王雪金，張宏展，胡曉東，郭珊珊，徐潔敏，游靜，莫美蘭

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖科，深圳 518000)

輔助生殖治療中控制性促排卵是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，卵巢過度刺激綜合征(OHSS)則是該環(huán)節(jié)可能并發(fā)的一種嚴(yán)重的醫(yī)源性疾病。OHSS不但增加患者的痛苦，影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)會產(chǎn)生額外的醫(yī)療費(fèi)用，并且對于危重度OHSS患者，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。因此，OHSS的發(fā)生率及嚴(yán)重程度是控制性促排卵的重要質(zhì)控指標(biāo)，也是輔助生殖技術(shù)臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

近年來，在IVF-ET控制性促排卵中逐漸使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)觸發(fā)卵母細(xì)胞最終成熟，因其比人絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機(jī)具有更高的安全性而受到歡迎，尤其是對卵巢較高反應(yīng)者，采用GnRH-a單扳機(jī)可以大大降低OHSS的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[2-3]。但是，有些患者無法對GnRH-a產(chǎn)生足夠的反應(yīng)是阻礙該治療方案未被廣泛采用的主要因素。有學(xué)者對GnRH-a扳機(jī)失敗的案例進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，盡管取卵時(shí)抽吸了許多大卵泡，但仍未回收到卵母細(xì)胞[4-9]，故對于卵巢高反應(yīng)患者，為預(yù)防OHSS發(fā)生而采用GnRH-a單扳機(jī)時(shí)，如何評估扳機(jī)后反應(yīng)的有效性，對生殖臨床醫(yī)生具有重要的指導(dǎo)意義。大部分生殖中心于GnRH-a單扳機(jī)后8～13 h查血清LH和孕酮濃度，將LH≥15 U/L且孕酮≥9.54 nmol/L作為GnRH-a單扳機(jī)后反應(yīng)性評價(jià)的閾值。一般定義GnRH-a單扳機(jī)后8～13 h查血LH≥15 U/L且孕酮≥9.54 nmol/L為正常反應(yīng)，LH<15 U/L或孕酮<9.54 nmol/L為次優(yōu)反應(yīng)，LH<15 U/L且孕酮<9.54 nmol/L為低反應(yīng)。由于血LH和孕酮值的變化受抽血時(shí)間間隔長短、卵泡個(gè)數(shù)的影響，對于次優(yōu)反應(yīng)者，臨床醫(yī)生將根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定是否重新HCG扳機(jī)[10]，但對于次優(yōu)反應(yīng)者如果未進(jìn)行HCG重扳機(jī)，是否會影響到患者的胚胎結(jié)局尚未見相關(guān)研究報(bào)道。因此，本文回顧性分析2016年12月至2021年10月于本中心行助孕治療、為預(yù)防OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)采用GnRH-a單扳機(jī)患者的臨床資料，分析扳機(jī)后不同反應(yīng)對胚胎結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年12月至2021年10月于本中心首次行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、采用GnRH-a單扳機(jī)患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：卵巢高反應(yīng)；采用拮抗劑方案促排卵聯(lián)合GnRH-a單扳機(jī)；首次行控制性卵巢刺激(COS)IVF-ET助孕治療；扳機(jī)日E2>14 680 pmol/L或≥14 mm卵泡數(shù)多于14個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并下丘腦、垂體疾病等。

研究共納入1 460例患者。根據(jù)GnRH-a單扳機(jī)后8～13 h血LH和孕酮水平分為4組：LH≥15 U/L且孕酮≥9.54 nmol/L為正常反應(yīng)組(n=1 402)，LH<15 U/L、孕酮≥9.54 nmol/L為次優(yōu)反應(yīng)1組(n=21)，LH≥15 U/L、孕酮<9.54 nmol/L為次優(yōu)反應(yīng)2組(n=34)，LH<15 U/L且孕酮<9.54 nmol/L為低反應(yīng)組(n=3)。

本研究為回顧性研究，未對治療過程進(jìn)行干預(yù)，符合《赫爾辛基宣言》。

二、研究方法

2.胚胎處理：取卵后根據(jù)患者病史特點(diǎn)選擇IVF或者ICSI，18～20 h后觀察卵母細(xì)胞的受精情況，取卵第3天的胚胎根據(jù)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級[11]。GnRH-a單扳機(jī)方案所獲胚胎行全胚冷凍。

