阻證亞臨床甲減患者的病理狀態(tài)。

甲減病機偏于脾胃虛弱者，治療應補氣健脾，常用參苓白術散、黃芪建中湯等。補中益氣湯作為升陽舉陷之代表方，臨床不少醫(yī)家應用此方治療甲減。楊君慧[31]以加味補中益氣湯配合L-T4治療甲減，可有效改善癥狀，且安全性高。柏力萄[32]等基于整合藥理學平臺研究顯示補中益氣湯可能通過干預STAT5A對甲減起到干預作用，通過調(diào)控JAK/STAT通路保護甲狀腺組織。蘇建華[33]使用補氣健脾的甘草人參湯治療甲減亦取得良好療效。滕濤[34]等自擬參芪膏治療氣虛質(zhì)亞臨床甲減患者，服用膏方組與口服優(yōu)甲樂組相比，中醫(yī)證候積分、甲狀腺功能指標均明顯改善。

5.3 蠲痰化瘀

甲減后期或甲狀腺術后常見氣陰兩虛、陰陽兩虛證，治療可選用生脈散益氣養(yǎng)陰，藥物多選用黃芪、白術、生地、玄參等[35]。陰陽兩虛者可選用龜鹿二仙膠，或于養(yǎng)陰藥中少用溫陽藥、大批溫陽藥中加用養(yǎng)陰藥，使陰陽互根互長。癭勞日久不愈，氣機郁滯，痰瘀互結，可引起多種并發(fā)癥，治宜在溫陽基礎上行氣化痰祛瘀。用法半夏、橘紅等燥濕化痰，當歸、牛膝、乳香等活血化瘀[29]。如陳如泉教授[16]常選用蠲痰化濕的二術四苓湯、清消飲治療血脂異常，用滌痰湯、孔圣枕中丹等治療神經(jīng)病變等等。

此外，從中醫(yī)辨治的角度來看，替代療法所使用的甲狀腺素屬于辛溫燥熱之品。部分患者服用L-T4后甲狀腺功能指標正常，但仍會出現(xiàn)煩躁、惡熱、多夢、心悸等不適癥狀。辨證多屬于心肝火旺證。蒲蔚榮[36]以涼肝清心法選用丹梔逍遙散加味治療，臨床研究相關癥狀緩解率達到90%。上述治法方藥在臨床治療時應當靈活運用，甲減患者臨床表現(xiàn)多以虛象為主，亦有虛實夾雜、實象明顯者，需要根據(jù)患者具體情況辨治，不可一味溫補。在溫補的同時應做到補中有行，扶正祛邪并舉。甲減病程長，治療用藥不可操之過急，絕不主張大辛大熱、溫補峻劑的長期過量使用[37]。長期服藥的患者，后期可考慮應用藥效穩(wěn)定、口味好、攜帶方便的膏方、丸劑進一步鞏固療效，提高患者的服藥依從性。

6 外治方法

近年來，有關中醫(yī)外治法治療甲減的研究多以針灸、穴位貼敷療法為主要研究對象，且大多以溫補為治療原則。推拿、藥物熏洗等外治法相關文獻報道不多。針灸具有調(diào)理陰陽、扶正祛邪的作用。治療以陽虛為主要病機的甲減患者可采用具有溫熱作用的溫針灸、火針治法。選穴多以任督脈、脾胃腎經(jīng)穴位為主，常用穴有脾俞、腎俞、關元、足三里、大椎、命門，可隨癥配合理氣活血的太沖、血海等穴位[38]。張靜毅[39]使用溫針灸治療脾腎陽虛型亞臨床甲減，可明顯降低患者TSH、TPOAb水平，改善癥狀。臨床針刺也可選用撳針療法（埋針法），能延長針感時間，且不影響患者的日常活動。劉竹林[40]采用膏方聯(lián)合撳針療法治療亞臨床甲減患者，選取耳穴三焦、脾、腎和大椎、至陽、命門六穴，留針持續(xù)刺激，可顯著降低患者血清TSH水平，改善血脂異常。高樹中教授基于中醫(yī)尺膚理論確定“尺甲”穴定位，臨床驗證 “尺甲”穴埋針配合隔藥灸臍法可使脾腎陽虛型甲減患者癥狀明顯改善[41]。

穴位貼敷也是常用中醫(yī)外治法，治療甲減多以溫陽法取效，常選用附子、肉桂、干姜、川椒等辛溫藥物，可通過透皮吸收、刺激穴位及經(jīng)絡傳導發(fā)揮藥效。組方中的辛溫發(fā)散藥物，可能對局部皮膚產(chǎn)生刺激，皮膚敏感的患者使用時應謹慎[42]。趙瑩等[43]自制扶脾通陽貼治療亞臨床甲減，治療組患者甲狀腺功能、中醫(yī)證候積分較前改善。馮文煦[44]依據(jù)“冬病夏治”治療原則，在夏季三伏天期間采用穴位貼敷療法，治療陽虛型甲減療效滿意。針灸、穴位貼敷等中醫(yī)外治法可調(diào)整患者體質(zhì)，體病同調(diào)，尤其對于亞臨床甲減的治療具有較大實用價值，可防止其進展為甲減狀態(tài)。

7 小結

中醫(yī)藥治療甲減理論獨特，對于臨床甲減及其兼癥、亞臨床甲減以及激素替代治療不良反應等均有良好療效。目前甲狀腺激素的長期替代是本病的主要治療方法，甲減患者常須終身服藥。臨床中醫(yī)應在中西醫(yī)結合的基礎上發(fā)揮中醫(yī)治療的最大優(yōu)勢，治療重點在于解決激素替代療法副作用，甲減并發(fā)癥。應重視膏劑、丸劑的應用以便利患者長期服藥、調(diào)整體質(zhì)，提高依從性。對于亞臨床甲減的患者，應充分發(fā)揮辨體-辨證整體治療的中醫(yī)特色，配合使用針灸、穴位貼敷等中醫(yī)外治法，防止其進展為甲減狀態(tài)?，F(xiàn)階段有關甲減中醫(yī)外治法的臨床研究多針對脾腎陽虛型這一類型，治療證型較單一，缺少多角度研究。有關中醫(yī)藥治療甲減的具體效用機制、如何制定具體的病證結合指南、將西醫(yī)指標與中醫(yī)辨證相結合等，也有待進一步探究。