許小敏

（慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

隨著大眾生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，體力勞動(dòng)的減少，越來(lái)越多的人養(yǎng)成不良的生活習(xí)慣，導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)病率越來(lái)越高。通過(guò)大量研究表明，早期結(jié)腸癌患者會(huì)出現(xiàn)排便習(xí)慣及糞便性質(zhì)的變化，部分患者大便次數(shù)增加，有的出現(xiàn)便血，有的會(huì)出現(xiàn)腹瀉，早期也會(huì)出現(xiàn)腹痛癥狀，但這種腹痛不是劇烈的，而是隱痛，且位置不能確定，隨著病程的進(jìn)展，部分患者還會(huì)出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血、發(fā)熱等癥狀[1]。由于早期癥狀不典型，病情發(fā)展較慢，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀多為中晚期，若早期確診后接受治療，可提高遠(yuǎn)期生存率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義。關(guān)于結(jié)腸癌的治療，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷深入展開(kāi)，但依然沒(méi)有理想的治療方法。手術(shù)治療結(jié)腸癌是常用的治療手段，但遠(yuǎn)期療效欠佳，且有一定的復(fù)發(fā)率[2]。新輔助免疫療法是國(guó)內(nèi)較為新穎的治療手段，如果免疫療法對(duì)腫瘤晚期有效，那么對(duì)腫瘤的早期應(yīng)該可以提高疾病緩解率[3]。本文就新輔助免疫療法對(duì)早期結(jié)腸癌患者遠(yuǎn)期療效進(jìn)行研究。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取慶陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的80例結(jié)腸癌患者，均于2017年1月—2020年1月期間收治，采用奇數(shù)偶數(shù)分組法其分成2組（觀察組、對(duì)照組），各40例。觀察組：男29例，女11例，年齡：38～74歲，平均年齡（62.31±2.43）歲；病程時(shí)間：6個(gè)月～2.5年，平均病程時(shí)間（1.85±0.20）年；TNM分期：Ⅰ期5例、ⅡA期25例、ⅡB期10例；病理類(lèi)型：腺癌37例、未分化癌3例。對(duì)照組：男31例，女9例，年齡：40～76歲，平均年齡（62.49±2.57）歲；病程時(shí)間：6個(gè)月～3年，平均病程時(shí)間（1.94±0.21）年；TNM分期：Ⅰ期7例、ⅡA期22例、ⅡB期11例；病理類(lèi)型：腺癌35例、未分化癌5例。兩組性別、年齡、TNM分期、病理類(lèi)型均滿(mǎn)足可比性差異，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌；（2）TNM分期為I-II期；（3）無(wú)新輔助免疫療法禁忌證者；（4）簽署知情同意書(shū)；（5）經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重肝腎功能不全者；（2）預(yù)測(cè)生存周期低于3年者；（3）繼發(fā)性結(jié)腸癌；（4）對(duì)本研究藥物有禁忌者。

1.2 方法

2組患者均接受結(jié)腸癌根治術(shù)，于腹部正中作1切口，探查腫瘤位置、大小、浸潤(rùn)程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。將結(jié)腸回盲游離并固定在回盲區(qū)左側(cè)，并于腹膜側(cè)和腸壁上切開(kāi)，切口范圍為升結(jié)腸中部至回腸末端。筋膜、腹膜下的融合可使回盲部向上抬起，使融合筋膜在一定張力狀態(tài)下變鈍，觀察并確定十二指腸切除范圍，沿著血管邊界切除回盲腸系膜，切開(kāi)腹膜，結(jié)扎回盲根部并離斷，結(jié)扎系膜動(dòng)脈，沿垂直方向用電刀割斷并保留直腸動(dòng)脈，當(dāng)結(jié)腸與盲腸之間的切口、吻合口兩次時(shí)，行端側(cè)吻合術(shù)，采用GIA閉合裝置將結(jié)腸末端閉合，切割結(jié)腸條，同口徑的回腸吻合，在基層處進(jìn)行升結(jié)腸端側(cè)和回腸吻合。對(duì)照組術(shù)前未接受新輔助免疫療法治療。觀察組在術(shù)前進(jìn)行新輔助免疫療法治療，將3 mg/kg的單劑量伊匹單抗靜脈滴注，1次/3周；360 mg納武單抗靜脈治療，1次/3周，治療3個(gè)周期后，進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疾病緩解率；（2）生存質(zhì)量評(píng)分；（3）3年隨訪結(jié)果。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用腫瘤科相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組治療后疾病緩解率進(jìn)行評(píng)價(jià)：完全緩解（CR）：病變消失且維持≥4周；部分緩解（PR）：病灶最大徑依據(jù)最大垂直徑的乘積減少幅度＞50%，且維持≥4周；好轉(zhuǎn)（MR）：腫瘤病灶2直徑乘積減少25%以上，＜50%，無(wú)新發(fā)病灶，維持4周以上；病變進(jìn)展（PD）：中路病灶2徑乘積增大＞25%，出現(xiàn)新病灶，總緩解率：CR+PR[4]。采用腫瘤病人生產(chǎn)質(zhì)量評(píng)分量表（KPS）的對(duì)2組治療前、治療3個(gè)月、治療半年、治療1年的生存質(zhì)量功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，生活自理：KPS評(píng)分達(dá)80以上，術(shù)后狀態(tài)佳、存活期長(zhǎng)；生活半自理：50～79分；生活需要?jiǎng)e人幫助：評(píng)分＜50分。評(píng)分越高提示健康狀況越好[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 疾病緩解率