3.觀察指標(biāo)：觀察各組患者的年齡，不孕年限，BMI，AMH，Gn啟動劑量，基礎(chǔ)LH，扳機(jī)日LH、E2、孕酮、直徑≥14 mm卵泡數(shù)，獲卵數(shù)，受精數(shù)，獲卵率，成熟卵率，優(yōu)胚率等。獲卵率=獲卵數(shù)/扳機(jī)日直徑≥14 mm卵泡數(shù)×100%，成熟卵率=成熟卵母細(xì)胞數(shù)/獲卵數(shù)×100%，優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎數(shù)/卵裂期胚胎總數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R語言進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，進(jìn)行Kruskal Wallis秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Nemenyi檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用多元線性回歸模型分析校正混雜因素后GnRH-a單扳機(jī)后不同反應(yīng)與胚胎結(jié)局的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組間一般情況比較

正常反應(yīng)組的BMI顯著低于次優(yōu)反應(yīng)1組與次優(yōu)反應(yīng)2組(P<0.05)，次優(yōu)反應(yīng)1組的基礎(chǔ)LH顯著低于正常反應(yīng)組與次優(yōu)反應(yīng)2組(P<0.05)，次優(yōu)反應(yīng)2組扳機(jī)日E2、孕酮、≥14 mm卵泡數(shù)均顯著低于正常反應(yīng)組和次優(yōu)反應(yīng)1組(P<0.05)(表1)。

表1 各組間一般情況比較[M(P25，P75)]

續(xù)表

二、各組間促排卵情況比較

次優(yōu)反應(yīng)2組的獲卵數(shù)顯著低于正常反應(yīng)組和次優(yōu)反應(yīng)1組(P<0.05)，正常反應(yīng)組的受精數(shù)顯著高于次優(yōu)反應(yīng)1組和次優(yōu)反應(yīng)2組(P<0.05)；各組間成熟卵率和優(yōu)胚率比較無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 各組間促排卵情況比較[M(P25，P75)]

三、多元線性回歸分析GnRH-a單扳機(jī)后不同反應(yīng)與胚胎結(jié)局的關(guān)系

從上述結(jié)果可知，自變量的方差膨脹因子(VIF)值均<5，因此各自變量之間不存在多重共線性，可建立多元線性回歸模型探究GnRH-a單扳機(jī)后不同反應(yīng)與胚胎結(jié)局可能存在的關(guān)系。將患者年齡、不孕年限、BMI、AMH作為可能影響妊娠結(jié)局的混雜因素，納入線性回歸方程進(jìn)行校正，以正常反應(yīng)組作為參照。

多元線性回歸模型結(jié)果顯示，與正常反應(yīng)組相比較，次優(yōu)反應(yīng)1組、次優(yōu)反應(yīng)2組和低反應(yīng)組的獲卵率均顯著降低(P<0.05)，低反應(yīng)組的優(yōu)胚率顯著降低(P<0.05)(表3)。

