謝雁春，魏永存，元 紅，顧洪聞，魏 影，于海龍，周英楠

(1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院脊柱病區(qū)，遼寧 沈陽 110013；2.大連醫(yī)科大學研究生學院，遼寧 大連 116000；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110013)

根據(jù)2010年美國國家骨質疏松基金的數(shù)據(jù)，預計2030年，美國對骨質疏松性骨折的投資會超過600億美元/年[1-3]，隨著老齡化社會的來臨，骨質疏松人群逐漸增加，骨質疏松繼發(fā)脆性骨折逐漸成為臨床上的常見疾病[4-5]。脊柱骨折占全身骨質疏松骨折的50%以上，胸腰椎骨折占脊柱骨折的90%以上[6-10]。單純椎體壓縮性骨折患者臨床表現(xiàn)為嚴重的腰背部疼痛，導致患者無法下地活動，甚至影響患者的飲食和睡眠；部分患者表現(xiàn)為脊柱的后凸畸形，脊柱生理曲度的變化可能會影響骨骼的受力，加重脊柱的退變[11-12]。椎體成形術作為治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)手術方式，近年來逐漸在日間手術室開展[13-15]。但是如何在日間手術室中開展真正意義的微創(chuàng)、可快速康復的椎體成形術仍需要解決如下棘手問題：①如何減少術中X射線透視次數(shù)，降低醫(yī)患的射線暴露；②如何避免反復多次穿刺，減少局部麻醉下患者的痛苦，提高患者術中體驗感；③如何在單側穿刺的情況下既精準又能使骨水泥充分彌散；④如何提高術中局部麻醉的效果，減輕患者疼痛感，降低手術操作對患者生命體征的影響；⑤如何通過椎體成形術在日間手術的模式下使胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者達到快速康復的效果。

綜上，本研究通過在術前采集CT數(shù)據(jù)，規(guī)劃單側精準穿刺路徑，同時根據(jù)術前規(guī)劃的穿刺路徑進行精準麻醉，以達到降低射線暴露、縮短手術時間、減輕術中疼痛、增加骨水泥彌散容積、提升臨床效果的目的，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1～10月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院脊柱外科收治的60例胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，按照手術方式不同分為規(guī)劃組和對照組，每組30例。規(guī)劃組中男11例，女19例；年齡59～91歲，平均(73.24±2.34)歲。對照組中男10例，女20例；年齡61～88歲，平均(71.35±2.46)歲。2組患者均無神經(jīng)癥狀，臨床癥狀均為下腰疼痛，骨折部位棘突處壓痛、叩擊痛陽性，因疼痛影響翻身及行走。X射線片及CT均顯示腰椎單一椎體楔形變，磁共振脂肪抑制相示單一椎體高信號改變。2組患者術前基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①單節(jié)段胸腰椎新鮮骨質疏松性椎體壓縮性骨折，不伴有神經(jīng)癥狀；②傷椎后凸Cobb角<40°且不伴有椎管內(nèi)骨折塊占位；③接受椎體成形術治療。排除標準：①脊柱腫瘤；②既往存在腰椎骨折；③存在骨不連；④有再發(fā)骨折或存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷。本研究經(jīng)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審核通過(Y2021-25)。

1.2 術前準備

手術醫(yī)生術前仔細查體詢問病史，并結合影像學明確骨質疏松性椎體壓縮性骨折診斷、手術指征及制定手術治療方案。麻醉醫(yī)生術前仔細做好術前評估，詳細了解患者的既往慢性病史、既往手術史以及麻醉評級。所有入組患者均于術前檢查血常規(guī)、凝血四項、心梗三聯(lián)、D-二聚體、肝腎功能、電解質(鉀、鈉、氯，必要時查鈣)、胸部X射線攝片、心電圖、傳染病四項。既往存在心血管內(nèi)科疾病的患者，所服用的阿司匹林、利伐沙班、華法林等抗凝藥物均不予停藥；所有患者術前3 h均給予75 mg雙氯芬酸鈉緩釋片，術后連續(xù)給予1周，每日75 mg。