與對(duì)照組相比，觀察組疾病緩解率明顯較高，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 2組疾病緩解率對(duì)比表[n（%）]

2.2 KPS評(píng)分

治療后觀察組KPS評(píng)分高于治療前，且低于治療后對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 治療前后KPS評(píng)分（，分）

表2 治療前后KPS評(píng)分（，分）

2.3 CD44v6、p27蛋白指標(biāo)水平

治療前，2組CD44v6、P27蛋白指標(biāo)水平比較，P＞0.05；經(jīng)治療，觀察組的CD44v6低于對(duì)周周，而P27高于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 2組CD44v6、p27蛋白指標(biāo)水平比較（）

表3 2組CD44v6、p27蛋白指標(biāo)水平比較（）

2.4 2組3年隨訪結(jié)果

與對(duì)照組相比，觀察組無(wú)病生存率、總生存率較高，而復(fù)發(fā)率較低，見(jiàn)表4。

表4 2組生存率與復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

結(jié)腸癌是臨床多發(fā)且常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于胃癌。腫瘤好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸的交界處，占腸道癌癥的60%，此癌好發(fā)于青中年男性，早期癥狀不顯著，中晚期可引起腹脹、腹痛、排便習(xí)慣改變、便血、腫瘤潰爛等，當(dāng)失血過(guò)多，毒素吸收后，可引起患者低熱、貧血、消瘦、下肢水腫和乏力等癥狀[6]。結(jié)腸癌早中期可通過(guò)手術(shù)切除病灶而改善患者的臨床癥狀，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。有研究指出，若在結(jié)腸癌患者的手術(shù)治療前，進(jìn)行新輔助免疫治療，可縮小腫瘤，防止腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，該療法可在切除腫瘤之前，使免疫系統(tǒng)熟悉腫瘤癌變，使之可以更好地適應(yīng)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

新輔助免疫治療在晚期腫瘤治療中取得不錯(cuò)的效果，成為了新輔助治療的研究熱點(diǎn)[8]。CD44蛋白是一種跨膜蛋白，廣泛分布在細(xì)胞表面跨膜上，參與細(xì)胞-細(xì)胞間及基質(zhì)間的相互作用，其V6外顯子的CD44v變異性表達(dá)與腫瘤的轉(zhuǎn)移非常引人注目。研究發(fā)現(xiàn)CD44V6在結(jié)腸癌中的表達(dá)明顯增高，提示CD44v6對(duì)結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展中起著促進(jìn)的作用，它是腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的主要粘附劑，可促進(jìn)癌細(xì)胞的擴(kuò)散，其水平越高，說(shuō)明癌基因水平越高[9]。P27是一種判斷腫瘤發(fā)展的常見(jiàn)指標(biāo)，此蛋白可阻滯腫瘤細(xì)胞由G1期步入S期，可抑制細(xì)胞增生，從而抑制腫瘤進(jìn)展，該蛋白在腫瘤細(xì)胞中呈高表達(dá)，但在惡性腫瘤細(xì)胞中轉(zhuǎn)低，此指標(biāo)水平與預(yù)后呈正相關(guān)，P27高，則具有抑制腫瘤發(fā)展的作用，可有效改善患者的預(yù)后。免疫療法是抗癌藥物的突破，當(dāng)前從中受益最大的是晚期癌癥患者，獲得了較好的效果，實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期生存。目前，很多研究開(kāi)始將免疫療法應(yīng)用在更早期的腫瘤，如3期、2期，診治1期，嘗試不同的免疫治療效果。相較于術(shù)后進(jìn)行免疫療法，若術(shù)前就應(yīng)用，就有較大優(yōu)勢(shì)，這是因?yàn)槟[瘤還在機(jī)體內(nèi)，該療法可以訓(xùn)練免疫細(xì)胞需要的靶子，有效殺滅殘留癌細(xì)胞。新輔助免疫細(xì)胞在治療腎癌、晚期非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤中得到了不錯(cuò)的效果，與單純的手術(shù)治療相比，安全性更好[10]。臨床上，關(guān)于新輔助免疫治療周期多設(shè)計(jì)2～4個(gè)周期，但并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)。本研究，觀察組經(jīng)3周期治療后疾病緩解率明顯高于對(duì)照組，生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組；CD44v6、蛋白水平低于對(duì)照組，P27蛋白則高于對(duì)照組；無(wú)病生存率、總生存率均高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，說(shuō)明新輔助療法可以消除和減少殘留腫瘤細(xì)胞和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到根除微小病變，減少?gòu)?fù)發(fā)的效果，可為患者提供更為持久的抗腫瘤免疫反應(yīng)。

綜上所述，在早期結(jié)腸癌的治療中，采用新輔助免疫療法，為根治結(jié)腸癌手術(shù)帶來(lái)了新的希望，此療法可顯著提升療效，特別是對(duì)于遠(yuǎn)期療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者總體生存率，對(duì)改善患者生存質(zhì)量具有重要意義，值得推廣。