表3 GnRH-a單扳機(jī)后不同反應(yīng)與胚胎結(jié)局的多元線性回歸分析

討 論

在自然排卵周期中，由E2引起的LH激增觸發(fā)了排卵前卵泡的一系列反應(yīng)，包括卵母細(xì)胞與卵丘細(xì)胞之間間隙連接的喪失、卵丘擴(kuò)展、卵泡破裂、減數(shù)分裂的恢復(fù)以及顆粒細(xì)胞的黃體化[12]。在COS期間，HCG在生理作用上與LH相似，所以臨床上通常使用HCG誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞的黃體化，最終卵母細(xì)胞成熟和減數(shù)分裂恢復(fù)，并在HCG注射后34～36 h取卵[13]。但是，卵巢刺激后給予大量HCG會增加卵泡過多患者發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)[13]。GnRH-a也可以誘導(dǎo)LH持續(xù)釋放和“flare up效應(yīng)”的出現(xiàn)，從而誘發(fā)卵母細(xì)胞的成熟和排卵。用GnRH-a誘發(fā)卵母細(xì)胞成熟已被證明是降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)的最有效方法之一[3，13-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，用GnRH-a替代HCG來觸發(fā)排卵幾乎可以完全預(yù)防嚴(yán)重OHSS的發(fā)生[15-16]。Thorne等[17]與Makhijani等[18]研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a扳機(jī)與HCG扳機(jī)后持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率比較無顯著差異。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a單扳機(jī)后著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率和持續(xù)妊娠率較HCG扳機(jī)患者顯著降低[19-20]。有研究表明，小部分患者對GnRH-a無反應(yīng)，LH升高(但<15 U/L)患者的卵母細(xì)胞的回收率顯著降低，胚胎質(zhì)量、著床率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率無顯著變化[8，21-22]。另外，Meyer等[21]研究發(fā)現(xiàn)，對GnRH-a的次優(yōu)反應(yīng)不是隨機(jī)事件，在扳機(jī)當(dāng)天具有較低的LH水平是次優(yōu)反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。盡管已經(jīng)有多個(gè)學(xué)者對GnRH-a單扳機(jī)后低反應(yīng)發(fā)生可能關(guān)聯(lián)的高危因素及其對卵母細(xì)胞成熟度的影響進(jìn)行分析研究，但分別將單扳機(jī)后不同次優(yōu)反應(yīng)者(僅LH<15 U/L或僅孕酮<9.54 nmol/L)與正常反應(yīng)者進(jìn)行胚胎結(jié)局比較的研究尚未見報(bào)道，且未見有關(guān)GnRH-a單扳機(jī)后出現(xiàn)次優(yōu)反應(yīng)者是否需要HCG重新扳機(jī)改善胚胎結(jié)局的相關(guān)報(bào)道。

本研究共納入GnRH-a單扳機(jī)患者1 460例，根據(jù)GnRH-a單扳機(jī)后(8～13 h)血LH和孕酮值分為正常反應(yīng)組、次優(yōu)反應(yīng)1組、次優(yōu)反應(yīng)2組和低反應(yīng)組。所有納入患者均未出現(xiàn)空卵泡情況，其中僅0.21%(3/1 460)的患者GnRH-a單扳機(jī)后發(fā)生低反應(yīng)。無空卵泡出現(xiàn)的情況與Chang等[10]報(bào)道的空卵泡發(fā)生率約0.85%(16/1 878)不太一致，低反應(yīng)發(fā)生率也較之前文獻(xiàn)報(bào)道[6，8]的低，分析其原因可能為：(1)既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)扳機(jī)日LH<1 U/L時(shí)采用GnRH-a單扳機(jī)后低反應(yīng)發(fā)生率顯著升高(4.56%)[23]，因此為減少GnRH-a單扳機(jī)后低反應(yīng)發(fā)生率，對于OHSS高風(fēng)險(xiǎn)患者且扳機(jī)日LH<1 U/L患者，本中心給予GnRH-a聯(lián)合HCG雙扳機(jī)以減少GnRH-a單扳機(jī)后低反應(yīng)的發(fā)生；(2)減少HCG的用量降低了OHSS發(fā)生率及嚴(yán)重程度，所以大大降低了采用GnRH-a單扳機(jī)后低反應(yīng)的發(fā)生概率。本研究中的3例低反應(yīng)患者在HCG重扳機(jī)后均可獲卵，雖獲卵率、成熟卵率和優(yōu)胚率較次優(yōu)反應(yīng)組和正常反應(yīng)組降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明低反應(yīng)者重新HCG扳機(jī)后可以避免空卵泡情況發(fā)生。Chang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a單扳機(jī)后低反應(yīng)患者HCG重扳機(jī)后可獲得較好的獲卵率和優(yōu)胚率；本研究結(jié)論與之相符。但本研究中低反應(yīng)組例數(shù)較少(僅3例)可能使統(tǒng)計(jì)結(jié)果有所偏倚。