1.3 療效評價指標及數(shù)據(jù)重建

術前規(guī)劃：術前規(guī)劃重建使用Mimics 21.0軟件，術前將體表網(wǎng)格定位器固定于患者病椎的相應皮膚上，完善CT三維重建后(圖1)，將三維重建數(shù)據(jù)導入Mimics，New mark標記相應椎體及網(wǎng)格定位器，進行椎體與網(wǎng)格定位器的重建。重建完成后插入圓柱體，以圓柱體代替通道，將圓柱體的一端固定于C點(對側椎弓根內(nèi)緣與椎體前緣的交點)，擺動圓柱體的另一端，將另一端固定于B點，并將此端延長至體表定位器處，此時圓柱體與體表定位器的交點即為術前規(guī)劃的A點(圖2)。

a：骨折皮膚表面安置網(wǎng)格定位器；b：采集骨折椎體三維CT數(shù)據(jù)并重建椎體模型

a：水平面關鍵穿刺點及穿刺路徑數(shù)據(jù)重建；b：矢狀面關鍵穿刺點及穿刺路徑數(shù)據(jù)重建 A點為皮膚進針點；B點為椎體骨性進針點；C點為椎體內(nèi)穿刺靶點

1.4 手術方法

對照組：首先采用2根克氏針橫豎交叉，正位透視下初步選取骨折椎體椎弓根體表投影的“9點”(左側)位置或“3點”(右側)位置為皮膚進針點，局部麻醉藥物配比為0.1%利多卡因20 mL+羅哌卡因注射液10 mL+生理鹽水10 mL，使用1 mL注射器針頭沿確定的皮膚進針點逐層麻醉皮膚、皮下、筋膜層，再使用7號長針頭逐層麻醉至關節(jié)突表面，當長針頭觸及關節(jié)突表面時再次正位透視確定穿刺針位置是否準確，如果正位透視提示長針頭位置不佳，則根據(jù)透視結果調(diào)整皮膚穿刺點和穿刺針內(nèi)傾角度，直至穿刺針尖端位于椎弓根體表投影的“9點”(左側)位置或“3點”(右側)位置。使用尖刀切開皮膚、皮下及筋膜層，置入穿刺針，當正位透視提示穿刺針尖端位于椎弓根內(nèi)緣同時側位透視提示穿刺針尖端位于椎體后緣或剛剛超過椎體后緣時，提示穿刺針未侵及椎管，繼續(xù)進入穿刺針0.5 cm，拔出針芯，安置導絲，沿導絲的軌跡再次安裝工作套管，注入調(diào)制好的牙膏狀骨水泥至傷椎，骨水泥凝固后，旋轉取出套管，仔細止血后縫合穿刺口，無菌敷料包扎穿刺部位，術畢。

規(guī)劃組：按圖2設計，進行術前規(guī)劃、數(shù)據(jù)錄入，對A點進行定位?；颊呷「┡P位，消毒鋪單后，按照術前規(guī)劃的皮膚進針點(A點)進行局部麻醉，首先采用1 mL注射器針頭進行皮膚、皮下、深筋膜麻醉，然后換用7號長針頭逐層浸潤至關節(jié)突表面的骨膜，透視下尋找椎體骨性進針點，即在原椎弓根投影基礎上向外水平移動一個椎弓根投影距離的“椎弓根外緣”，穿刺針到達椎弓根內(nèi)緣時，進行側位透視，側位透視提示穿刺針尖端到達或剛剛超過椎體后緣時，提示穿刺路徑安全，繼續(xù)置入導絲、工作通道，推入骨水泥。

1.5 觀察指標

比較2組患者的手術時間、術中X射線透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況，記錄患者麻醉過程、穿刺過程、置管過程、骨水泥推入過程、術后3 d、術后3個月、末次隨訪時的視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分以及術后3 d、術后3個月、末次隨訪時的傷椎前緣高度、傷椎中緣高度，以評價麻醉效果、手術效果、近遠期填充骨水泥椎體的剛度和強度。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用Microsoft Excel 進行資料數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術時間、術中X射線透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況比較

規(guī)劃組患者手術時間、術中X射線透視次數(shù)、骨水泥滲漏率均明顯短/少/低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中規(guī)劃組有1例發(fā)生骨水泥滲漏，為通過上終板骨折裂隙漏出，對照組有3例發(fā)生骨水泥滲漏，均為通過椎基底靜脈系統(tǒng)滲漏至椎體后方的后縱韌帶腹側，但均未造成神經(jīng)癥狀。規(guī)劃組骨水泥注入量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術時間、術中X射線透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況比較

2.2 2組患者術中及術后VAS評分比較

規(guī)劃組患者4個手術時相的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨著手術過程的深入，對照組患者VAS評分持續(xù)增加，見表2。規(guī)劃組術后3 d、3個月及末次隨訪時的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者不同手術時相VAS評分比較分)

表3 2組患者術后VAS評分比較分)

2.3 2組患者術后椎體高度比較

規(guī)劃組患者術后3 d、術后3個月及末次隨訪時的傷椎前緣高度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。規(guī)劃組患者術后3 d的傷椎中緣高度與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；規(guī)劃組患者術后3個月及末次隨訪時的傷椎中緣高度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術后3 d、3個月及末次隨訪的傷椎前緣高度、傷椎中緣高度

3 討論

骨質疏松癥是一種以骨組織顯微結構受損、骨礦成分和骨基質等比例不斷減少、骨質變薄、骨小梁數(shù)量減少、骨脆性增加和骨折危險度升高為特點的全身骨代謝障礙疾病，居世界常見病的第7位[16]。在由骨質疏松引起的骨折中，脊柱壓縮性骨折的發(fā)病率最高[17]，且好發(fā)于脊柱的胸腰段。胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動受限、后凸畸形，甚至會出現(xiàn)沿骨折部位相應神經(jīng)分布走形區(qū)域的放射性疼痛。目前的主要治療方式包括保守治療和手術治療，保守治療主要為臥床制動，但是骨折后的臥床制動會加速骨吸收，加重骨質疏松的程度，從而導致患者再次骨折的概率增加[18-22]。椎體成形術是目前治療胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折的主要手術方式，具有微創(chuàng)、快速康復的特點，并且隨著日間手術模式在國內(nèi)的逐步推廣，在日間手術室開展椎體成形術已經(jīng)成為國內(nèi)大型三甲醫(yī)院解決住院床位緊張、實施快速康復理念的最佳方法。

如何在日間手術室實現(xiàn)真正意義的微創(chuàng)手術和快速康復，是目前需要深入研究的問題。本研究認為，一方面，穿刺是椎體成形術最核心的技術步驟，也是影響手術效果、降低風險的關鍵，穿刺技術精準與否是決定手術時間、術中X射線透視次數(shù)、手術效果、骨水泥是否發(fā)生滲漏等的關鍵問題；另一方面，椎體成形術是局部麻醉手術，術中疼痛控制也是術者面臨的最棘手的問題。目前尚無針對精準穿刺和精準麻醉的相關文獻報道，本研究從精準穿刺和精準麻醉兩個角度對日間手術室中椎體成形術的效果及風險進行剖析。