本研究結(jié)果顯示，GnRH-a單扳機(jī)后發(fā)生次優(yōu)反應(yīng)1(LH<15 U/L、孕酮≥9.54 nmol/L)的發(fā)生率為1.44%(21/1 460)，次優(yōu)反應(yīng)2(LH≥15 U/L、孕酮<9.54 nmol/L)的發(fā)生率為2.33%(34/1 460)，與Lu等[24]報(bào)道相近。正常反應(yīng)組患者的BMI顯著低于次優(yōu)反應(yīng)組(P<0.05)，說明BMI高可能是次優(yōu)反應(yīng)的高危因素，此結(jié)論與Lu等[24]及Chang等[10]的研究結(jié)論相似。由于血容量增大，因血液稀釋導(dǎo)致扳機(jī)后LH或孕酮值較低，故對于BMI較大者，可以考慮選擇GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG雙扳機(jī)，既可以減少OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)又可以減少單扳機(jī)后次優(yōu)反應(yīng)的發(fā)生[25-26]。次優(yōu)反應(yīng)1組基礎(chǔ)LH顯著低于正常反應(yīng)組和次優(yōu)反應(yīng)2組(P<0.05)，說明基礎(chǔ)LH低可能是發(fā)生次優(yōu)反應(yīng)1(LH<15 U/L、孕酮≥9.54 nmol/L)的高危因素，這與Chang等[10]研究結(jié)論一致。因此，對于基礎(chǔ)LH低下者，可以考慮選擇GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG雙扳機(jī)，以減少OHSS和次優(yōu)反應(yīng)的發(fā)生[25-26]。次優(yōu)反應(yīng)2組的扳機(jī)日E2、孕酮、≥14 mm卵泡數(shù)均顯著低于正常反應(yīng)組和次優(yōu)反應(yīng)1組(P<0.05)，提示當(dāng)患者卵泡數(shù)多、扳機(jī)日E2及孕酮值較高時(shí)出現(xiàn)次優(yōu)反應(yīng)2的概率較低。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正常反應(yīng)組患者的受精數(shù)顯著高于次優(yōu)反應(yīng)組(P<0.05)，這與正常反應(yīng)組的平均獲卵數(shù)高有關(guān)；此外，正常反應(yīng)組的獲卵率顯著高于次優(yōu)反應(yīng)2組(P<0.05)。本研究經(jīng)過多元線性回歸分析進(jìn)行校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)，次優(yōu)反應(yīng)組的成熟卵率和優(yōu)胚率與正常反應(yīng)組比較均無顯著差異(P>0.05)；低反應(yīng)組和次優(yōu)反應(yīng)組的平均獲卵率均顯著低于正常反應(yīng)組(P<0.05)，低反應(yīng)組的優(yōu)胚率顯著低于正常反應(yīng)組(P<0.05)，提示GnRH-a單扳機(jī)后出現(xiàn)次優(yōu)反應(yīng)者會顯著降低獲卵率，這與Lu等[24]的研究結(jié)果一致；GnRH-a單扳機(jī)后出現(xiàn)低反應(yīng)者，即使采用HCG重扳機(jī)后獲卵率和優(yōu)胚率仍顯著降低，這與一些學(xué)者[8，21-22]的結(jié)論不太相符，考慮可能與本研究中低反應(yīng)組例數(shù)太少使統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)偏倚有關(guān)。

此外，本文尚存在一定局限性：(1)因本研究病例數(shù)有限，特別是低反應(yīng)組例數(shù)僅3例，導(dǎo)致各組間病例數(shù)相差較大，可能使統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定的偏倚。(2)由于GnRH-a扳機(jī)觸發(fā)的LH峰時(shí)間較短(24～36 h)，低于生理性LH峰的持續(xù)時(shí)間(48～50 h)，同時(shí)半衰期短(1 h)，可導(dǎo)致黃體功能不足；黃體中期的LH水平低于自然周期約75%，進(jìn)而降低胚胎種植率[27]。本中心所有GnRH-a單扳機(jī)的患者均采用全胚冷凍，故本研究僅比較GnRH-a單扳機(jī)后不同反應(yīng)對胚胎結(jié)局的影響，后續(xù)將進(jìn)一步收集更多的樣本并追蹤各組患者進(jìn)行凍融胚胎移植后妊娠結(jié)局的情況。

綜上所述，GnRH-a單扳機(jī)后出現(xiàn)低反應(yīng)或次優(yōu)反應(yīng)者將影響IVF-ET患者的胚胎結(jié)局；對于次優(yōu)反應(yīng)患者，給予HCG重扳機(jī)后是否可以改善患者的獲卵率等胚胎結(jié)局，本研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。