目前椎體成形術穿刺的流程是體表定位，穿刺針穿刺后通過術中透視確認穿刺位置，若正位透視提示穿刺位置不佳則需要反復多次穿刺，且即使正位透視提示位置良好，側位透視也有可能出現(xiàn)位置偏高或偏低，一旦側位透視發(fā)現(xiàn)穿刺位置并不是需要尋找的靶點，則需要再次或反復穿刺，這必然會增加穿刺次數(shù)和X射線透視次數(shù)，延長手術時間[23-25]。因此，本研究將術中穿刺可能遇到的問題根據(jù)術前骨折椎體的CT數(shù)據(jù)進行規(guī)劃，首先通過CT確定好穿刺的目標靶點(C點)，將目標靶點定位在對側椎弓根內(nèi)側緣與側彎方皮質的交點，目的是為了增加骨水泥向對側彌散和具有清晰的術中解剖標志點。傳統(tǒng)的骨性進針點為椎弓根外側緣，本研究將骨性進針點(B點)在原椎弓根投影基礎上向外水平移動一個椎弓根投影距離的“椎弓根外緣”，目的是為了提供更大的內(nèi)傾角度，同時具有和傳統(tǒng)骨性進針點同樣清晰的解剖標志點；此外更重要的是，C點和B點的連線走形在椎弓根骨質內(nèi)，未累及椎管，無損傷脊髓和神經(jīng)的風險。最后，C點與B點的連線與體表網(wǎng)格定位器的交點就是皮膚進針點(A點)。在術前規(guī)劃的基礎上進行局部精準麻醉，理論上可明顯減輕患者術中疼痛程度，本研究結果也證實了這種假說。

選擇合理的麻醉方式對于保證椎體成形術的順利進行和患者生命安全至關重要。椎體成形術常用的麻醉方式為局部麻醉和全身麻醉。全身麻醉鎮(zhèn)痛完善，能抑制應激反應，但對老年患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的損害較大，且不具備經(jīng)濟性[25-26]。因此，椎體成形術中目前多采用局部麻醉。但由于個體痛閾的差異、鎮(zhèn)痛范圍及注射劑量的限制，椎體成形術中的局部麻醉常常導致鎮(zhèn)痛效果不確切，易誘發(fā)患者出現(xiàn)應激反應，進而引發(fā)患者術中出現(xiàn)心動過速、血壓升高，甚至發(fā)生心腦血管意外[26-30]。目前臨床工作中，部分醫(yī)院采用監(jiān)護下靜脈麻醉，但是椎體成形術均為俯臥位，且傳統(tǒng)的阿片類藥物(如芬太尼和舒芬太尼)都有一定程度的呼吸抑制作用，術中出現(xiàn)呼吸抑制和惡心嘔吐的副作用比較明顯。因此，本研究采用長效非甾體類鎮(zhèn)痛藥物雙氯芬酸鈉緩釋片聯(lián)合術中精準局部麻醉，規(guī)劃組患者均在術前3 h口服雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg，術后每日口服75 mg，連續(xù)1周，組內(nèi)患者未出現(xiàn)消化道不良反應。另一方面，筆者認為，術中患者疼痛反應的最主要原因是局部麻醉藥物的浸潤位置和手術操作的位置存在明顯差異，或術者在行局部麻醉前定位時注射器針頭反復刺入患者皮膚引起明顯疼痛。因此，本研究在術前術后口服長效非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的基礎上，在術前精準規(guī)劃皮膚進針點和穿刺路徑，術中可直接通過1 mL注射器針頭進行皮膚和皮下的精準麻醉，然后通過7號注射器針頭進行關節(jié)突表面骨膜的麻醉。本研究結果顯示，規(guī)劃組在麻醉、穿刺、置管、骨水泥推入過程中的VAS評分均明顯低于對照組。提示術前精準規(guī)劃和術中精準局部麻醉可減輕患者術中疼痛程度。

綜上，相對于常規(guī)椎體成形術，術前精準規(guī)劃聯(lián)合精準局部麻醉在日間手術室椎體成形術中可縮短手術時間，減少術中X射線透視次數(shù)，減輕患者術中疼痛程度，提高骨水泥彌散容積，降低骨水泥滲漏率，加快椎體愈合。